SUMMARY Chronic wounds are serious health problem and require long treatment. The main problem is a decreased life quality. One of the signs of a chronic wound is chronic pain and danger of addiction analgesics. The chronic wound treatment has become a highly specialized, multidisciplinary and multiprofessional activity.
Procesy probíhající v ráně při hojení na sebe navzájem navazují, ovlivňují se a podléhají poměrně složitému řízení. Obtížně se hojící a chronické rány, jejichž hojení neprobíhá podle základního schématu (koagulace, zánět, proliferace, reparace), zůstávají po delší dobu ve fázi zánětu.
Opakované ischemie nebo trauma vedou ke zmnožení buněk, stoupá množství proteáz a objevuje se nedostatek tkáňových inhibitorů. Tato nerovnováha prodlužuje hojení, způsobuje odbourávání základní hmoty a umožňuje zmnožení bakterií, které proces hojení dále zpomalují.
Druhy chronických ran
Syndrom diabetické nohy: Podle WHO je definován jako infekce, ulcerace nebo destrukce hlubokých tkání spojená s neurologickými abnormalitami na nohou a s různým stupněm ischemické choroby DK. Podle etiologie je syndrom diabetické nohy dělen na primární a sekundární (liverpoolská klasifikace). Primární se rozděluje podle příčiny na neuropatickou, ischemickou a neuroischemickou ulceraci, sekundární pak na nekomplikovanou a komplikovanou ulceraci (absces, flegmóna, osteomyelitis). Hodně je používaná Wagnerova klasifikace DN: 0 = vysoké riziko ulcerace, 1 = povrchová ulcerace, 2 = hluboká ulcerace zasahující šlachy nebo kloubní pouzdro, 3 = hluboká ulcerace s flegmónou, abscesem nebo osteomyelitidou, 4 = lokalizovaná gangréna, 5 = extenzivní gangréna.
Dekubity: Kožní změny zánětlivě nekrotické povahy podmíněné ischemií. Mezi hlavní příčiny patří stlačení měkkých tkání mezi kostí a tvrdou podložkou, přepětí či stlačení cév a tření. Mezi tzv. přídatné příčiny dekubitů počítáme věk s involuční atrofií a nižší elasticitou kůže a se zhoršeným hojením defektů, Parkinsonovu nemoc, poruchy vědomí, vliv sedativ a omezovacích pomůcek (kurty), ochrnutí, zapaření a maceraci při inkontinenci, nekvalitní ošetřovatelskou péči, malnutrici, obezitu, mikroangiopatie a neuropatie při diabetes mellitus, hypoxemii, městnavou srdeční slabost, tlak ortopedických pomůcek, vliv stresu. V klinickém obraze dekubitů převažuje bolest (při hlubokých nekrózách s denervací tkáně jsou naopak nebolestivé), nekrotické a zánětlivé změny.
Klasifikace podle rozsahu poškození: 0 = predekubitální fáze zarudnutí, které při stlačení bledne, 1 = epidermitis zarudnutí, které při stlačení nezmizí, pálení, svědění, 2 = poškození epidermis puchýř, abraze, měkký vřed s Celsovými projevy, 3 = poškození měkkých tkání ke svalové fascii, 4 = průnik nekrózy svalovou facií, hrozí osteomyelitis.
Bércový vřed: Vzniká na podkladě centrální venózní insuficience (CVI) nebo působením zevních vlivů. Má různou velikost, tvar i okraje, zasahuje různě hluboko do podložní tkáně bérce, často recidivuje.
Klasifikace: * venózní bércový vřed vzniká na podkladě CVI, ulcerace jsou rozsáhlé, secernující, objevují se varixy a otoky tkáně, * vřed arteriální etiologie vzniká náhle na podkladě zúžení nebo úplného uzávěru tepen na DK, je menší, ale četnější, hluboký s výrazně zavalitými okraji a omezeně secernující spodinou, s lokalizací na nártech, prstech, patě, v okolí zevního kotníku, * neuropatický vřed častý u diabetiků, vzniká za spoluúčasti traumatu a infekce, objevují se abscesy a píštěle, * vřed na podkladě mikroangiopatie většinou postihuje prsty nohou u diabetiků, * defekty infekční etiologie, příčinou je erysipel a herpes zoster.
K ostatním příčinám patří vaskulitidy různé etiologie, lacerace při necrobiosis lipoidica, Raynaudův fenomén, nemoci pojivové tkáně, hematologická onemocnění.
Komplikace operační rány: infekce.
Základní přehled moderních obvazových materiálů
Fázové hojení je důležitý postup při moderní léčbě ran. Ideální obvaz by měl omezovat ztrátu tělní tekutiny a minerálů, zároveň umožnit odstranění nadměrné exsudace, odstranit toxické produkty z rány. Měl by umožnit výměnu plynů, udržet teplotu, chránit před infekcí. Obvaz by měl být netoxický, musí být dobrá snášenlivost mezi ránou a obvazem, nesmí dojít k poškození tkáně při výměně obvazu.
Kontaktní neadherentní obvazy: Tyto obvazy nahrazují krytí typu mastného tylu. Brání přilnutí obvazu k ráně, chrání granulační tkáň, nevytvářejí ale bakteriální bariéru. Neabsorbují, proto je nutné savé sekundární krytí. Použití: popáleniny, povrchové rány, abraze, krytí sutur, u hlubokých defektů je použijeme tam, kde je potřeba aplikovat na spodinu další látky a oddělit je od sekundárního krytí. Existují však i produkty, které mají sekundární krytí, jsou vhodné u plošných čistých defektů (podpora epitelizace).
Antiseptické obvazy: Mají široké pole použití, využívají se k léčbě drobných poranění, oděrek, defektů u diabetické nohy, popálenin, dekubitů a bércových vředů. Výměna se provádí jednou za 24 hodin.
Obvazy s aktivním uhlím: Obsahují aktivní uhlí, na něž se adsorbují produkty rány a mikroby. Použití: silně exsudující, infikované rány, rány osídlené kvasinkami, úvodní terapie u dekubitů, píštělí, vředů a rozpadlých tumorů. Ránu čistí a výrazně redukují zápach.
Hydrokoloidy: * plošné * pasty * zásyp
Krytí je tvořeno absorpční vrstvou a vrstvou, která propouští plyny, ale sekret a bakterie ne. Absorpční vrstva se sekretem mění v gel. Indikací jsou méně středně a středně secernující rány bez infekce.
* hydrofibre: Krytí má velkou absorpční kapacitu, při přeměně na gel má schopnost kromě exsudátu zadržet do určité míry i bakterie. Nemělo by přijít na defekty s klinicky patrnou infekcí a suché rány. Použití: plošné rány, dutiny a rozpadlé jizvy.
Hydrogely: * plošné * plošné na textilním nosiči * tuby
Základní funkcí je hydratace spodiny defektu, pomoc v čištění a granulaci rány, absorpce exsudátu z rány. Indikací jsou defekty s malou sekrecí, velmi dobrý efekt mají u popálenin, ischemických defektů a defektů u diabetické nohy.
Pěny, hydropolymery, polyuretany: Zachovají spodinu rány čistou, chrání okolí defektu. Nesmějí přijít na rány, kde je jen zárodek infekce.
Filmy: * plošné * sprej * tampon
Krytí při aplikaci adheruje k intaktní kůži, ne k ráně. Působí jako bakteriální bariéra a brání kontaminaci rány. Nemá vlastní absorpční vrstvu, proto nesmí přijít na sekretující ránu. Použití: drobné trhliny papírové kůže u seniorů, prevence vzniku dekubitů, ochrana okrajů rány před macerací.
Algináty: Používají se na rány se střední a vyšší sekrecí, podporují čištění spodiny a granulaci, částečně absorbují zápach a mají hemostatický efekt, vyžadují sekundární krytí.
Obvazy se stříbrem: Krytí obsahující aktivní ionty stříbra, má baktericidní a fungicidní vlastnosti. Indikací jsou popáleniny a další typy defektů, musí dostatečně přesahovat okraje rány.
Bioaktivní krytí: Ovlivňují množství růstových faktorů nebo inhibují enzymy, používají se na defekty při diabetické noze, samotné se neaplikují na infekční rány.
Nezařaditelné: soubor nejrůznějších typů krytí, která se vzhledem ke svým vlastnostem nedají zařadit do výše uvedených skupin.
Závěr
V přehledu jsme uvedly pouze příklady moderních obvazových materiálů. Na trhu jsou k dispozici další přípravky, které lze s úspěchem použít při léčbě chronických ran. Základním předpokladem je mít přehled a znát materiály, se kterými pracujeme. Výsledkem úspěšné léčby je pak zhojený defekt a spokojený pacient.
LITERATURA
Kalvach, Z. et al.: Geriatrie a gerontologie. Praha, Grada Publishing 2004. Rybka, J. a kol.: Diabetologie pro sestry. Praha, Grada Publishing 2006. Bureš, I.: Rozdělení a přehled moderních obvazových materiálů. In Sestra v diabetologii, č. 1/2006. Grofová, Z.: Biologie rány. In Geriatrická revue, č. 3/2006. www.rany.cz
Kateřina Menclová, Martina Svědíková, Domov důchodců Teplice nad Metují (katmen@seznam.cz, martinasvedikova@seznam.cz)