MUDr. Renata Cífková, CSc.
Pracoviště preventivní kardiologie, IKEM, Praha
Klíčová slova
angina pectoris • syndrom X • akutní koronární syndrom • cílové hodnoty TK • křivka J • beta-blokátory • blokátory kalciových kanálů • ACE-inhibitory
Kardiovaskulární choroby představují hlavní příčinu úmrtí v ČR (54,9 % z celkového počtu zemřelých). Podle posledních dostupných údajů (18) u nás v roce 1999 zemřelo 54 845 mu žů a 54 923 ženy (Tab. 1), z toho na ischemickou chorobu srdeční 12 557 mužů a 11 964 ženy. Přes trvalý pokles celkové a kardiovaskulární úmrtnosti (15) patříme stále k zemím s vysokou kardiovaskulární mortalitou (13). Přibližně každý pátý člověk u nás umírá na ICHS.
Hypertenze a riziko ICHS
Hypertenze obecně zdvojnásobuje riziko kardiovaskulárních onemocnění a významně akceleruje rozvoj aterosklerózy. I když je riziko ICHS ze všech orgánových komplikací hypertenze navýšeno nejméně, incidence všech ostatních komplikací je stejná jako incidence ICHS (Graf 1) (11). Zásadní úlohu při rozvoji aterosklerotického procesu hraje krevní tlak. Ateroskleróza se jen vzácně objevuje v těch částech krevního řečiště, kde je nízký tlak, např. v plicních tepnách nebo žilách.
Riziko kardiovaskulárních komplikací narůstá kontinuálně s výškou krevního tlaku, a to již v rozmezí tzv. vysokých normálních hodnot (systolický krevní tlak 130 – 139 mm Hg nebo diastolický krevní tlak 85 – 89 mm Hg). Z tohoto důvodu díky své vysoké prevalenci přispívá k manifestaci aterosklerotických komplikací podstatně více mírná než těžká hypertenze.
Systolický krevní tlak má vyšší prediktivní hodnotu, zvláště u starších osob, kde je nejčastějším typem izolovaná systolická hypertenze.
Hypertenze a ostatní rizikové faktory
Hypertenze se jen vzácně vyskytuje izolovaně od ostatních rizikových faktorů aterosklerózy (Tab. 2). Má tendenci vyskytovat se současně s rizikovými faktory, které zvyšují pravděpodobnost jejího výskytu a významně ovlivňují prognózu kardiovaskulárních onemocnění (11). Hypertenze se vyskytuje významně častěji současně s dyslipidémií (charakterizovaná nejčastěji zvýšením triglyceridů a snížením HDL-cholesterolu), poruchou glukózové tolerance nebo diabetem, abdominální obezitou, hyperinzulinémií a hyperurikémií. Absolutní riziko ICHS v následujících 10 letech, tj. pravděpodobnost, že daný jedinec dosud bez klinické manifestace aterosklerózy onemocní ICHS, závisí také na přítomnosti ostatních rizikových faktorů (Graf 2). Při jejich kumulaci roste riziko ICHS exponenciálně. Pokud je přítomno méně rizikových faktorů, je riziko ICHS zhruba 1,3 až 1,5x vyšší pro muže než pro ženy. Při kumulaci rizikových faktorů jsou rozdíly mezi pohlavími zanedbatelné.
Kalkulace rizika podle dat Framinghamské studie se stala podkladem pro vytvoření barevných nomogramů, které jsou součástí i našich společných doporučení pro prevenci ICHS (2). I když jde samozřejmě o určitou simplifikaci, odhad rizika vychází z věku, pohlaví, kouření, systolického krevního tlaku a celkového cholesterolu. Navýšení rizika je nutno provést při pozitivní rodinné zátěži, koncentraci tri glyceridů > 2,0 mmol/nebo HDL-cholesterolu Patogeneze ICHS
Hypertenze a ICHS jsou v těsném vzájemném vztahu, hypertenze je přítomna u více než 60 % nemocných s chronickou anginou pectoris. Hypertonici mají vyšší incidenci klinicky nediagnostikovaných infarktů myokardu, vyšší pravděpodobnost komplikací a horší přežívání akutní fáze i pětiletého období a vysoké riziko náhlého úmrtí.
Hypertenze přímo akceleruje aterosklerotický proces v koronárních tepnách. Častější výskyt ischémie myokardu u hypertoniků může mít i jiný důvod – nepoměr mezi přívodem kyslíku a požadavky srdečního svalu při hypertrofii levé komory. Výsledkem může být ischémie myokardu nebo koronární insuficience, která není v přímém vztahu k procesu aterosklerózy. Protože ateroskleróza je difúzní proces postihující celý arteriální systém, lze si představit, že ateroskleróza může zásadním způsobem přispět k rozvoji nebo udržení hypertenze nebo jiných syndromů zvýšené vazoreaktivity. Abnormality vaskulárního tonu a reaktivity cévní stěny jsou tak spíše důsledkem než příčinou hypertenze.
Klinicky je užitečné hypertenzi a aterosklerózu považovat za dvě různá onemocnění, která se rozvíjejí za přítomnosti společných rizikových faktorů a vyskytují se společně i nezávisle. Pro optimální snížení kardiovaskulárních příhod je nutná léčba hypertenze i dyslipidémie.
Angina pectoris – definovaná jako bolest na hrudníku, vyvolaná fyzickou nebo emoční zátěží (i když se může vyskytovat i za klidových podmínek) je považována za klasickou manifestaci ischémie myokardu. Je způsobena snížením průtoku koronárními tepnami nebo zvýšenými požadavky myokardu na zásobení kyslíkem, které převýší koronární rezervu. Abnormality v reaktivitě koronárních cév se vyskytují i bez přítomnosti angiograficky detekovatelných aterosklerotických lézí.
Endotel koronárních cév hraje klíčovou úlohu v patogenezi koronárních příhod, reguluje cévní tonus a zajišťuje netrombogenní vnitřní výstelku lumen. Endoteliální dysfunkce může hrát zásadní roli v rozvoji periferní cévní rezistence u hypertenze, stejně jako v rozvoji ischémie myokardu, ať už za přítomnosti nebo nepřítomnosti aterosklerózy.
Abnormality v reaktivitě koronárních cév a endoteliální dysfunkce byly pozorovány u hypertoniků nezávisle na koronární ateroskleróze nebo hypertrofii levé komory. U hypertoniků bylo prokázáno, že mají sníženou koronární rezervu, a to i bez přítomnosti hypertrofie levé komory nebo angiograficky dokumentované koronární nemoci. Syndrom bolesti na hrudníku charakteru anginy pectoris bez přítomnosti angiograficky dokumentované koronární nemoci (syndrom X) byl přisuzován abnormální vazokonstrikci v koronární mikrocirkulaci.
Ateroskleróza začíná poměrně časně v průběhu života, pomalu progreduje během několika desetiletí a následně může vyústit v tvorbu zralého aterosklerotického plátu na místech, která jsou k tomu náchylná (bifurkace a oblasti zvýšeného napětí stěny cév). Hypertenze může akcelerovat proces aterosklerózy zvýšením transmurálního tlaku, augmentací mechanického stresu a větším napětím cévní stěny koronárních cév. Zvýšená proliferace, hypertrofie a hyperplázie hladkých svalových buněk, fibromuskulární ztluštění a nadbytek vazokonstrikce v koronárním řečišti se mohou rovněž podílet.
Chronická angina pectoris
Stabilní angina pectoris, tj. přítomnost neprogresivní, námahou vyvolatelné symptomatické ischémie myokardu je obvykle známkou přítomnosti typického aterosklerotického plátu naplněného cholesterolem v minimálně jedné koronární tepně. Chronická angina je obvykle poměrně dobře předvídatelná, objevuje se při stejné fyzické zátěži nebo stejném stupni emocionálního stresu. Stabilní chronická angina pectoris může být přítomna po mnoho let a nese s sebou pouze relativně malé zvýšení mortality ve srovnání s populací bez anginy pectoris.
Akutní koronární syndromy
Akutní koronární syndromy (nestabilní angina pectoris, infarkt myokardu, náhlé koronární úmrtí) jsou vyvolány fisurou aterosklerotického plátu, následným krvácením do lipidového jádra a agregací destiček, která způsobí vznik koronárního trombu a následnou úplnou nebo neúplnou akutní okluzi koronární tepny. Ačkoliv ruptura plátu přispívá k trombogennímu substrátu, regionální poruchy průtoku jsou ovlivněny závažností zúžení koronární tepny. Lokální trombogenní a vazokonstrikční stimuly, jako je zvýšená adherence destiček, snížení fibrinolytické aktivity a zvýšená reaktivita hladkých svalových buněk hrají rovněž důležitou úlohu v rozvoji akutních koronárních syndromů.
Nestabilní angina pectoris představuje pro kliniky poslední možnost adekvátním způsobem restaurovat průtok krve v rizikové oblasti myokardu. Mohou být přítomny diskrétní změny na EKG (elevace ST segmentu), echokardiografické abnormality (zmenšená nebo chybějící pohyblivost stěny v určité oblasti) nebo změny při izotopových vyšetřeních. Přítomnost systolické dysfunkce levé komory je indikací k agresivní strategii, jako je trombolýza, angioplastika nebo aortokoronární bypass.
Existují obecně dva typy akutního infarktu myokardu:
non-Q infarkt (netransmurální infarkt)
Q infarkt (transmurální infarkt)
V obou případech vzniká poškození buněk z protrahované ischémie. U obou syndromů jsou obvyklé změny na EKG (elevace ST segmentu), zvýšení kardiospecifických enzymů (CK-MB, troponin). U non-Q infarktu dochází ke ztrátě subendokardiálních svalových buněk s určitou ochranou vnějších vrstev myocytů. Přítomnost vlny Q na EKG je známkou transmurální léze se ztrátou myofibril. Rozvoj vln Q je obecně známkou ireverzibilní ztráty myofibril (část „dokončeného“ infarktu).
Léčba hypertenze pacientů
s akutním infarktem myokardu
Akutní koronární příhoda může být provázena vzestupem krevního tlaku díky akutnímu stresu nebo sekundárně díky dlouhotrvající, dosud nediagnostikované hypertenzi. Podání trombolytika pacientovi s těžkou hypertenzí může zvýšit riziko mozkového krvácení. Naproti tomu léčba hypertenze samotné a ignorování infarktu myokardu může vyústit v komplikace infarktu myokardu, jako je těžká dysfunkce levé komory, arytmie a poškození chlopní (12).
Mozková i koronární cirkulace má schopnost autoregulace, tzn. v určitém tlakovém rozmezí udrží konstantní perfuzi orgánů.
Průtok krve mozkem činí obvykle 50 ml/min/100 g mozkové tkáně. Průtok krve mozkem u hypertoniků se neliší od normotoniků. Autoregulační křivka je pouze posunuta směrem doprava; v rozmezí středního arteriálního tlaku 100 – 180 mm Hg (Graf 3b) je u hypertoniků zajištěn stabilní průtok, zatímco u normotoniků je toto rozmezí od 60 do 120 mm Hg. To vysvětluje, proč nemocní s dlouhotrvající neléčenou hypertenzí nemohou tolerovat náhlé větší snížení krevního tlaku.
V myokardu existuje obdobná autoregulace jako v mozku. Na rozdíl od mozku závisí průtok krve myokardem na saturaci kyslíku v tepnách. Subendokardiální oblasti jsou více vulnerabilní ke sníženému perfuznímu tlaku ve srovnání s oblastmi subepikardiálními. V průběhu kritického poklesu systémového arteriálního tlaku, který povede ke snížení koronárního průtoku, se vyčerpá nejprve autoregulace v subendokardiální vrstvě (Graf 3a). Podobně je důsledek zúžení koronárních tepen závažnější v subendokardu než v epikardu. Protože uvolňování kyslíku je za normálních podmínek téměř maximální, není překvapující, že hypertrofický myokard je u hypertoniků náchylný k ischemickým komplikacím, když je krevní tlak snížen pod kritickou hladinu. Proto rychlé snížení diastolického krevního tlaku může být potenciálně pro srdce více nebezpečné než pro mozek.
U hypertonika s hypertonickým srdcem je za klidových podmínek průtok krve myokardem přibližně stejný jako u normotonika, tj. 70 ml/min/100 g, ale je výrazně snížena koronární rezerva. Autoregulace v subendokardu je posunuta směrem k vyšším tlakům (Graf 3a). Ačkoliv dlouhodobá antihypertenzní léčba může posunout mozkovou autoregulační křivku směrem k normálu (Graf 3b), readaptace autoregulace v myokardu nebyla popsána.
Hypertenzní emergentní stavy
a infarkt myokardu
U některých nemocných může dojít ke zvýšení krevního tlaku díky stresu při akutním infarktu myokardu, transportu do nemocnice a „nepřátelskému“ prostředí vysoké technologie koronární jednotky. Na tyto případy je třeba pomýšlet zvláště pokud EKG nebo ECHO neukazují žádné známky hypertrofie levé komory. Opakovaná měření krevního tlaku pomocí spolehlivých automatických monitorů krevního tlaku mohou prokázat trvalý pokles krevního tlaku za 1 nebo 2 hodiny po zklidnění pacienta.
Lékař, který na koronární jednotku přijímá pacienta s akutním infarktem myokardu a velmi vysokým krevním tlakem, se musí rozhodnout, zda má podat trombolytickou léčbu. Dnes u těchto nemocných jednoznačně preferujeme jako alternativní možnost reperfuzní léčbu a primární koronární angioplastiku. Postupné snižování TK před trombolýzou oddaluje reperfuzi, a tím zvyšuje rozsah myokardiálního poškození.
Za emergentních situací není iniciálním cílem normalizovat krevní tlak. Střední arteriální tlak se doporučuje snížit o 15 až 25 % během prvních 24 – 48 hodin do rozmezí diastolického krevního tlaku 100 – 110 mm Hg a systolického krevního tlaku 160 – 170 mm Hg.
U pacientů s akutním infarktem myokardu je iniciálním cílem snížit kontrolovaným způsobem krevní tlak bez snížení koronárního průtoku. Infuze s nitroglycerinem má v tomto ohledu nejbezpečnější profil a je doporučována jako léčba první volby. Nitroglycerin způsobuje v nízkých dávkách (5 mg/min) venózní dilataci a se zvyšující se rychlostí infuze (titrace obvykle každých 3 – 5 min), se objevuje též arteriolární dilatace.
Alternativou je labetalol, který má kombinovanou alfa a beta blokující aktivitu (poměr 1:7), podávaný v infuzi nebo přímo i.v. (minibolus) v iniciální dávce 2 mg/min. Nenavozuje reflexní tachykardii. Díky beta aktivitě není vhodné podávat labetalol u pacientů se srdečním selháním, u těžké bronchiální obstrukce a u nemocných s A-V blokem II. a III. stupně. Nitroprusid sodný, který dilatuje vény i artérie, snižuje jak preload, tak afterload v dávce 3 – 8 mg/kg. Tato látka má své nejlepší použití u pacientů v těžkém plicním edému a také u pacientů s podezřením nebo prokázanou aortální disekcí (v kombinaci s beta-blokátory) a velmi vysokým krevním tlakem. Konečně nicardipin, nově používaný u hypertenzních emergentních stavů, bezpečným způsobem snižuje krevní tlak a minimálně ovlivňuje tepovou frekvenci. Ostatní vazodilatační látky jako hydralazin nebo diazoxid by neměly být v přítomnosti koronární insuficience podávány.
Pacienti s vysokým krevním tlakem a infarktem myokardu bez známek srdečního selhání mohou být iniciálně bezpečně léčeni beta-blokátory v nízké dávce (např. atenolol nebo metoprolol). Atenolol může během 2 – 3 hodin snížit hlavně vysoký krevní tlak. Tato léčba může být zvláště účinná u pacientů s podezřením na stresem indukované “falešné” zvýšení krevního tlaku.
Hodnoty krevního tlaku > 200/120 mm Hg jsou jasnou kontraindikací trombolytické léčby. Před podáním trombolytika je třeba krevní tlak snížit na hodnoty Léčba hypertenze a chronická ICHS
K jakým hodnotám snižovat krevní tlak?
V roce 1987 byla publikována Cruickshankova analýza (4) dlouhodobého sledování 939 hypertoniků, která ukázala, že úmrtí na infarkt myokardu bylo nejméně, když byl diastolický krevní tlak snížen na hodnoty 85 – 90 mm Hg (Graf 4). Tato závislost platila jak pro mladší ( 60 let), ale platila pouze pro pacienty s ischemickou chorobou srdeční.
Protože existovala obava z J-křivky závislosti diastolického krevního tlaku a počtu úmrtí na ICHS, byla iniciována i studie HOT (Hypertension Optimal Treatment). Jedná se o dosud největší dokončenou randomizovanou studii v oblasti hypertenze (9), do které bylo zahrnuto 19 193 pa cientů ze 26 zemí ve věku 50 – 80 let (průměr 61,5 roku) s diastolickým krevním tlakem 100 – 115 mm Hg (průměr 105 mm Hg). Nemocní byli náhodným způsobem rozděleni do tří skupin s rozdílnými cílovými hodnotami diastolického krevního tlaku (Ł 90 mm Hg, Ł 85 mm Hg a Ł 80 mm Hg). Rozdíly ve výskytu sledovaných příhod a úmrtí v jednotlivých skupinách podle hodnot cílového krevního tlaku byly velmi malé a statistické významnosti dosáhl pouze trend výskytu všech infarktů myokardu, jejichž výskyt byl nižší ve skupině s nižším cílovým tlakem (28% snížení příhod v cílové skupině Ł 80 mm Hg ve srovnání s cílovou skupinou Ł 90 mm Hg, Graf 5). Velké kardiovaskulární příhody byly nejnižší při hodnotě diastolického krevního tlaku 82,6 mm Hg a systolického TK 138,5 mm Hg. Ze snížení krevního tlaku více profitovali diabetici, u nichž ve skupině s cílovým diastolickým tlakem Ł 80 mm Hg bylo riziko kardiovaskulárních příhod (ve srovnání se skupinou s cílovým diastolickým tlakem Ł 90 mm Hg) poloviční.
U 3 080 pacientů s ischemickou chorobou srdeční byly ve vztahu k cílovému TK při vstupu do studie nesignifikantně sníženy velké kardiovaskulární příhody. Studie HOT tedy rozhodně J-křivku nepotvrdila.
Současná americká (17), ISH-WHO (6) i naše (10) doporučení se shodují v tom, že cílovými hodnotami TK u osob s ischemickou chorobou srdeční jsou hodnoty nižší než 140/90 mm Hg, v případě perzistující anginy pectoris je žádoucí dosáhnout hodnot ještě nižších (17).
Léky volby u hypertenze provázené anginou pectoris a u nemocných po infarktu myokardu jsou beta-blokátory. Jejich přehled je uveden v Tab. 5. Beta-blokátory dělíme podle jejich afinity a vazby na beta1 a beta2 receptory na selektivní a neselektivní. Některé beta-blokátory mají i částečnou beta-agonistickou aktivitu (vnitřní sympatická aktivita – ISA). Byly syntetizovány beta-blokátory, které mají ještě další aditivní působení – vazodilatační účinek (např. labetalol s alfa-blokujícím účinkem nebo carvedilol, celiprolol).
Beta-blokátory se silně vyjádřenou ISA (pindolol) nemají kardio protektivní účinek a nejsou vhodné pro pacienty s ICHS. Beta-blokátory se slabším ISA-účinkem (acebutolol) tento nepříznivý účinek nemají.
Kardioselektivní beta-blokátory by neměly být odpírány diabetikům s ICHS. Dříve existovaly obavy z jejich podávání pro možnost protrahované hypoglykémie a maskování příznaků hypoglykémie.
Nově bylo prokázáno, že některé beta-blokátory (carvedilol, bisoprolol, metoprolol) zlepšují prognózu nemocných s chronickým srdečním selháním. Léčbu zahajuje kardiolog malými dávkami, které jsou postupně titrovány směrem nahoru.
Pokud jsou u pacientů po infarktu myokardu beta-blokátory neúčinné, nejsou tolerovány nebo jsou kontraindikovány, lze alternativně při normální funkci levé komory užít verapamil nebo diltiazem.
Při přetrvávající anginózní symptomatologii je výhodné k beta-blokátorům přidat blokátory kalciových kanálů ze skupiny dihydropyridinů 2. generace (Tab. 6).
ACE-inhibitory jsou indikovány jako lék volby u nemocných po infarktu myokardu se systolickou dysfunkcí levé komory. V nedávné době bylo prokázáno, že ACE-inhibitory (rami pril) zlepšují prognózu u vysoce rizikových nemocných (s ICHS, MP, ICHDK nebo u diabetiků s dalším rizikovým faktorem) s normální funkcí levé komory (16). Pokud tyto výsledky budou potvrzeny i v dalších studiích, bude indikace ACE-inhibitorů nepochybně rozšířena.
Úroveň léčby hypertenze u nemocných s ICHS
V rámci studie EUROASPIRE (5), která proběhla v letech 1995 až 1996 v devíti evropských zemích a hodnotila úroveň sekundární prevence ICHS, byl měřen krevní tlak. V České republice byla studie organizována ve dvou centrech: LF UK Plzeň a IKEM Praha. Vyšetření bylo provedeno u 331 pacienta po aorto-koronárním bypassu (78 po PTCA, 95 po IM a 76 po proběhlé ischémii myokardu bez průkazu IM). Hodnot TK Léčba hypertenze jako prevence ICHS
Příznivý vliv antihypertenzní léčby na koronární a cerebrovas kulární morbiditu a mortalitu byl prokázán jak u pokročilých forem hypertenze, tak u mírné hypertenze a od počátku 90. let i u hypertenze ve vyšším věku a izolované systolické hypertenze starších osob.
Nejvíce důkazů o snížení kardiovaskulární a cerebrovaskulární mortality existuje pro diuretika a beta-blokátory (3). V posledních třech letech byly dokončeny velké klinické studie, které přinesly obdobně přesvědčivé důkazy i pro dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů (14, 7) a ACE-inhibitory (8). Pokles rizika kardiovaskulárních komplikací je pravděpodobně důsledkem spíše vlastního poklesu krevního tlaku než specifických vlastností jednotlivých skupin antihypertenziv. Stejným způsobem vyznívá i recentně publikovaná analýza 15 klinických studií, do kterých bylo zahrnuto celkem 74 696 pa cientů, sledovaných v průměru 3,8 roku (1).
Preventivní podávání malé
dávky kyseliny acetylosalicylové
Studie HOT (Hypertension Optimal Treatment) prokázala, že podávání 75 mg kyseliny acetylosalicylové dobře léčeným hypertonikům snižuje výskyt infarktu myokardu (o 36 %). Výskyt mozkových příhod nestoupá, bylo zaznamenáno více krvácivých GIT příhod, které však nebyly fatální (9).
1. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration: Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet 2000; 356: 1955–1964
2. Cífková R., a členové společné pracovní skupiny: Prevence ischemické choroby srdeční v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Cor Vasa 2000; 42: K225–K234
3. Collins R., Peto R., MacMahon S., et al.: Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 2, short-term reductions in blood pressure: overview of randomised drug trials in their epidemiological context. Lancet, 335, 1990, 8693: 827–838
4. Cruickshank J. M., Thorp J. M., Zacharias F. J.: Benefits and potential harm of lowering high blood pressure. Lancet 1987; 14: 581–583
5. EUROASPIRE Study Group: A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: Principal results. Europ Heart J 1997; 18: 1569–1582
6. Guidelines Committee: 1999 World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 1999; 17: 151–183
7. Hansson L., Hedner T., Lund-Johansen P., et al.: Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (Nordil) study. Lancet 2000; 356: 359-365
8. Hansson L., Lindholm L. H., Niskanen L., et al.: For the CAPPP study group. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999; 353: 611–616
9. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. G., et al.: Effect of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomized trial. Lancet 1998; 351: 1755–1762
10. Horký K., Widimský J. sen., Cífková R., Widimský J. jun.: Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze (verze 2000). Cor Vasa 2001; 43: K6–K15
11. Kannel W. B.: Cardioprotection and antihypertensive therapy: the key importance of addressing the associated coronary risk factors (the Framingham experience). Am J Cardiol 1996; 77: 6B–11B
12. Lip G. Y. H., Lydakis C., Beevers D. G.: Management of patients with myocardial infarction and hypertension. Eur Heart J 2000; 21: 1125–1113
13. Sans S., Kesteloot H., Kromhout D.: On behalf of the Task Force. The burden of cardiovascular disease mortality in Europe. Task Force of the European Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Europe. Eur Heart J 1997; 18: 1231–1248
14. Steassen J. A., Fagard R., Thijs L., et al.: For the Syst-Eur Trial Investigators. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997; 350: 757–764
15. Škodová Z., Píša Z., Poledne R., Berka L., Cícha Z., Emrová R., Hoke M., Pikhartová J., Vojtíšek P., Grafnetter D., Wiesner E., Hrdličková K., Havlíková A., Bobák M., Vorlíček J., Paclt M., Lánská V.: Pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění v České republice v období 1984 – 1993 a jeho možné příčiny. Čas Lék Čes 1997; 12: 373–379
16. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators: Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. A Engl J Med 2000; 342: 145–153
17. The 6th Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1988; 148: 1023–1038
18. Zdravotnická ročenka České republiky 1999. ÚZIS ČR 2000
e-mail: renata.cifkova@medicon.cz
pacienti z Framinghamské kohorty ve věku 35 – 64 let (podle 11)
Literatura