Zásadním problémem pro provádění náročnějších břišních operací byla anestezie a bolest pacienta. V řeckých zápiscích lze nalézt informace o tlumení bolesti a provádění analgezie při chirurgických zákrocích pomocí rostlinného léku Nepenthe („léku zapomnění“), který používal bůh lékařství Asklepios (Aeskulap). Ve starověké Číně byl k tlumení bolesti s oblibou používán přípravek, jehož součástí bylo indické konopí. V Hippokratově době se rostliny s narkotickými účinky (např. mák, konopí, mandragora) používaly již k výrobě opia. Jednou z metod tlumení bolesti a uspávání pacientů v průběhu chirurgické operace bylo používání houby namočené právě v opiu. Kolem roku 450 př. Kr. se pacienti uspávali také vdechováním kouře z různých bylin. Vědomosti o anestezii byly nedostatečné a abdominální operace byly velice riskantním zákrokem (1). První zmínka o stomii sahá do období 350 př. n. l., kdy Praxagoras z Kósu úspěšně upravil střevní vývod při poranění břicha. Stejně tak Paracelsus (1493–1541) údajně několikrát úspěšně ošetřil poranění břicha tak, že výsledkem byl střevní vývod. Palfyn (1726) poukázal na spontánní hojení takto zhotovených vývodů. Až Littré v roce 1710 jako první navrhl zhotovení cékostomie u anální atrezie, ale jeho návrh prakticky realizoval až Pillore v roce 1776 u pacienta se stenózujícím karcinomem sigmoidea, ale pacient po operaci přežil pouze 28 dní. Jako první provedl levostrannou inguinální kolostomii Duret v roce 1793 u atrezie anu. Fine (1797) zhotovil u inkarcerované pupeční kýly omylem místo ileostomie
transverzostomii. (2) Zásadním mezníkem v historii medicíny byl rok 1794, kdy byl zrušen zákon, který po staletí odděloval chirurgii od medicíny, a tento obor byl začleněn do standardního vzdělávání pro lékařské povolání. V období před zavedením zásad antisepse byla nejrozšířenější kolostomie, kterou navrhl anatom Callisen (1817) – levostranná retroperitoneální lumbální kolostomie, kterou úspěšně realizoval Amussat (1839). Také J. F. Dieffenbach provedl v roce 1834 uměle vytvořený vývod střeva navenek, preternaturální anus (kolostomii) (3). V roce 1850 provedl Luke v Anglii jako vůbec první fixaci abdominální kolostomie a vyvedl kličku sigmoidea skrze břišní stěnu vlevo. V roce 1855 Thiersch v Německu byl první, kdo vytvořil bypass transverzální kolostomie po úspěšně provedené sigmoideostomii a primární anastomóze, pacient však zemřel na peritonitidu. V roce 1879 byl první Schede v Německu, kdo provedl resekci tumoru kolonu extraabdominálně, kdy ponechal oba konce střeva otevřené, čímž vytvořil kolostomii se dvěma trubicemi. Schitzinger v roce 1841 popsal postup, který v roce 1884 zdokonalil Madelung, kdy vytvořil terminální sigmoidální vývod a zaslepil aborální konec kličky. Tento postup bývá považován za předchůdce resekce, jak ji prováděl Hartmann, jehož metoda se stala klinickým modelem na dalších několik desetiletí (4).
Z období napoleonských válek se již dochovaly záznamy o úspěšném ošetření střelných poranění břicha s výhřezem vnitřností.
„I u nás se zachoval z této doby pozoruhodný záznam o záchraně vojína s poraněním břicha. V lidové kronice králové-městeckého tkalce Ferdinanda Janáka z prvé poloviny 19. století jsou zaznamenány životní osudy kantora Vincence Svobody, který byl odveden k rakouským švališérům a v bitvě byl tak těžce zraněn, že mu kulka prolétla bokem a druhým ven a ,přerazila mu tlusté střevo‘. Zraněného vojína se ujali Francouzi, kteří ho našli na bojišti. ,Dali si s ním práci, vytáhli mu přeražené střevo dírou v boku a upevnili je ke stěně břišní, na bok mu dali pikslu, a když cítil, že by byla plná, odepjal ji, vyčistil a připjal opět.‘ Tak žil kantor Svoboda s touto kolostomií a učil v Dymokurech, kde až po mnoha letech zemřel.“ (5)
My se můžeme pyšnit tím, že se do historie stomických technik zapsal známý český chirurg Karel Maydl, který v roce 1888 poprvé provedl dvouhlavňovou sigmoideostomii, která se prakticky stejným způsobem zhotovuje dodnes (2).
Lauenstein (1894) zdůrazňoval důležitost mírného prolapsu, zejména u ileostomií, z důvodu mnohem lepšího ošetřování střevních vývodů. O realizaci jeho návrhů se postarali až Partsch a Schmieden (1912), ale tato metoda se všeobecně rozšířila až díky Brookovi.
Stále častěji se objevovala snaha o zhotovení tzv. kontinentní stomie, to znamená ovlivnění umělého vývodu tak, aby jím stolice samovolně neodcházela. Stejně jako mnoho dalších se o zhotovení kontinentní stomie pokusili Feustel a Hennig v roce 1974, kdy implantovali do podkoží v okolí stomie kovový prstenec, na který pak nasedal magnetický uzávěr, podobně jako Schmidt (1979), jenž se pokoušel o kontinenci stomie obtáčením hladké svaloviny z části střeva kolem jejího aborálního konce.
Kromě technik konstrukce stomií na trávicím traktu se rozvíjela chirurgie i v oboru urologie. Urologii se otevřely nové možnosti díky diagnostice pomocí cystoskopie, ale také díky elektrokogulaci, která umožnila endoskopickou léčbu. Von Dittel byl prvním urologem, jenž pozoroval nádor močového měchýře pomocí Nitzeho cystoskopu. Nitze publikoval cystoskopickou diagnostiku již v roce 1889. G. N. Papanicolaou diagnostikoval nádory močového měchýře cytologickým vyšetřením, ale jeho objev byl uznán až v roce 1941. Radikální operace močového měchýře provázela vysoká mortalita (až 60 %), dosud nebyla vyřešena otázka implantace ureterů. V roce 1910 Coffey zveřejnil techniku implantace ureterů do submukózního tunelu u psů, tato metoda byla o dva roky později úspěšně provedena na Mayo Clinic. V roce 1950 předvedl v USA urolog Eugen Bricker metodu, při níž se použije 12–15 cm tenkého střeva k vytvoření prominující stomie. Podle statistických údajů, které Bricker předložil, vykazovala tato metoda (ureteroileostomie) nejméně komplikací a využívá se dodnes. Kromě zvětšení močového měchýře se rozvíjely i techniky jeho náhrady pomocí tenkého nebo tlustého střeva. Metodu rozšířil urolog Camey, který první náhradu konstruoval v roce 1958. Snaha o vytvoření kontinentní derivace moče se objevila již v roce 1908 (Jean Verhoogen). První rezervoár vytvořili později Gilchrist a Mericks pomocí céka. Niels Kock v roce 1975 využil své zkušenosti při vývoji kontinentní ileostomie po proktokolektomii a vytvořil i kontinentní derivaci moči (Kock pouch), kontinentní ileální rezervoár (6).
Historie péče o stomie
Stomie je uměle vytvořené vyústění dutého orgánu na povrch těla (nejčastěji před stěnu břišní). Stomie můžeme rozdělit na derivační (ileostomie, kolostomie, urostomie, tracheostomie,
ezofagostomie) a výživné (gastrostomie, jejunostomie). Podle doby, na kterou je stomie vytvořena, lze stomii rozdělit na dočasnou, kdy je možné obnovit kontinuitu daného orgánu a stomii lze poté zrušit, a stomii trvalou/nevratnou, se kterou pacient žije po celý zbytek života.
Založením stomie nastává pro každého člověka velká změna v jeho dosavadním životě. Je nutné se vyrovnat s diagnózou samotnou, následně s operačním řešením, ale především se změnami, které s sebou stomie přináší. Pro pacienta není vždy jednoduché vyrovnat se s novým obrazem vlastního těla. V tomto, pro pacienta složitém období bývá velice důležitá podpora rodiny, eventuálně blízkých přátel a v neposlední řadě ošetřovatelského personálu. Stomici byli velice často izolováni od společenského života. Nemalou měrou se na tom podílely velmi omezené možnosti, jak stomii ošetřovat, problematika stomií byla i přes neustávající pokrok tabuizována. Ostych a tím i omezená komunikace vedly dlouhodobě k nedostatečné informovanosti veřejnosti o problematice života stomiků. Neznalost se samozřejmě podílela na tvorbě mylných předsudků o tom, že stomik nikdy nemůže vést aktivní a plnohodnotný život. Důvodem k izolování od společnosti byl také často zápach, kterého se stomici vzhledem k omezenému sortimentu stomických pomůcek nemohli zcela zbavit. Péče o stomie, zejména však o ileostomie, znamenala obrovský problém jak z pohledu medicínského, tak i společenského. Mnohé z nás ještě pamatují doby, kdy byly možnosti ošetřování stomií velmi omezené. První ošetřování střeva vyvedeného na povrch těla spočívalo pouze v překrytí vrstvou buničité vaty, mulovým materiálem, eventuálně plátěnou rouškou. Uvedený způsob byl samozřejmě málo přijatelný pro pacienty, ale i pro ošetřující personál. Až v 60. letech 20. století se začaly objevovat předměty, které již připomínaly opravdovou stomickou pomůcku, kde základem těchto pomůcek byly různé sáčky, jež bylo nutné upevnit kolem stomie pomocí pásku. Později se používal tzv. Jánošíkův pás, který se podkládal mulovým čtvercem, vystřiženým podle velikosti stomie. Tyto pomůcky nepřiléhaly ke kůži kolem stomie, byly značně nespolehlivé, obtékaly a často docházelo k úniku střevního obsahu a propouštění zápachu. Pomocí dostupných pomůcek nebylo možné ochránit kůži kolem stomie před agresivními výměšky. Okolí stomie se ošetřovalo mastmi a pastami (např. Schmiedenova) a obkládalo se mulovými čtverci. Nevyhovující byl i Jánošíkův pás, který pacienty značně omezoval v běžných denních aktivitách. Krátce po operaci se na stomii přikládal pouze mulový čtverec s vazelínou, sterilní krytí a vrstva buničité vaty. Malý pokrok v možnosti ošetřování stomií znamenal kolostomický pás se sponou, kroužkem a polyetylenovým sáčkem. Spona však byla tuhá, nedržela na vyústění střeva a pacientům překážela. Z vlastní zkušenosti víme, že výměna takového kolostomického systému byla velice zdlouhavá a problematická, často docházelo ke znečistění oděvu, ale mnohdy i celého lůžka. O několik let později začala francouzská firma Porges dodávat kolostomický pás Saniliac, kde spona byla vyrobena z flexibilnějšího materiálu a měla přidržovat gumový kroužek, na který se navlékal sáček. Pacientům však na sponě překážely kovové háčky pro upevnění elastického pásu. Používané spony po opakovaném použití zapáchaly a ani tento systém nejímal bezpečně střevní obsah. Tyto kolostomické pásy byly masivní, velice nápadné pod oděvem, navíc sáčky při pohybu šustily a pacientovi způsobovaly značný diskomfort. Určitou kvalitativní změnou v ošetřování stomií byly nalepovací sáčky. Nejčastěji používaný sáček měl čtvercovou lepicí plochu, v níž se vystřihl podle šablony z tvrdého papíru otvor kopírující tvar stomie. Jednorázové lepicí sáčky měly pro pacienta několik výhod, jakými byla např. rychlá a jednoduchá výměna, dobrá přilnavost ke kůži kolem stomie a izolace zápachu. Velkou výhodou pro stomiky byla také skutečnost, že nebylo nutné používat fixační pás, a pomůcka tak byla mnohem diskrétnější. Časté odstraňování lepicího sáčku však rychle devastovalo kůži v okolí stomie. Lepicí sáčky nemohli využívat všichni stomici, protože lepicí vrstva byla pro mnohé silně alergizující. Při ošetřování ileostomie, kde bylo třeba jímat množství tekutého agresivnějšího střevního obsahu, se často využívaly sáčky výpustné, které se uzavíraly svorkou z umělé hmoty, a tím se výrazně omezila potřeba časté výměny lepicího sáčku. Na mokvající kůži bylo vhodné umístit kolem otvoru v sáčku těsnicí kroužek z pryskyřice, který působil absorpčně a bránil zatékání střevního obsahu pod lepicí plochu. K odloučení zbytků lepicí vrstvy z kůže byl používán lihobenzín, který samozřejmě negativně působil na podrážděné okolí stomie. Stomici používali standardně kolostomické pásy a lepicí sáčky využívali hlavně, pokud šli do společnosti, aby si okolí stomie zatěžovali lepidlem co nejméně. Pečujeme i o stomiky, kteří si pomocí kolostomického pásu vlastní stomii udržují několik desítek let, zvykli si na používání kolostomického pásu a nechtěli systém měnit za novější ani komfortnější pomůcku, ale jsou to jen výjimky.
Velký zlom nastal v ošetřování stomií vyvinutím nedráždivých, bezpečných lepidel na kůži. Na trhu se postupně objevovaly sáčky, které měly samostatnou podložku. Při správném nalepení zůstávala na stomii i tři dny a po naplnění střevním obsahem bylo potřeba vyměnit pouze sáček. Vývoj dvoudílných pomůcek byl závislý na zpracování plastů tak, aby systém po spojení zaručoval dokonalou těsnost. Při vývoji pomůcek se uplatňovaly již hydrokoloidní látky, karboxymetylcelulóza a šetrná adheziva. V roce 1960 prezentovaly dánské sestry první adhezivní kolostomický sáček na jedno použití a následně se začalo s jejich výrobou. Byla založena dnes již světově známá firemní společnosti Coloplast. Další z firem, která se začala intenzivně touto problematikou zabývat, byl ConvaTec, jenž v roce 1972 uvedl na trh novou moderní pomůcku Stomahesive. Tento materiál se v různých modifikacích, pod různými názvy používá s velkým úspěchem i v současné době. Přestože byl ve světě již znám moderní sortiment bezpečných a šetrných jednodílných i dvoudílných systémů, Československo zaznamenávalo velký nedostatek při zajišťování stomických pomůcek. Dovoz byl omezený a k pomůckám se častěji dostávali mladší, aktivnější pacienti – častěji ileostomici. Zásadnější změna nastala až po roce 1989, kdy se začalo dařit zajišťovat standardní sortiment stomických pomůcek. V polovině 80. let 20. století začaly vznikat organizace stomiků a bylo zřejmé, že stomici nepotřebují pouze pomůcky, ale že je nutné vypracovat a realizovat komplexní systém péče. Tak vznikl velký prostor pro stomasestry, které pacienta nejen seznamují se sortimentem všech dostupných pomůcek, ale pomáhají mu také přizpůsobit se novému způsobu života se stomií a zvládnout techniku jejího ošetřování. Většina pacientů má ke své stomické sestře velkou důvěru a často s ní řeší situace, které se ostýchá řešit s lékařem.
Již v roce 1954 si byl profesor Arnold Jirásek vědom faktu, že základem správné péče o stomie je včasná a důkladná edukace pacienta, přiměřená jeho zdravotnímu stavu a jeho schopnostem.
„Když se u nemocného rána kolem kolostomie zahojí, naučíme ho zacházet s mimopřirozenou řití. Aby byl možný v občanském životě, dostává na kolostomii jímadlo (recipient) s příslušným upevňovacím pásem. My svým operovaným přikrýváme ránu ruskou houbou, obšitou na všech plochách, až na tu, která přijde na ránu, nepromokavým batistem a připevňujeme ji pásem. Nemocný si musí zvyknout stolici upravovat příslušným jídlem a pitím, aby byla do jisté míry pravidelná. Proti zápachu doporučujeme naprostou čistotu, dobré zavázání a voňavku pro obvaz i šaty.“ (7)
Kvalita života je pro každého člověka velice subjektivní záležitostí. Je samozřejmé, že závažné onemocnění či trvalé postižení změní často pomyslný žebříček životních hodnot každého z nás. Kvalita života stomiků závisí na tom, zda a jakým způsobem se člověk zařadí zpět do společnosti, zda se vrátí do svého původního zaměstnání a jak moc bude stomie limitující pro jejich dosavadní způsob života. Pomáhejme tedy našim pacientům k maximální soběstačnosti a snažme se posilovat jejich sebevědomí, vždyť vytvořením stomie neztratili své schopnosti, vědomosti ani dovednosti. Pro mnoho stomiků jsou velkou pomocí kluby stomiků, které připravují společná setkání, kde mohou stomici bez ostychu a otevřeně hovořit o svých problémech, předávají si zkušenosti a rady, jak používat pomůcky, jaké potraviny jsou či nejsou vhodné ke každodenní konzumaci aj. Tyto kluby připravují i společná setkání nejen pro stomiky, ale i pro jejich rodinné příslušníky, a organizují zajímavé rekondiční pobyty. Na společná setkání zvou lékaře, stomasestry, nutriční terapeuty a další specialisty, kteří poskytují odborné rady a pomáhají stomikům zapojit se do plnohodnotného života.
SOUHRN Následující článek mapuje základní historická data v souvislosti s rozvojem medicíny (chirurgie jako samostatného oboru), vzhledem ke snaze lékařů o založení kontinentní stomie. Současně se založením stomie bylo nutné najít též vhodný způsob, jak o stomii správně pečovat. Autorka mapuje péči o stomie a používání stomických pomůcek od 60. let 20. století do současnosti. Výběr a kvalita stomické pomůcky je jedním z podstatných faktorů, které mohou ovlivnit skutečnost, jak moc bude založení stomie limitující pro pacientův dosavadní způsob života. Klíčová slova: abdominální operace, anestezie, bolest, historie medicíny, chirurgie, stomie, stomasestra, tlusté střevo Literatura k dispozici u autorky
O autorovi| Mgr. Dagmar Škochová, MBA, vrchní sestra, I. chirurgická klinika VFN a 1. LF UK Praha
R