Klíčová slova
herpes zoster • postherpetická neuralgie • léčba • prevence
Definice, důležité pojmy
Herpes zoster je akutní virové onemocnění, vyvolané neurodermotropním virem totožného složení DNK jako má virus planých neštovic. Varicela je většinou primoinfekce a herpes zoster reinfekcí nebo aktivací viru, který od doby primoinfekce zůstal latentně fixován na nervové buňky spinálních ganglií, obvykle v jednom segmentu a na jedné straně.
Bolestivé syndromy provázející akutní herpes zoster (HZ, pásový opar) nebo následnou postherpetickou neuralgii (PHN) jsou si podobné ve všech oblastech. Jedná se o jednostranné kožní onemocnění v inervační oblasti spinálních nervů.
K reaktivaci viru dochází především u pacientů se sníženou buněčnou imunitou (vyšší věkové skupiny, pacienti s onkologickým onemocněním, pacienti léčení chemoterapií, radioterapií a HIV pozitivní).
Reaktivovaný virus poškozuje ganglia zadních kořenů míšních. Bolest spojená s akutní herpetickou lézí v distribuci trojklaného nervu, především 1. větve, patří mezi nejzávažnější formy tohoto onemocnění.
Epidemiologická charakteristika (incidence, prevalence)
Původce nákazy patří mezi herpetické viry. Vyskytuje se v období epidemií varicely, kdy jde především o vzájemný přenos mezi dospělými a dětmi. Incidence onemocnění je v korelaci s poklesem titru protilátek, čímž je vysvětlena vysoká incidence u maligních onemocnění a iatrogenních imunosupresí.
Postihuje 20 % populace. Více než u 20 % osob může dojít k reaktivaci onemocnění v kterémkoliv věku. Pohlaví nerozhoduje, není zřejmý ani sezónní výskyt. Další studie potvrzují především vliv věku jako rizikového faktoru pro vznik PHN.
V r. 2002 bylo na našem oddělení FN Brno léčeno 62 pacientů (37 žen a 25 mužů) s postherpetickou neuralgií s průměrným věkem 60 let, z toho 3 pacienti měli v anamnéze onkologické onemocnění.
Snížení imunity v důsledku onemocnění, např. u HIV infekce, revmatoidní artritidy nebo onkologického onemocnění, chemoterapie či radioterapie, zvyšuje riziko reaktivace viru. Prevalence postherpetické neuralgie se pohybuje v rozmezí 9-34 %. 15 % pacientů má po zhojení kožních projevů bolesti.
Čtvrtina má bolesti trvající rok (4 % celkového počtu). Riziko vzniku postherpetické neuralgie se zvyšuje s přibývajícím věkem. 15-20 % všech případů HZ má oftalmickou formu, která je důsledkem postižení první větve n. trigeminus.
Tato lokalizace postihuje častěji závažně nemocné osoby, 5070 % těchto nemocných má oční komplikace, někdy s trvalými následky.
Přibližně 70-80 % pacientů má několik dnů před vypuknutím onemocnění prodromální příznaky projevující se malátností, pocitem choroby, nechutenstvím, zvýšenou teplotou. V postiženém dermatomu, bezprostředně před kožním výsevem, se objevuje raš.
U malého procenta nemocných se mohou objevit píchavé, ostré neuralgické bolesti v jednom i více dermatomech, a to již před výsevem eflorescencí. Jsou popsány bolesti trvající více než 100 dnů před onemocněním.
Patofyziologický obraz
Herpes zoster vzniká reaktivací viru varicela-herpes, který je v latentní fázi v senzorických gangliích, odkud se za jistých okolností aktivuje. První styk s virem varicela-zoster probíhá jako celkové onemocnění s erytematózním virovým exantémem, známým jako plané neštovice nebo varicela.
Postihuje většinou děti a má benigní průběh. Nebezpečným se stává u imunitně oslabených dětí nebo dospělých. K infekci dochází kontaktem s nakaženou osobou, kapénkovou nebo vzdušnou nákazou dýchacími cestami. Inkubační doba je 10-21 dnů.
Během této doby dochází k virémii a systémové diseminaci viru. Raš je přítomný hlavně na hrudníku a tváři, později na končetinách. Celkový obraz je charakteristický horečkou, zimnicí, bolestmi kloubů a svalů. Trvá většinou 7 dnů. Komplikace mohou nastat při sekundární bakteriální infekci.
U nemocných se sníženou imunitou a u dospělých může být onemocnění komplikované encefalitidou, meningitidou, fokálním neurologickým deficitem nebo pneumonií. Rizikové jedince může postihnout i syndrom Guilliane-Barré.
Zánět periferních nervů může trvat týdny až měsíce a obvykle vede k demyelinizaci a Wallerově degeneraci. Jizva se může vytvořit nejen na kůži, ale i v periferním nervu nebo gangliu zadních kořenů.
Centrální změny vznikající v důsledku herpes zoster zahrnují akutní degenerativní změny v zadních kořenech míšních, unilaterální segmentální myelitidu, degenerativní změny v zadních kořenech míšních a leptomeningitidu.
Je postižena i mícha na segmentální úrovni odpovídající postiženému dermatomu. V pitevním obraze je možné nalézt až atrofii zadních rohů míšních.
Bolest
Přes veškeré úsilí a využití komplexního přístupu k léčbě akutní infekce dochází u 6-10 % postižených ke vzniku PHN, a to již za měsíc po onemocnění herpes zoster. Bolest PHN má většinou jinou kvalitu než při HZ. Reaguje více či méně na analgetickou terapii. Bolest při HZ ustupuje někdy i po antivirové terapii.
Pacienti své bolesti popisují ve 3 komponentách jako stálou - kontinuální hlubokou bolest, pálivého nebo tupého charakteru, jako neuralgickou bolest - spontánní, vracející se, vystřelující až šokující, provázenou senzorickým deficitem. Alodynie a dysestézie je přítomna u více než 50 % pacientů s HZ. Až 90 % pacientů s PHN trpí alodynií.
Časté jsou dystrofické změny a přítomnost abnormálních senzorických vjemů. Mechanismus perzistující bolesti je neznámý, je zařazována mezi bolesti vázané na sympatikus. Vegetativní instabilita se projevuje lokálními vegetativními projevy, změnami prokrvení a pocením.
Léčba herpes zoster a postherpetické neuralgie
1. Antivirová terapie acyklovirem v denní dávce 10-20 mg/kg, rozdělené do 3 dávek podaných každých 8 hodin per os, při hospitalizaci i. v.
Podání antivirotik tlumí replikaci viru, zkracuje dobu výsevu vyrážky a brání její diseminaci, snižuje intenzitu bolestí. Nezabraňuje však vzniku chronické bolesti, která se vyskytuje u 10 % postižených s šestiměsíčním odstupem, pokud byli léčeni pouze acyklovirem.
2. Analgetika - vhodná jsou periferně účinná analgetika (zejména paracetamol), deriváty karbonových kyselin. V praxi se osvědčuje i využití nesteroidních analgetik. Neuropatická bolest je obecně málo citlivá na léčbu opioidy, i když v některých případech mohou bolest tlumit účinně.
3. Látky ovlivňující nervovou soustavu - do této skupiny patří v první řadě tricyklická antidepresiva, která tvoří nepostradatelnou komponentu léčby postherpetické neuralgie. Blokují zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu, a tak zvyšují inhibici přenosu bolesti spinálními neurony.
Začínáme amitriptylinem 25 mg/den a postupně zvyšujeme (pochopitelně pokud pacient nemá v anamnéze poruchy srdečního rytmu). Podle individuální reakce zvyšujeme na 100-150 mg denně. Pokud nemocný tento lék nesnáší, nasazujeme fluoxetin v denní dávce 20 mg. Délka podávání je 2-3 měsíce i déle podle stavu pacienta.
Antikonvulzíva mohou snižovat záchvatovité bolesti, které jsou projevem neuropatické bolesti. Karbamazepin snižuje lancinující bolest, neovlivňuje kontinuální bolest. Kombinace obou, antidepresiv a antikonvulzív, je vhodná. Terapie musí být přísně individuální.
Zvláště u starých nemocných může být dlouhodobá terapie obtížná pro množství nežádoucích účinků a vedlejších účinků vyplývajících z interakce s chronicky užívanými léky a sníženými orgánovými funkcemi.
Na základě multicentrických studií byl zaveden do léčby PHN gabapentin. Iniciální dávka je 300 mg denně a je ji nutno individuálně titrovat až do dávky 2400-3600 mg/den.
4. Terapie opioidy - přestože se použití silných opioidů obecně nedoporučuje, lze pro středně silnou až silnou bolest použít slabé opioidy, tramadol, dihydrokodein.
Vhodný je i buprenorfin s dobrým efektem u neuropatické bolesti. Silné opioidy užíváme jen vzácně u krutých bolesti nereagujících na předešlou terapii. Přednost mají perorální retardované formy.
5. Blokády nervů a nervových pletení - běžně jsou užívány nervové blokády, epidurální, intratékální, paravertebrální, interkostální nebo periferní blokády brachiálního či femorálního plexu. Specifické místo mají blokády sympatických ganglií - ganglion stellatum, bederní sympatikus.
Užití kortikoidů s lokálními anestetiky je vhodné. Regionální blokády jsou většinou účinné v akutní fázi, kdy mají i preventivní efekt. Léčba PHN má být zahájena včas, ihned po jejím vzniku, protože pacienti s PHN trvající několik let mají malou naději na úspěch léčby.
6. Neurochirurgické zákroky jsou většinou málo efektivní a vedlejší účinky mohou mít trvalé následky, které limitují jejich užití.
7. Transkutánní elektrická neurostimulace (TENS) může ovlivnit bolest u poškozených či destruovaných silných aferentních nervových vláken. Farmakologické blokády střídáme s TENS, lokalizace elektrod je na zdravé kůži v průběhu nervu nebo v okolí postiženého místa.
Používáme vysokofrekvenční TENS (80-130 Hz) s amplitudou výstupního proudu 15-20 mA s délkou stimulace 30-45 min. Po zvládnutí intenzívních bolestí lze přejít na nízkofrekvenční TENS.
Prevence
Důsledná a úspěšná léčba bolesti v akutním stadiu se považuje za jednu ze součásti prevence vzniku postherpetické neuralgie. Antivirotika (acyklovir, valacyklovir a famciklovir), samotná nebo v kombinaci s kortikosteroidy, redukují zánětlivé změny v akutním stadiu a urychlují hojení.
Na vznik postherpetické neuralgie v dlouhodobém sledování nemají však statisticky významný vliv. Nejlepší prevencí je předcházet vzniku herpes zoster. Imunizace slibuje zvýšení buněčné imunity, a tím snížení vzniku tohoto onemocnění.
Závěr
Úspěšná terapie předpokládá mezioborovou spolupráci, včetně možnosti využití odborně a technicky vybavených center provádějících neuromodulační - stimulační techniky.
Přes veškerou snahu zůstává bolest až u 30 % pacientů špatně ovlivnitelná. Pro přísná výběrová kritéria je i použití neuromodulačních technik omezeno na velmi přísně indikované nemocné.
Přes výrazný benefit, který přineslo zapojení invazívních anesteziologických metod a neuromodulačních technik do léčby nemocných, nezbývá u omezené skupiny nemocných s PHN než s Voltairem doufat, že „příroda léčí“.
Role lékaře je v těchto případech v komplexním individuálním přístupu k nemocnému, akceptování somatických, psychogenních i sociálních komponent, které se mohou podílet na perzistující bolesti.
1 MUDr. Olga Haklová
e-mail: ohaklova@fnbrno.cz
2 doc. MUDr. Lubomír Hakl, CSc.
1 FN Brno, Oddělení léčby bolesti a paliativní medicíny
2 Brno, Centrální operační sály
*
Literatura
COLIN, J., PRISANT, O., et al. Comparison of the efficacy and safety of valacyclovir and acyclovir for the treatment of herpes zoster ophtalmicus. Ophtalmology, 2000, 107, p. 1507-1511.
CREWS, JC. Acute pain syndromes. In RAJ, PP. Practical Management of Pain. Mosby, 2000, p. 187-189.
DWORKIN, RH., PORTENOY, RK. Pain and its resistence in herpes zoster, review article. Pain, 1996, 67, p. 241-251.
GERSHON, A ., STEINBERG, S. Antibody response to varicellazoster virus and antibody in host defense. Am J Med Sci, 1981, 282, p. 12-17.
GLYNN, C., CROCKFORD, G., GAVAGHAN, D., et al. Epidemiology of shingles. Jr Soc Med, 1990, 83, p. 617-619.
HAKL, L., HAKLOVÁ, O., HAKL, M., POHANKA, M. Transkutání neurostimulace v léčbě herpes zoster a postherpetické neuralgie. Scripta Medica Suppl,1998, 71, s. 129135.
HAKL, M., HŘIB, R., ŠEVČÍK, P., HRAZDIROVÁ, O. Sympatické blokády v léčbě chronické bolesti. Bolest, Suppl. 1, 2001, s. 24-28.
HAKL, M., ŠEVČÍK., PAVLÍKOVÁ, J. Diagnostické blokády bederního sympatiku. KORAN, 1998.
HAVLÍK, J., et al. Infekční nemoci. Příručka pro praktické lékaře. Praha : Galén, 1998, s. 158-159.
HEAD, H., CAMPELL, AW. The patology of herpes zoster and its bearing on sensory localisation. Brain, 1990, 23, p. 353-523.
LANCASTER, T., SILAGY, C., GRAY, S. Primary care management of acute herpes zoster: systematic review of evidence from randomised controlled trials. Br Gen Pract, 1995, 45, p. 39-45.
LOESER, JD. Surgery for postherpetic neuralgia in Herpes zoster and postherpetic neuralgia. 2nd revised and enlarged edition Pain research and clinical management (WATSON, CPN., GERSON, AA. Eds.) Elsevier Science B. V., 2001, p. 255-263.
POHANKA, M., HAKL, M. Léčba dyspareunie a algopareunie pomocí TENS. Scripta Medica, 2000, 5, Suppl., s. 19-23.
PORTENOY, RK., DUMA, C., FOLEY, KM. Acute herpetic and postherpetic neuralgia: clinical review and current management. Ann Neurol, 1986, 20, p. 651-664.
REGGOZZINO, M., MELTON, L., KURLAND, L., et al. Populationbased study of herpes zoster and its sequeale. Medicine, 1982, 61, p. 310-316.
WATSON, CPN., EVANS, RJ. A comparative trial of amitriptyline and zimelidine in postherpetic neuralgia. Pain, 1985, 23, p. 387-394.
WATSON, CPN.,WATT, VR., CHIPMANN M., et al. The prognosis with postherpetic neuralgia. Pain, 1991, 46. p. 195-199.
**