Sestry v paliativní péči se denně setkávají s umíráním. Tato práce je fyzicky i psychicky náročnější než na jiných odděleních. Sestra se musí vyrovnat s tímto typem pacientů. Nejlepší objektivizování problémů pacienta je možné díky používání hodnoticích nástrojů. Dokážou přesně zachytit či změřit konkrétní problém. Také zdokumentují stav, ve kterém se pacient aktuálně nachází, respektive úroveň problému pacienta.
Pacienti na odděleních paliativní péče mají velké množství problémů. Ty, které se nejčastěji vyskytují, lze rozdělit do tří skupin: * fyzické problémy * psychické problémy * sociální problémy
Fyzické problémy
Jeden z fyzických problémů, který se nevyhne všem pacientům na oddělení paliativní péče, je bolest. Stále však zůstává v popředí myšlenka, že pokud je pacient dobře analgeticky léčen, měl by se tento problém odstranit, nebo bolest alespoň zmírnit. K hodnocení bolesti existují vizuální analogové škály. Bolest však můžeme posoudit nejen tímto typem škál, ale například i McGillovým dotazníkem bolesti, případně jeho zkrácenou formou pro lepší použití v praxi. Stejně je možné a vhodné vést si přesný záznam bolesti. Staňková (2001) také uvádí několik posuzovacích nástrojů k hodnocení bolesti. Někdy může být bolest tak urputná, že přejde do nauzey a vomitu.
Nejlepší na posouzení dyspeptických obtíží a problémů se stravováním je hodnoticí nástroj Mini Nutritional Assessment (MNA), který celkově posoudí výživu pacienta. Také nauzeu můžeme posoudit prostřednictvím nástrojů. Melzack (1985) uvádí několik nástrojů, které použil ve svém výzkumu, jako např. modifikovaný McGillův dotazník bolesti, který je upraven, aby hodnotil nauzeu, dále Dotazník nauzey či Index stupně nauzey. Lze také použít
i návrh formuláře na zjišťování údajů o nevolnosti a zvracení podle Wickhama.
Dalším výrazným problémem, se kterým se setkávají pacienti na oddělení paliativní péče, jsou obtíže s vylučováním. Nejčastěji to bývá v podobě inkontinence nebo retence moči, popřípadě úplné neschopnosti se vymočit. S vylučováním stolice to bývá obdobné, buď pacient trpí zácpou, nebo má průjmy či inkontinenci. Na posouzení vylučování také existují nástroje. Hartfordský institut geriatrického ošetřovatelství (2008) například uvádí krátkou formu Inventáře urogenitálního distresu (krátká forma) a Dotazník dopadu inkontinence (krátká forma). Další hodnoticí nástroj je Gaudenzův dotazník, i když ten se váže spíše na zjišťování stresové nebo urgentní inkontinence. Vylučování stolice je možné posoudit podle Bristolské škály forem stolice. Zácpu také můžeme posoudit podle Norginova nástroje na hodnocení rizik pro zácpu.
Zvýšená tělesná teplota je problém, který často souvisí se stavem po chemoterapii, někdy má vztah k oslabené imunitě či celkovému vyčerpání organismu. Je důležité měřit tělesnou teplotu vzhledem k cirkadiánnímu rytmu. To znamená, že nejvhodnější je měřit tělesnou teplotu ráno a večer.
Dalším problémem, se kterými zápasí pacienti, ale i sestry na odděleních paliativní péče, je dyspnoe. Dyspnoi je nejvhodnější posoudit hodnoticím nástrojem NYHA. Tento nástroj je spíše známý jako pomocný nástroj při posuzování selhávání srdce, posuzuje však i výskyt dyspnoe jako takové. Z toho důvodu je vhodný i při ošetřovatelské péči u pacientů v paliativní fázi péče. Můžeme tak orientačně určit, jak progreduje onemocnění.
Problém, který několikrát denně pacienti řeší, je péče o hygienu a celkově sebeobslužné činnosti. Při této příležitosti je nutné znovu vzpomenout Katzův index nezávislosti v denních aktivitách (ADL). Barthelův test základních denních aktivit (ADL) je stejně vhodný, nebo také Test instrumentálních denních činností (IADL). Při posouzení soběstačnosti lze použít i test zátěže podle Svanborga, test vývoje soběstačnosti je zase vhodný k hodnocení v průběhu dní, respektive k určení, jak se pacient zlepšuje či zhoršuje v aktivitách denního života. Pro hodnocení soběstačnosti nebo funkčního stavu pacienta je vytvořeno mnoho hodnoticích nástrojů, některé měří disabilitu, některé se zaměřují na funkční stav jako takový. McDowell (2006) má ve své monografii celou kapitolu o nástrojích, které posuzují soběstačnost či funkční stav. Tyto nástroje jsou vytvořeny i jako sebehodnoticí nástroje i jako nástroje, jež jsou určeny pro zdravotnické pracovníky.
Problém, který nejvíc ovlivňuje kvalitu ošetřovatelské péče a který je jedním z kritérií při hodnocení kvality poskytované ošetřovatelské péče nejen na odděleních paliativní péče, jsou dekubity. Nejfrekventovaněji používané a v průzkumech či výzkumech nejčastěji se vyskytující hodnoticí nástroje rizika vzniku dekubitů jsou: Bradenova stupnice, Knollova stupnice, Tradenova stupnice, Nortonova stupnice, Shannonova stupnice, Waterlowova škála. Bradenova stupnice se zaměřuje na posouzení citlivosti kůže, vlhkosti, v jaké se kůže nachází, na aktivitu pacienta, výživu a nůžkový efekt (namáhání ve smyku). Knollova stupnice posuzuje na základě numerické škály všeobecný stav zdraví, mentální stav, aktivitu a pohyblivost, inkontinenci, příjem stravy a tekutin a jako poslední položku má náchylnost k chorobám, jako jsou neuropatie, DM, anemie a různá cévní onemocnění. Tradenova stupnice hodnotí na základě numerické stupnice schopnost reagovat na stimuly, inkontinenci, aktivitu a mobilitu, výživu a nůžkový efekt. Nortonova stupnice hodnotí schopnost spolupráce, věk, stav pokožky, přítomná onemocnění, fyzický stav, stav vědomí, aktivitu a pohyb a inkontinenci. Tato stupnice je v ošetřovatelství nejpoužívanější. Shannonova stupnice hodnotí duševní stav, kontinenci, mobilitu, aktivitu, výživu, cirkulaci, tělesnou teplotu a medikaci. Waterlowova škála je nejobsáhlejší ve smyslu možností, které si může sestra vybrat, a faktorů, jež se hodnotí při používání této stupnice.
Pacienti, kteří zůstávají až do konce při plném vědomí, si více uvědomují svoji progredující imobilizaci než pacienti sice imobilní, ale dezorientovaní. Nastává u nich pocit bezmocnosti a frustrace. Snížení tolerance aktivity se vyostřuje s postupem onemocnění. To znamená, že čím je onemocnění v pokročilejším stadiu, tím pacient hůře toleruje aktivitu, ať už kvůli stále závažnějším příznakům nemoci, nebo kvůli únavě. K hodnocení mobility je vhodné použít
nástroje na měření soběstačnosti, které jsou uvedené výše při problémech týkajících se sebeobslužných činností. Na doplnění informací nebo na komplexní zhodnocení mobility a intolerance aktivity může posloužit i Model rizika pádu Hendricha II, ten má v sobě zakomponované i to, jak dokáže pacient vstát. Problém mobility a tolerance aktivity je však komplexnější, proto je nutné celkově posoudit pacienta, jako například Fulmer SPICES: celkové posouzení starších lidí.
Základní myšlenkou paliativního ošetřovatelství je dosáhnout co nejvyššího možného stupně kvality života, který ještě pacientovi zůstává. Proto je důležité objektivizovat i tento problém. Nástroj, který má 22 položek, na něž může pacient odpovídat prostřednictvím numerické škály od 1 do 7, se nazývá Index funkčního života – onkologické onemocnění. EORTC dotazník kvality života je známý v zahraničí i ve Slovenské a České republice, stejně jako WHOQOL škála. Problematika kvality života je zpracovaná v mnoha hodnoticích nástrojích. Toto se dá doložit i monografií Gurkové z roku 2011, která rozpracovala problematiku kvality života.
Dalším problémem u pacientů hospitalizovaných na oddělení paliativní péče je únava. Pacienti bývají velmi unavení z důvodu chemoterapie nebo základního onemocnění. Hodnocení stupně únavy je tedy důležité ke zjištění informací o pacientových dalších možnostech spolupráce se sestrou. Únava se dá hodnotit více škálami: Škála velikosti únavy, Škála dopadu únavy, Krátký inventář únavy, Inventář symptomů únavy, Multidimenzionální posouzení únavy, Multidimenzionální inventář symptomů únavy.
Psychické problémy
Psychické problémy jsou často pro pacienty důležitější než problémy fyzického rázu, resp. někdy mohou pacienti hůře prožívat psychické problémy než fyzické. Dezorientace často souvisí se základním onemocněním, např. nádorovým onemocněním mozku nebo s metastázami do mozkových struktur. Někdy se dezorientace připojuje k příznakům zhoršování zdravotního stavu nebo když pacient upadá do agonie. Na dezorientaci existuje také mnoho hodnoticích nástrojů. Všeobecně známý nástroj je Metoda posouzení zmatenosti, dále Mini Cog, MiniMental State Examination, Mini-Mental State Test, Zkouška kognitivní kapacity, Dotazník mentálního statusu a další, které uvádí například McDowell (2006). Zhodnotit narušenou paměť u pacienta lze také pomocí výše uvedených nástrojů, protože narušená paměť a dezorientace jdou často ruku v ruce. Pacienti v tomto případě potřebují od zdravotnického personálu mnoho trpělivosti, empatického přístupu a laskavosti.
Dalším problémem, který zažívají pacienti na paliativních odděleních, je bezmocnost a beznaděj. Bezmocnost si může pacient uvědomovat zejména při nemožnosti vykonat něco, co předtím hravě zvládl, nebo při návštěvě lékaře, kdy přesně dodržoval léčebný režim a stále se zdravotní stav nezlepšuje nebo zhoršuje. Tehdy si pacient může uvědomit, že nemůže ovlivnit svůj zdravotní stav, a dostavuje se pocit bezmocnosti, frustrace, úzkosti a stresu, což zhoršuje jeho fyzický stav. Při problému bezmocnosti je důležité zhodnotit typ osobnosti pacienta (submisivní nebo dominantní typ), stejně je důležité všímat si verbálních a neverbálních příznaků apatie. Dá se říci, že s bezmocností souvisí i další problém pacienta, a to je beznaděj. Zde pacient vidí jen omezené nebo žádné alternativy řešení svého zdravotního stavu. Na hodnocení těchto dvou problémů lze využít škály k hodnocení emocionálního
distresu.
Úzkost, deprese, strach o sebe a své blízké se také podepisují na zdravotním stavu nemocného s onkologickým či jiným letálním onemocněním. K hodnocení deprese a úzkosti existuje více hodnoticích nástrojů, které přicházejí v úvahu. Hamiltonova škála stupně deprese, jež obsahuje 17 položek, se využívá hlavně v klinickém prostředí. Druhá, asi nejznámější, je Zungova sebehodnoticí škála deprese, další je Beckova škála úzkosti nebo inventář stavu a znaků úzkosti, která hodnotí úzkost ze dvou hledisek, jako charakterový rys, anebo jako nynější stav, ve kterém se pacient nachází. Strach, jak je uvedeno výše, může pramenit buď ze strachu o sebe, nebo své blízké, když si pacienti na paliativních odděleních více uvědomují svou smrtelnost. Na hodnocení strachu je vhodný Dotazník strachu, posuzující strach a úzkost. Celkově je možné použít při hodnocení této problematiky v ošetřovatelství i nástroje, které hodnotí úzkost. Je však nutné podotknout, že mnoho nástrojů k hodnocení strachu je většinou zaměřeno na hodnocení příčiny strachu, ne celkově, proto je vhodné vybrat nástroj podle příčiny.
Sociální problémy
Sociální problémy pacienta hospitalizovaného na oddělení paliativní péče vycházejí z jeho izolace od blízkých či jeho přirozeného prostředí. Druhý aspekt, který má vliv na vytvoření sociálních problémů, je komunikace, která je prostředkem dorozumívání se mezi societou. Z uvedeného vyplývá, že asi nejzávažnější ze sociálních problémů vyskytujících se u pacientů na paliativních odděleních je sociální izolace.
Sociální izolace také dokáže ovlivnit zdravotní stav pacienta. Když si pacient uvědomuje, že je izolovaný od svých blízkých, upadá do deprese a zdravotní stav se komplikuje. Na hodnocení sociální izolace je vytvořen nástroj Lubbenova škála sociální sítě. U této škály je možné vybrat si ze dvou možností, 6- nebo 10položkovou. Obě tyto verze mají vysoký stupeň validity a reliability. Další škála, kterou můžeme použít, je škála sociálního přerušení, která měří dva aspekty sociální izolace: sociální přerušení a vnímání izolace. Narušená verbální komunikace (např. kvůli aftám a dalším příznakům onkologického onemocnění) a z toho vyplývající odmítání komunikace je na paliativním oddělení velkým problémem. Sestra potřebuje objektivně zhodnotit pacientův sociální status a rodinné zázemí. Na druhé straně může pacient odmítat komunikaci, aby buď nemusel mluvit o své nemoci, když s ní není vypořádaný, nebo se bojí soucitných reakcí okolí. Proto musí sestra profesionálně zhodnotit důvod pacientova odmítání komunikovat. Na posouzení pacientovy schopnosti slyšet by sestry mohly využít Krátké prověřování ztráty sluchu. Sestry by měly nejen zjistit důvod odmítání komunikace, ale také tento problém řešit. Někdy to bývá naopak, že okolí odmítá komunikovat pro strach z reakce nemocného.
Závěr
Péče o pacienty hospitalizované na odděleních paliativní péče vyžaduje erudovanou sestru se smyslem pro empatii a obdařenou velkou trpělivostí. Pacient vyžaduje nejen řešení fyzických problémů, ale i problémů, které se vynořují na poli psychickém či sociálním. Sestry potřebují objektivně zhodnotit všechny problémy, které se v uvedených oblastech vyskytují. Na toto se nejlépe hodí hodnoticí nástroje a škály.
Literatura
Gurková, E. Hodnocení kvality života. Pro klinickou praxi a ošetřovatelský výzkum. Praha: Grada Publishing, 2011. 224 s. ISBN 978-80-247-3625-9.
Hartford Institute for Geriatric Nursing 2008 Urinary Incontinence Assessment in Older Adults Part II. – Established Urinary Incontinence. [on-line]. 2008 [cit. 2012-06-08]. Dostupné na WWW: http://consultgerirn. org/resources.
MCDO WELL, I. Measuring Health: A Guide to Rating Scales and Questionnaires. 3rd Ed. New York: Oxford University Press, Inc., 2006. 768 p. ISBN 978-0-19-516567-8.
MELZACK, R. et al. New approaches to measuring nausea. CMAJ. 1985, vol. 133, no. 8, p. 755–758, 761.
Staňková, M. České ošetřovatelství 6: Hodnotící a měřící techniky v ošetřovatelské praxi. 1. vyd. Brno: IDV PZ, 2001. 55 s. ISBN 80-7013-323-6.
Souhrn Péče o pacienta na oddělení paliativní péče je velmi specifická a náročná. Úvod příspěvku obsahuje popis požadavků na sestru pracující na oddělení paliativní péče a vysvětlení, proč jsou hodnoticí nástroje důležité při ošetřovatelské péči. V další části jsou popsány fyzické, psychické a sociální problémy pacienta hospitalizovaného na oddělení paliativní péče a hodnoticí nástroje, které objektivizují uvedené problémy. Klíčová slova: paliativní péče, fyzické problémy pacienta, psychické problémy pacienta, sociální problémy pacienta, hodnoticí nástroje
O autorovi| Mgr. Zuzana Šenkárová, Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku (zuzanasenkarova@gmail.com)