Hyperkinetické poruchy v dětství

14. 10. 2003 0:00

Pojmenování i koncept hyperkinetických poruch se v průběhu dvacátého století měnily a vyvíjely. Od pojmu „minimální mozkové poškození“ se postupně přecházelo k termínům „lehká mozková dysfunkce“, „syndrom hyperaktivního dítěte“ a „hyperkinetická reakce v dětství“…

As. MUDr. Iva Dudová, doc. MUDr. Michal Hrdlička, CSc.

Univerzita Karlova v Praze, 2. LF a FN Motol, Dětská psychiatrická klinika

Klíčová slova

hyperkinetické poruchy • ADHD • etiologie • klinický obraz • komorbidita • terapie

Úvod

Pojmenování i koncept hyperkinetických poruch (HP) se v průběhu dvacátého století měnily a vyvíjely. Od pojmu „minimální mozkové poškození“ se postupně přecházelo k termínům „lehká mozková dysfunkce“, „syndrom hyperaktivního dítěte“ a „hyperkinetická reakce v dětství“. Tento vývoj reflektuje posun od původní představy hyperkinetické symptomatiky jako výrazu mozkového poškození ke koncepci ateoretické, deskriptivní, syndromologické(1). Americké diagnostické manuály psychiatrických poruch DSM-III (1980), DSM-III-R (1987) a DSM-IV (1994) následně zvolily používání termínu „Porucha s deficitem pozornosti a hyperaktivitou“ (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD). Mezinárodní klasifikace nemocí se ještě ve své 9. revizi držela označení „lehká mozková dysfunkce“ a teprve její 10. revize, platná od roku 1993, přinesla modernější termín „hyperkinetické poruchy“, který zahrnuje zejména diagnózy F90.0 „Porucha aktivity a pozornosti“ a F90.1 „Hyperkinetická porucha chování“.

Je třeba zdůraznit, že pojetí hyperkinetických poruch v 10. revizi Mezinárodní klasifikace nemocí(2) je užší ve srovnání se šířeji pojatým konceptem ADHD v současném manuálu DSM-IV(3) a zahrnuje jen pacienty se závažnější formou poruchy(4). Oba termíny tedy nejsou zaměnitelné. Hyperkinetické poruchy lze v podstatě považovat za podskupinu ADHD(5). Více získaných empirických dat se vztahuje k diagnostické jednotce ADHD než k HP a v následujícím textu popisujícím dosavadní poznatky budeme mezi oběma termíny rozlišovat.

===== Etiologie a neurobiologie =====
Důležitá role v objasňování etiologie je přikládána genetickým faktorům. Konkordance u ADHD je pro monozygotní dvojčata udávána v rozmezí 51–80 %, zatímco pro dizygotní dvojčata 29–33 %. Heritabilita hyperaktivity bývá odhadována mezi 64–77 % a pro symptomy narušené pozornosti dokonce mezi 76–98 %(6). Předpokládá se model polygenní dědičnosti, kde jednotlivé geny mají jen malý efekt. Z testovaných kandidátních genů jsou za nejnadějnější shledávány dopaminový transporter (DAT), dopaminové receptory DRD4, DRD2, dále pak DRD3, DRD5, noradrenergní geny NET1, COMT a serotoninergní 5-HTP(1). V etiologii se uvažuje i o možných negenetických faktorech podílejících se na vzniku onemocnění, jako jsou prenatální expozice matky alkoholu, drogám, tabáku nebo olovu, nízká porodní váha dítěte, traumatické poranění mozku, škodlivé rodinné prostředí a nepříznivé životní události(7).

Prvním prostředkem ke zkoumání neurobiologie ADHD se stala elektroencefalografie (EEG). První EEG studie byla provedena již v roce 1938 a popsala EEG abnormality u 59 % dětí s neklidem, hyperaktivitou, impulzivitou, rozptýleností, perseveracemi a antisociálním chováním. Současné studie na diagnosticky lépe definovaných souborech a s užitím moderního zpracování EEG (brain mapping) prokazují ještě mnohem vyšší procento EEG abnormalit, např. reprezentativní studie z roku 1996 popsala přítomnost abnormálního EEG u 92,5 % dětí trpících ADHD s normálním intelektem a dokonce u 95,5 % ADHD dětí se subnormním intelektem. Nejčastěji popisovanými nálezy jsou nadměrný výskyt theta aktivity (nejvíce ve frontálních oblastech) a nadměrný výskyt alfa aktivity s maximem v zadních a středních oblastech. Význam EEG nálezů potvrzují i výsledky predikčních EEG studií, kde analýza EEG nálezů je schopna predikovat terapeutickou odpověď na metylfenidát v rozmezí 73,3–81 %(1).

Zobrazovací studie mozku magnetickou rezonancí (MRI) prokázaly ve srovnání s kontrolními soubory u pacientů s ADHD redukci celkového mozkového objemu a objemu frontálních laloků (zvláště vpravo), zmenšení nucleus caudatus (zejména vpravo) a globus pallidus, rovněž také zmenšení mozečkového vermis(1,8). Několik studií přesvědčivě prokázalo, že dysfunkce frontálních laloků hraje základní roli u ADHD, zejména při řešení úkolů, jako je organizování, plánování, řešení problémů a adekvátní výběr chování pro danou situaci(8).

Z funkčních zobrazovacích metod se zatím nejvíce prosadilo zobrazení pozitronovou emisní tomografií (PET). V některých studiích byla nalezena celková redukce mozkového metabolismu a dále redukce metabolismu horních prefrontálních a premotorických oblastí(6).

Neurochemické studie se zaměřily především na zkoumání úlohy dopaminu a noradrenalinu v patogenezi ADHD. Na jejich úlohu u ADHD poukázala nezpochybnitelná klinická účinnost psychostimulancií, která relativně selektivně stimulují právě tyto dva neurotransmiterové systémy(5). Dopamin je spojován s procesy odměny, plánování a zahájení motorické odpovědi, aktivací organismu, reakcí na nové podněty a schopností přepínání mezi podněty. Noradrenalin odpovídá v mozku za reakci arousal, regulaci signál – šum, kognitivní procesy závislé na stavu a kognitivní přípravu na naléhavé podněty. Právě narušení těchto funkcí je podkladem psychopatologie ADHD a HP. Jako hlavní důkazy o úloze dopaminu u ADHD bývá uváděna zvýšená denzita dopaminového transporteru ve striatu a pozitivní korelace mezi hladinami kyseliny homovanilové (tj. hlavního metabolitu mozkového dopaminu) a závažností hyperaktivity a impulzivity. Noradrenergní hypotéza je podporována pozorováním, že nízká exkrece 3-metoxy-4-hydroxyfenylglykolu (tj. hlavní metabolit mozkového noradrenalinu) v moči je nejkonzistentněji nalézaná biochemická abnormalita u ADHD. Klinicky je zapojení noradrenalinu prokazováno také tím, že čistí dopaminergní agonisté (např. amantadin, karbidopa, levodopa) nejsou účinní u ADHD, zatímco léky ovlivňující noradrenergní transmisi (tricyklická antidepresíva, presynaptičtí a2-agonisté) účinné jsou.

Epidemiologie

Různé statistiky výskytu ADHD a HP se značně liší především v souvislosti s rozdílnými definicemi poruch u postupných revizí klasifikačních systémů DSM a MKN. Např. prevalence ADHD definovaná DSM-IV je o 15–57 % vyšší než při užití kritérií DSM-III-R(5). DSM-IV udává prevalenci ADHD u dětí školního věku v rozmezí 3–5 %. Epidemiologický průzkum zaměřený na celkovou populaci zjistil výskyt hyperkinetické poruchy u více než 1 % chlapců školního věku. Prevalence širší diagnózy ADHD byla mnohem vyšší – v rozmezí 4–19 %(4). ADHD je u chlapců častější než u dívek, v různých studiích kolísá poměr chlapci : dívky od 10 : 1 k 2,5 : 1. Britská studie zaměřená na užší diagnózu hyperkinetické poruchy prokázala stejný poměr obou pohlaví(4). U dívek byly zaznamenány častěji poruchy pozornosti, u chlapců poruchy ve smyslu hyperaktivity a impulzivity. Nejvíce diagnostikovaných ADHD je mezi 6 a 9 lety věku dítěte(9), přičemž podtyp ADHD s převahou hyperaktivity a impulzivity bývá diagnostikován o 3–4 roky dříve než ostatní podtypy (s převládající poruchou pozornosti a smíšený)(5). U dětí předškolního věku a adolescentů je stanovení diagnózy ADHD méně časté. K epidemiologickým údajům o dospělých pacientech s ADHD a hyperkinetickou poruchou nejsou doposud k dispozici dostatečná data.

===== Klinický obraz =====
Hyperkinetická porucha je charakterizována raným začátkem, kombinací nadměrné aktivity, špatně ovládaného chování s výraznou nepozorností a neschopností se trvale soustředit na daný úkol. Tyto příznaky se objevují ve více situacích a jsou trvalé. Dětem chybí vytrvalost při činnosti, která vyžaduje duševní úsilí a mají sklon přecházet od jedné aktivity ke druhé, aniž by některou dokončily. Jejich činnosti bývají špatně organizovány, špatně regulovány a často jsou nadměrné. Hyperkinetické děti bývají nedbalé a impulzívní, mají sklon k úrazům a často se dostávají do disciplinárních potíží, spíše však kvůli neúmyslným přestupkům než pro úmyslné porušování pravidel. Jejich vztah k dospělým často postrádá společenské zábrany, chybí jim normální obezřelost a ukázněnost. Nejsou oblíbené u vrstevníků a mohou se dostat snadno do izolace v kolektivu. Obvykle u nich dochází k mimointelektovému selhávání v prospěchu, bývají ve škole postihovány za nekázeň, zapomínání úkolů, nedbalost a vyrušování, doma bývají častěji napomínány a trestány.

Hyperkinetická porucha definovaná MKN-10 v sobě zahrnuje současně přítomné výrazné narušení pozornosti, hyperaktivitu a neklid. Narušená pozornost se projevuje tím, že dítě přeruší předčasně hru či práci na úkolu a zanechá činnost nedokončenou, dělá chyby z nepozornosti, není schopno sledovat instrukce. Bývá zapomnětlivé a ztrácí věci, jako jsou školní potřeby, tužky, knihy, hračky nebo nářadí. Často se zdá, že neposlouchá, co se mu říká. Při hyperaktivitě se u dítěte projevuje nadměrný neklid, a to i v situacích, které klid vyžadují. Může pobíhat, poskakovat nebo vstávat ze židle, když se předpokládá, že bude sedět. U adolescentů mohou být přítomny pouze pocity neklidu v těchto situacích. Může být nadměrně povídavé a hlučné. Neklidně pohybuje rukama a nohama nebo se vrtí na židli. Tento rys je nejvíce zřetelný v situacích vyžadujících vysoký stupeň sebekontroly chování. Impulzivita se projevuje tím, že děti často příliš mluví bez ohledu na sociální zábrany, přerušují řeč či činnost jiným lidem, často vyhrknou odpověď na otázky, které ještě nebyly dokončeny. Dítě není schopno čekat ve frontě nebo čekat při hře, až na něj přijde řada.

Kombinace nepozornosti, hyperaktivity a impulzivity musejí být přítomny jak ve škole, tak doma nebo jinde, kde je dítě sledováno. V MKN-10 se dělí hyperkinetické poruchy do dvou hlavních kategorií – na Poruchu aktivity a pozornosti, která v sobě zahrnuje vše výše uvedené, a Hyperkinetickou poruchu chování, kde musí být navíc splněna kritéria pro poruchy chování.

Diagnostický manuál DSM-IV definuje ADHD šířeji a dělí ji do tří podtypů: na ADHD, inattentive type (s převládající poruchou pozornosti), ADHD, hyperactivity/impulsivity type (s převládající hyperaktivitou a impulzivitou) a ADHD, combined type (smíšený typ). Klinické odhady četnosti jednotlivých podtypů ADHD uvádějí, že nejběžnějším je smíšený typ, následován typem s dominující poruchou pozornosti a nakonec typem s výraznou hyperaktivitou a impulzivitou. Ačkoliv symptomy se často překrývají, přece jen bývají pozorovány nápadné rozdíly mezi jednotlivými podtypy. Například děti s převahou symptomů poruchy pozornosti bývají často popisovány jako lenivé, netečné, „snící ve dne“ a ospalé, tedy ve své podstatě hypoaktivní(5).

U dospělých se ADHD projevuje kombinací příznaků motorické hyperaktivity, snížené pozornosti, emoční lability či hyperaktivity, špatného plánování a impulzivity. Pro motorickou hyperaktivitu svědčí neklid, nervozita, neschopnost setrvat u sedavých aktivit (sledování TV, čtení novin), rozlada, pokud je jedinec v nečinnosti. K poruchám pozornosti patří neschopnost udržet soustředění při běžné konverzaci, těkavost, častá zapomnětlivost, ztrácení či chybné umisťování věcí, jako je peněženka, klíče od auta, zapomínání schůzek a termínů. Emoční labilita a hyperaktivita se projevuje občasnými stavy pokleslé nebo mírně nadnesené nálady nebo častěji rozrušení, jedinci popisují často pocit nudy a nespokojenosti. Na běžný životní stres reagují nadměrně nebo nevhodně zmatkem, depresí, nejistotou, úzkostí nebo zlostí. Objevují se výbuchy citů s rychlým nástupem následovaným rychlým zklidněním nebo prchlivost, podrážděnost a snaha provokovat. Přechodně se objevuje ztráta kontroly nad sebou samým. Pro poruchy v oblasti plánování je charakteristická neschopnost k dokončování úkolů a k vyhledávání vhodných řešení problémů, projevují se při organizaci práce, běhu domácnosti, studijních aktivitách. Impulzivita v sobě zahrnuje rychlejší mluvení než přemýšlení, přerušování ostatních při konverzaci, netrpělivost, nakupování bez rozmyslu, náhlý vznik či ukončení vztahu včetně několikanásobných manželství, špatný odhad rizik např. v oblasti investic a obchodu. Jedinci dělají rychlá rozhodnutí založená na nedostatečném množství informací, mnohdy ve svůj neprospěch. Pro poruchy pozornosti, hyperaktivitu a impulzivitu v dospělosti nejsou zatím kritéria ani v manuálu DSM-IV, ani MKN- –10. Používají se např. předběžná kritéria ADHD v dospělosti výzkumné skupiny z Utahu(5).

Komorbidita

Komorbidita je u ADHD a HP velmi běžná. Publikovaná data se vztahují především k diagnóze ADHD. Podle klinických studií je komorbidita přítomna až u dvou třetin dětí s ADHD, a to s poruchou opozičního vzdoru až v 50 %, s poruchami chování mezi 30 a 50 %, s poruchami nálady mezi 15 až 20 %, úzkostnými poruchami mezi 20 až 25 % a specifickými poruchami učení v rozmezí 10–25 %. Také tikové poruchy včetně Touretteova syndromu jsou u dětí s ADHD často přítomny(10). U adolescentů je častou komorbiditou zneužívání návykových látek, u dospělých poruchy nálady, zneužívání návykových látek včetně alkoholu a poruchy osobnosti, především antisociální a hraniční(5). Výsledky metaanalýzy Greena a kol. (1999) randomizovaných studií z let 1982 až 1996 u dětí školního věku zaměřené na komorbiditu shrnuje Tab. 1(11). Podle dostupných údajů jsou u 18 až 28 % dětí s ADHD přítomny vícečetné diagnózy. Rozpoznání komorbidních poruch má důležitý význam pro prognózu, způsob léčby a další výzkum hyperkinetických poruch. Například současný výskyt příznaků ADHD a poruchy chování u dětí souvisí patrně se zvýšeným rizikem zneužívání návykových látek v adolescenci(5). Obecně vzato, vysoká četnost komorbidní psychopatologie u dětí s ADHD odráží zřejmě heterogenitu ADHD jako takové.

Poruchy opozičního vzdoru a poruchy chování jsou nejběžnější komorbidní poruchy jak v klinických, tak v epidemiologických studiích. Genetické a rodokmenové studie podporují předpoklad, že děti s komorbiditou ADHD a poruchou chování reprezentují etiologicky odlišný podtyp ADHD. Kromě příznaků ADHD se u těchto dětí vyskytují výbuchy zlosti, hádání se s dospělými, otevřený odpor vůči autoritám, porušování pravidel a agresívní a antisociální chování. Je otázkou, zdali jsou poruchy chování spíše komorbiditou, nebo komplikací hyperkinetických poruch(5). Dlouhodobé studie prokázaly, že u dětí školního věku je hyperaktivita rizikovým faktorem pro rozvoj poruchy chování. Studie dvojčat pak naznačují, že hyperaktivita by mohla být příčinou raného výskytu poruch chování(4).

Významný je společný výskyt ADHD a poruch nálady či úzkostných poruch. U mnohých dětí se vyvíjí depresívní a úzkostné příznaky, jako je snížené sebevědomí a nejistota sekundárně v důsledku selhávání ve škole a obtížného navazování vztahů s vrstevníky. Nicméně většina studií příbuzných prvního stupně u dětí s komorbiditou ADHD a poruch nálady nachází zvýšený výskyt poruch nálady v rodinné anamnéze. V následných (follow-up) studiích nebyly však stavy úzkosti, deprese či mánie vyšší u dětí s ADHD, pokud děti s komorbidní úzkostí v počátku průběhu jejich nemoci byly ze studie vyloučeny. Toto a snížená odpověď na psychostimulancia u dětí s komorbidní úzkostí naznačují, že se také může jednat o rozdílný podtyp ADHD(10).

Děti s hyperkinetickými poruchami jsou pravděpodobně náchylnější k projevům neurovývojového opoždění různých funkčních systémů. Jazykové dokonalosti dosahují později, expresívní řeč bývá chudá, senzomotorická koordinace bývá zhoršená, písmo neupravené a schopnost čtení neodpovídá očekávané úrovni pro chronologický věk dítěte(4). Často se objevují specifické poruchy školních dovedností, podle různých studií je u dětí s ADHD častější specifická porucha čtení než počítání(9). Taylor a kol. (1986) a McGee a Share (1988) prokázali, že u dětí s pozdním začátkem projevů hyperaktivity (po nástupu do školy) je větší pravděpodobnost výskytu poruch chování omezených na školu a tyto děti vykazují specifické poruchy učení. Předpoklad vidí v odlišné vývojové úrovni, než je obvykle spojována s ADHD, kdy u dětí s neuropsychickými vývojovými odchylkami neustálý tlak na přizpůsobení se požadavkům na školní dovednosti vede k poruchám v kontrole nad aktivitou a pozorností(4).

Komorbidita ADHD a chronických tikových poruch je častá, procento výskytu ADHD u dětí a adolescentů s Touretteovým syndromem je mezi 30 až 50 %(5). Někdy může být přítomnost motorických tiků u ADHD přisuzována nežádoucím účinkům psychostimulancií(4).

Děti s pervazívními vývojovými poruchami často vykazují hyperaktivní chování ve smyslu hyperaktivního syndromu, nikoliv však diagnózy HP nebo ADHD. Zatím nejsou známá dostatečná data o dětech, které prokazují rysy obou poruch. Přesto z klinických zkušeností vyplývá, že děti s hyperkinetickou poruchou a sociálním narušením autistického typu někdy vykazují částečnou odpověď na psychostimulancia: jejich hyperaktivita ustoupí, ale nezlepší se fungování v oblasti sociálních vztahů a někdy se naopak zhorší sociální stažení a manýristické chování(4). Poruchy pozornosti, hyperaktivita a impulzivita jsou také časté symptomy u dětí s mentální retardací. V diagnostickém manuálu MKN-10 (ne v DSM-IV) je zahrnuta diagnóza Hyperaktivní porucha sdružená s mentální retardací a stereotypními pohyby projevující se těžkou motorickou hyperaktivitou, motorickými manýry a nepřítomností sociálního narušení typu autismu.

===== Diferenciální diagnostika =====
Různé poruchy psychiatrické i nepsychiatrické mohou být mylně vydávány za poruchy aktivity a pozornosti u HP nebo ADHD anebo se mohou vyskytovat společně. Jako příčiny zhoršené pozornosti byly zaznamenány poruchy se zhoršením zraku nebo sluchu, záchvatovitá onemocnění, poranění hlavy, akutní nebo chronická tělesná onemocnění, nedostatečná výživa nebo nedostatek spánku, ať již způsobený poruchou spánku nebo vlivem prostředí. Úroveň pozornosti dítěte bývá také snížena při poruchách nálady či úzkostných poruchách a také jako následek zneužívání či zanedbávání dítěte. Pacienti s Touretteovým syndromem bývají roztržití při vydávání nadměrného úsilí na vzdorování tikům. Různé látky ovlivňují negativně pozornost, ať už to jsou některé léky, alkohol či jiné návykové látky. Důležité je také připomenout, že u některých dětí hraničí s hyperaktivitou jejich přirozený temperament. Dosti obtížně se od hyperkinetických poruch odlišuje počáteční fáze mánie nebo smíšená fáze bipolární poruchy, při diferenciální diagnostice nám napomáhá stálost klinického obrazu, věk dítěte na počátku potíží a rodinná anamnéza. Při poruchách přizpůsobení či akutní a chronické reakci na stres je důležitý časový souběh s výskytem stresující události či situace nebo psychosociálním traumatem(10).

Odlišení hyperkinetické poruchy a poruchy chování je obtížné zvláště tehdy, je-li přítomna porucha chování bez deficitu pozornosti. Hyperaktivita a neklid u hyperaktivních poruch musejí být popsány z více než jednoho pramene a v různých situacích, např. jak doma, tak ve škole(2).

Různé typy jiných psychiatrických a vývojových poruch zahrnující poruchy autistického spektra, psychotické poruchy včetně schizofrenie nebo mentální retardace jsou obvykle spojeny s deficitem pozornosti. Ve většině případů, jsou-li předchozí poruchy diagnostikovány, považujeme je za primární a nepřipojujeme k nim diagnózu samostatné ADHD, ačkoliv zvýšení koncentrace, redukce obtížných symptomů a zlepšení školního výkonu mohou být důležitou součástí terapeutického úsilí(5).

Dospělí pacienti s ADHD jsou často emočně labilní, podráždění a impulzívní. Vykazují tak podobnost s pacienty trpícími trvalými poruchami nálady, jako je cyklotymie a dystymie. Na rozdíl od těchto klasických poruch nálady jsou příznaky poruchy nálady u pacientů s ADHD relativně krátké, není pro ně charakteristická anhedonie (ztráta pocitu radosti) a nemají žádný fyziologický doprovod. Nejčastěji popisovaná emoce je u těchto pacientů nuda. Cyklotymní příznaky jsou u pacientů s ADHD charakteristické spíše podrážděním než euforií, jsou obvykle reaktivní a zřídka vydrží déle než hodiny. Některé symptomy ADHD v dospělosti, jako je impulzivita, náchylnost k výbuchům vzteku či zlosti, afektivní nestabilita a pocity nudy, se překrývají se symptomy hraniční poruchy osobnosti. Přesto je možno nalézt rozdíly – impulzivita je u ADHD typicky neočekávaná a bezmyšlenkovitá a výbuch hněvu je obvykle rychlý a krátký, na rozdíl od trvalejší nepřiměřené a intenzívní zlosti viděné u pacientů s hraniční poruchou osobnosti. Dalšími sdílenými poruchami jsou antisociální porucha osobnosti a zneužívání návykových látek(5).

Průběh a prognóza

Celkově u 30 až 80 % dětí s diagnostikovanou ADHD přetrvávají rysy této poruchy do období adolescence a až v 65 % do dospělosti. Rodinný výskyt ADHD, psychosociální nepříznivé okolnosti a komorbidita s poruchami chování, nálady a úzkostnými poruchami zvyšují riziko přetrvávání ADHD příznaků. Delikventní chování v adolescenci nebo antisociální porucha osobnosti v dospělosti se objeví při follow-up studiích až u 25–40 % dětí s ADHD, a to zvláště u chlapců s komorbiditou poruch chování s časným začátkem(10). Většina studií potvrzuje, že antisociální chování u adolescentů a dospělých je vzácné bez přítomnosti poruchy chování v raném dětství. Obzvlášť špatnými prognostickými znaky u dětí jsou vzdor vůči dospělým, agresívní chování, nízké IQ, chudé vztahy s vrstevníky a perzistence ADHD příznaků(5). Dlouhodobé studie prokázaly, že symptomy nepozornosti jsou trvalejší než symptomy hyperaktivity a impulzivity. Děti s ADHD tíhnou více než jejich vrstevníci k experimentování s drogami a kouření cigaret v adolescenci. Ačkoliv děvčata byla sledována daleko méně než chlapci, dosavadní málo početná data naznačují podobné výsledky(10).

O něco optimističtější obraz nám podávají následné studie mladých dospělých s ADHD. ADHD perzistuje u 10–50 % mladých dospělých. Studie shodně dokládají, že u jedinců s ADHD se častěji vyskytuje antisociální porucha osobnosti, a to včetně vyšších počtů kriminalizovaných jedinců(5). U dospělých s příznaky ADHD se častěji objevuje zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, dosahují nižšího vzdělání, horší úspěšnosti v povolání, jsou nestálí v partnerských a manželských svazcích a mají nízké sebevědomí(10).

I přes zvýšené rozpoznání a diagnostiku ADHD v dospělém věku nejsou známé žádné follow-up studie průběhu této poruchy u dospělých. Ukazuje se, že dospělí pacienti s ADHD mohou být léčeni dlouhodobě stimulancii bez nutnosti zvyšování dávek. Klinickým pozorováním dospělých s ADHD bylo zjištěno, že mnoho příznaků ADHD se projevuje i během sedmé dekády života. Žádné kontrolované studie k těmto datům však nemáme k dispozici(5).

ADHD není neškodná porucha. Těm, kteří vykazují její příznaky, může způsobit značné problémy. Mezinárodní konsorcium výzkumníků ADHD konstatuje, že lidé s ADHD jsou s daleko větší pravděpodobností vyloučeni ze školy (32–40 %), zřídka dokončí vysokou školu (5–10 %), mají velmi málo nebo žádné přátele (50–70 %), zastávají nižší posty v práci (70–80 %), jsou antisociálně aktivní (40–50 %) a častěji než v běžné populaci konzumují tabák a návykové látky. Navíc děti vyrůstající s ADHD častěji jako mladiství otěhotní (40 %) nebo onemocní sexuálně přenosnou nemocí (16 %), jezdí nepřiměřenou rychlostí a působí četné dopravní nehody, častěji zažívají depresi (20–30 %) a projevují se u nich poruchy osobnosti v dospělosti (18–25 %)(12).

===== Terapie =====
Všechny moderní algoritmy léčby ADHD nebo Poruchy aktivity a pozornosti u HP se shodují v tom, že léčbou první volby jsou psychostimulancia(4, 10, 13, 14). Jen některá doporučení dále specifikují, že léčbou druhé volby jsou antidepresíva(4,13) a léčbou třetí volby klonidin(4). Zřídka jsou v algoritmech uváděna neuroleptika, a to jako terapie třetí až čtvrté volby(4, 15, 16). V České republice jsou neuroleptika používána tradičně častěji, je ovšem oprávněnou otázkou, zdali racionálně.

Psychostimulancia patří bezesporu k nejprozkoumanějším lékům nejen v pedopsychiatrii, ale v psychiatrii vůbec. V roce 1998 bylo k dispozici více než 170 studií zahrnujících přes 6000 školních dětí užívajících stimulancia pro ADHD, většina těchto studií byla randomizovaná a kontrolovaná. Efektivita jednotlivého stimulancia (tj. míra odpovědi na léčbu) je průměrně 70 % a až 90 % dětí reaguje příznivě alespoň na jedno ze zkoušených stimulancií(17). Zdá se, že nejpříznivější efekt vykazují stimulancia na prostou poruchu pozornosti, zatímco méně ovlivňují přidružené poruchy chování, agresivitu, afektivní poruchy apod.

Existují nadále spory, v jakém věkovém pásmu mají být psychostimulancia užívána. Panuje všeobecná shoda, že by měla být nasazována až po 6. roce života dítěte. V českých zemích se tradovalo, že by neměla být nasazována v adolescenci (neboť v tomto věku se již zvyšuje riziko závislosti a zneužívání) a za bezpečnou hranici se považovalo 12 let. Tato tradice se však dostává do rozporu s mezinárodními zkušenostmi, které připouštějí za určitých podmínek nejen zahájení léčby v adolescenci, ale i v dospělosti, pokud je ADHD diagnostikována opožděně(14).

Ve strategii léčby doporučovala významná americká skupina MTA (vyjadřující názor National Institute for Mental Health v Bethesdě) začít metylfenidátem, v případě neúspěchu vystřídat dextroamfetaminem, jako třetí volbu pak pemolin(18). Ještě novější doporučení Americké akademie pro dětskou a adolescentní psychiatrii považuje za rovnocenné začít metylfenidátem, amfetaminem nebo dextroamfetaminem, nedoporučuje se však užití pemolinu kvůli možné hepatotoxicitě(14).

Metylfenidát je v České republice jediným psychostimulanciem povoleným pro léčbu HP a proto se o něm zmíníme podrobněji. Registrován je přípravek Ritalin®. Jeho preskripce podléhá opatřením pro skupinu omamných a psychotropních látek skupiny I, doporučuje se podávat až u dětí starších 6 let. Celosvětově je metylfenidát zřejmě nejčastěji používaným lékem v léčbě ADHD a HP, např. v USA je užíván ve více než 70 % případů. Standardní forma léku má průměrný vylučovací poločas 2,5 hodiny a u části dětí účinkuje relativně krátkodobě (kolem 2,5–3 hodin). Proto se navrhuje následující dávkovací schéma: začít ranní dávkou a zhodnotit dopolední a odpolední školní výkon. Přidat polední dávku a podle okolností i třetí dávku po škole – popisuje se, že ta zlepšuje chování, ale nezkracuje spánkovou latenci. U dětí, kde je efekt standardní formy léku příliš krátký, je možné užít retardovanou formu (Ritalin-SR), kterou stačí podávat jednou denně. U některých dětí však retardovaná forma může být méně spolehlivá – popisuje se odložený nástup účinku až o 2 hodiny a větší variabilita účinku v mezidenním srovnání. Tento nedostatek odstraňuje nově vyvinutá retardovaná forma metylfenidátu (Concerta®– v ČR dosud neregistrována), využívající kapsle s řízeným osmotickým uvolňováním po dobu 12 hodin(14).

Na otázku o účinnosti farmakoterapie stimulancii ve srovnání s behaviorálními léčebnými postupy (tj. psychoterapie spolu s režimovými a psychosociálními opatřeními) odpověděla práce výzkumné skupiny MTA z roku 1999(19). Jedná se pravděpodobně o největší a metodologicky nejlépe připravenou studii léčby ADHD vůbec. V této 14měsíční studii bylo sledováno 579 dětí rozdělených randomizovaně do 4 léčebných režimů: jen medikace stimulancii, jen behaviorální intervence, kombinovaná léčba (stimulancii a behaviorální léčbou) a běžná komunitní péče. Bylo zjištěno, že medikace stimulancii a kombinovaná léčba byly stejně účinné a obojí významně lepší než behaviorální léčba samotná nebo běžná komunitní péče. Tento výsledek bývá interpretován tak, že medikace je v léčbě ADHD účinnější než psychoterapie a že přidání medikace k psychoterapii nabízí řadu výhod, zatímco přidání psychoterapie k medikaci podstatně méně výhod.

Z antidepresív se v léčbě ADHD a HP uplatňují především ta, která působí výrazně na noradrenergní, popřípadě spolu s ním i na dopaminergní neurotransmiterový systém. Nejvíce studovanými a používanými tricyklickými antidepresívy v této indikaci jsou desipramin, imipramin a nortriptylin, z novějších antidepresív byly příznivé zkušenosti učiněny rovněž s bupropionem a nejnověji s atomoxetinem(20).

Neuroleptika zůstávají rezervována pro případy rezistentní na léčbu stimulancii a antidepresívy, nebo pro pacienty s výraznou agresivitou a poruchami chování. Jejich nevýhodou je, že u pacientů s ADHD nezlepšují kognitivní výkon(4). Všeobecně je patrný dlouhodobý odklon od terapie klasickými neuroleptiky pro jejich nepříznivý profil nežádoucích účinků. Dnes se doporučuje volit novější preparáty ze skupiny atypických neuroleptik, jako jsou risperidon nebo tiaprid(4, 15).

Literatura

1. Accardo, PJ., Blondis, TA., Whitman, BY., et al. Attention Deficits and Hyperactivity in Children and Adults. 2nd ed., New York : Marcel Dekker, 2000, 710 p.

2. Mezinárodní klasifikace nemocí. 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Diagnostická kriteria pro výzkum. Praha : Psychiatrické centrum, 1996, 179 s.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 4th Edition (DSM-IV). Washington, DC : American Psychiatric Association, 1994.

4. Taylor, E., Sergeant, J., Doepfner,M., et al. Clinical guidelines for hyperkinetic disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry, 1998, 7, p. 184–200.

5. Sadock, BJ, Sadock, VA. Kaplan and Sadock´s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 7th ed., Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1999, 3500 p.

6. Coffey, CE., Brumback, RA. Textbook of Pediatric Neuropsychiatry. 1st ed., Washington, DC : American Psychiatric Press, 1998, 1566 p.

7. Wiener, JM. Textbook of Child and Adolescent Psychiatry. 2nd ed., Washington, DC : American Psychiatric Press, 1997, 940 p.

8. Wagner, BJ. Attention deficit hyperactivity disorder current concepts and underlying mechanisms. J Child Adolesc Psychiatr Nurs, 2000, 13, p. 113–124.

9. Lewis, M. Child and Adolescent Psychiatry. 2nd ed., Baltimore : Williams & Wilkins, 1996, 1298 p.

10. Aacap official action. Practice parameters for the assessment and treatment of children, adolescents, and adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1997, 36 (Suppl. 10), p. 85–121.

11. GREEN, M., WONG, M., ATKINS, D., et al. Diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder. Rockville, MD : Agency for Health Care Policy and Research, 1999. (Technical review No 3. AHCPR Publication No 99–0050).

12. BARKLEY, RA., COOK, EH., DULCAN, M., et al. Consensus statement on ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2002, 11, p. 96–98.

13. Guevara, JP., Stein, MT. Evidence based management of attention deficit hyperactivity disorder. BMJ, 2001, 323, p. 1232–1235.

14. Aacap official action. Practice parameters for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2002, 41 (Suppl. 2), p. 26–49.

15. Drtílková, I. Hyperkinetická porucha z hlediska biologické psychiatrie. Čs Psychiat, 1997, 93 (Suppl. 3), s. 29–43.

16. Hort, V., Hrdlička, M., Kocourková, J., Malá, E. Dětská a adolescentní psychiatrie. 1. vyd., Praha : Portál, 2000, 492 s.

17. Goldman, LS., Genel, M., Bezman, RJ., et al. Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. JAMA, 1998, 279, p. 1100–1107.

18. Walsh, RT. Child Psychopharmacology. 1st ed., Washington, DC : American Psychiatric Press, 1998, 180 p.

19. The MTA Cooperative Group. A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/hyperactivity disorder. Arch Gen Psychiatry, 1999, 56, p. 1073–1086.

20. Biedermann, J., Spencer, T. Non-stimulant treatments for ADHD. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2000, 9 (Suppl. 1), p. 51–59.

e-mail: iva.dudova@lfmotol.cuni.cz

Obr. 1 – Chlapec 10 let, hyperkinetická porucha, téma „Sopka“. Je vyplněn celý prostor obrázku, kresba je explozívní, láva znázorňuje uvolněný neklid a emoce.

Výtvarný projev pacientů s HP a ADHD má stejné charakteristické rysy jako projevy jejich chování – impulzivitu, netrpělivost, nešikovnost, nesoustředivost, nedostatek sebekontroly. Pracují většinou rychle, s „chybami“ – přetahují nebo nedotahují kontury, mají problémy vyplnit formu, kterou si předkreslí, často kresbu zjednoduší. Jsou málo disciplinovaní, často práci přeruší nebo nedokončí a přejdou k jinému tématu či činnosti.

Obr. 2 – Chlapec 12 let, hyperkinetická porucha a obsedantně kompulzívní porucha. Kresba postavy je jednoduchá a dynamická, jakoby odbytá (málo detailů, přetahování kontur, s disproporcemi), s projevy úzkosti a agrese hlavně v rysech obličeje.

Tab. 1 – Prevalence komorbidity ADHD

Porucha opozičního vzdoru 35,2 %

Porucha chování 25,7 %

Depresívní porucha 18,2 %

Úzkostná porucha 25,8 %

Specifická porucha učení 12,0 %

Tab. 2 – Specifické účinky psychostimulancií popsané ve skupinách pacientů – respondérů s ADHD (podle AACAP, 1997)

Účinky na motoriku

Redukce aktivity na úroveň zdravých vrstevníků

Redukce nadměrného mluvení, hluku a vyrušování ve třídě

Zlepšení písma

Zlepšení jemné motoriky