Hypertenze a mozkové příhody

Prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., F. E. S. C.

Klinika kardiologie, IKEM, Praha

Klíčová slova

primární prevence MP • sekundární prevence MP

Hypertenze představuje hlavní rizikový faktor mozkových příhod. Zvyšuje riziko jejich vzniku až 4×. Mozkové příhody jsou několikerého typu:

trombotické mozkové příhody vedoucí ke vzniku mozkového infarktu,

embolické mozkové příhody,

intrakraniální krvácení: – mozkové krvácení, – subarachnoideální krvácení.

TIA (tranzientní ischemické ataky)

Hypertenze zvyšuje riziko všech uvedených typů mozkových příhod.

Strukturální abnormality mozkových cév ukazuje Tab. 1.

Léčba hypertenze snižuje výskyt všech druhů mozkových příhod (MacMahon a spol. 1990, Collins a spol. 1990). Kdysi se soudilo, že hypertenze zvyšuje především riziko mozkového krvácení, nyní je známo, že hypertenze zvyšuje riziko všech typů mozkových příhod. Zdánlivě nejpřekvapivější se jeví vztah hypertenze a embolických mozkových příhod. Dobře ale víme, že hypertenze představuje zvýšené riziko infarktu myokardu, tím také aneuryzmatu levé komory srdeční a vzniku nitrosrdečních trombů, především v levé komoře srdeční.

Následky hypertenze pro mozek plynou z přirozeného způsobu jejího účinku na cévy. Ateromatózní změny nacházíme ve větších mozkových artériích, po větší penetrující artérie a v karotidách. V těchto tepnách dochází ke vzniku zúžených a nepravidelných cév, v nichž dochází k trombóze a nakonec k cévnímu uzávěru.

Výsledek cévního uzávěru závisí na kolaterálním zásobování krví.

Mikroaneuryzmata nebo malé artérie postižené lipohyalinními změnami se mohou buď protrhnout, čímž dojde k mozkovému krvácení, nebo progredovat v uzávěr, což vede k malému, hluboko ležícímu mozkovému infarktu nebo lakuně.

Při cerebrálním infarktu má 1/2 až 2/3 nemocných hypertenzi. Konečnému ischemickému inzultu mohou často předcházet přechodné ischemické ataky (TIA). Bezprostřední prognóza nemocných s ischemickou mozkovou příhodou závisí též na současném výskytu hypertenze; u hypertoniků je totiž bezprostřední prognóza horší.

Krvácení do mozku postihuje téměř výhradně nemocné s hypertenzí. Nejčastějším místem krvácení bývají bazální ganglia a talamus, most, mozeček a subkortikální bílá hmota.

Lakunární infarkty jsou u hypertenzních nemocných nejběžnější formou mozkové příhody, v patologických nálezech se s nimi setkáváme častěji než se všemi ostatními formami mozkových příhod dohromady. Vyskytují se rovněž v bazálních gangliích, subkortikální bílé hmotě a v horní části mozkového kmene. Jsou příčinou menších monoparéz nebo senzorické ztráty, dysartrie nebo poruchy koordinace. Bolesti hlavy jsou vzácné a vědomí zůstává zachováno. Deficit po několika dnech mizí, ale záchvaty se mohou opakovat a způsobit kumulativní invaliditu a konečně i pseudobulbární paralýzu s demencí a emocionální labilitou.

Dříve uvedené přechodné ischemické příhody jsou epizody lokálního reverzibilního neurologického defektu s náhlým začátkem a trváním kratším než 24 hodin. Protože mohou být nejčastějším projevem cerebrovaskulární choroby, je jejich včasné odhalení a léčba důležitá pro prevenci mozkových příhod.

Hypertenzní encefalopatie je provázena často extrémní hypertenzí. Je charakterizována různými příznaky jako jsou přechodná konfuze a koma, často s křečemi, těžkými bolestmi hlavy, nauzeou a zvracením. Je indikací k okamžité hospitalizaci na JIP nebo koronární jednotce. Nutné je již přednemocniční snížení krevního tlaku, přičemž jej nemáme snižovat náhle a nemáme se snažit jej normalizovat. Pokles diastolického tlaku na hodnoty 100 – 110 mm Hg a systolického na hodnoty 150 – 160 mm Hg většinou k úpravě krevního tlaku postačí. Důležitá je však též následná kontrola hypertenze. K hypertenzní encefalopatii dochází většinou u nemocných po přerušení léčby středně těžké až těžké hypertenze.

Mozkové cévy vykazují myogenní autoregulaci, která zabezpečuje konstantní mozkové prokrvení v rozsahu systolického tlaku 80 – 250 mm Hg. Při poklesu systolického tlaku pod 80 mm Hg klesá prokrvení mozku paralelně s poklesem krevního tlaku. Při hodnotách systolického tlaku nad 250 mm Hg je další vazokonstrikce nemožná, krevní tlak v mozkových cévách je tak veliký, že dochází k segmentálním dilatacím, patrně na nejslabších místech arteriálního cévního systému. Mozkové prokrvení stoupá a dochází k poruše autoregulace. V oblastech dilatovaných cév může docházet k poškození bariéry mezi mozkem a cévami a albumin difunduje do tkáně s následným vznikem edému mozku. Při dlouhotrvajícím vzestupu krevního tlaku je spíše možná adaptace na vysoký krevní tlak než při akutním vzestupu, který je typický pro vznik hypertenzní encefalopatie.

Asi 1/6 mozkových příhod u hypertoniků nastává během jednoho měsíce po přerušení léčby hypertenze. Teoreticky je způsobena ztrátou autoregulace mozkového cévního řečiště při relativně akutním zvýšení krevního tlaku, které následuje po přerušení antihypertenzní léčby.

Výskyt mozkových příhod stoupá s věkem podobně jako výskyt systolicko-diastolické hypertenze, ale i izolované systolické hypertenze a je u starších osob podstatně vyšší než v mladších věkových skupinách. Americká studie NHANES III udává, že v USA se zvýšený krevní tlak vyskytuje u 60 % starší bělošské populace (Burt a spol. 1995). Kannel a spol. (1981) uvádějí následující rozložení typů hypertenze u 65 až 89letých hypertoniků: 60 % má izolovanou systolickou hypertenzi, 30 % systolicko-diastolickou hypertenzi a 10 % izolovanou diastolickou hypertenzi. Izolovaná systolická hypertenze – nejčastější typ hypertenze starších osob – je způsobena ztrátou poddajnosti velkých tepen v důsledku aterosklerózy. Systolický tlak u starších osob jeví podstatně těsnější vztah než tlak diastolický. Po několik desítek let se však pozornost lékařů soustředila téměř výhradně na diastolický krevní tlak, přestože Kannel a spol. již v roce 1970 upozorňovali na velký význam systolického tlaku. Soustředění odborníků v hypertenzi na diastolický tlak lze vysvětlit tím, že diastolický tlak lépe odráží zvýšení periferní cévní rezistence tvořící hemodynamický podklad hypertenze s výjimkou izolované systolické hypertenze starších osob, u nichž je hypertenze způsobena především změnou elastického odporu aorty a jejích hlavních větví (pružníková hypertenze). Proto se i doporučení léčby hypertenze z 80. či 90. let opírala o cílové hodnoty diastolického tlaku. Navíc do 90. let nebylo známo, zda snížení systolického tlaku u izolované systolické hypertenze nepřináší více zla než užitku.

U nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí je zvýšena tlaková amplituda, známka snížené poddajnosti cév důsledkem aterosklerózy velkých tepen, která je dokonce lepším prediktorem kardiovaskulárního rizika než samotný systolický či diastolický tlak (Madhavan a spol. 1994).

Je pochopitelné, že výskyt aterosklerózy mozkových tepen je vyšší u osob s aterosklerózou aorty a velkých tepen. Existuje i korelace mezi prevalencí aterosklerózy mozkových tepen a nálezem symptomatických stenóz vnitřní a. carotis. Prevalence aterosklerózy mozkových tepen je u těchto nemocných výrazně vyšší a dosahuje 20 – 50 % (Kappelle a spol. 1999).

V 80. letech panovaly u některých lékařů obavy z toho, že antihypertenzní léčba může zhoršit prognózu hypertenze starších osob. Tyto obavy vycházely z ojedinělých kazuistik, ve kterých byl popsán vznik komplikace hypertenze v souvislosti s léčbou hypertenze. Ukázalo se však, že se jednalo vesměs o nesprávnou léčbu používající léky vedoucí k prudkému poklesu krevního tlaku v ortostáze. Také cerebrovaskulární komplikace jsou známy z dob, kdy se používala ganglioplegika (např. hexametonium) jako monoterapie v léčbě hypertenze. Z pozdějších léků tyto komplikace provázely především monoterapii hypertenze guanetidinem. Tento typ léčby u starších hypertoniků zásadně neužíváme.

Jelikož senzitivita baroreceptorů je u starších hypertoniků často porušena a ledvinové funkce sníženy, existuje u nich větší nebezpečí posturální hypotenze a volumové deplece. Všechny léky, které vedou k náhlému poklesu krevního tlaku, zejména též ve stoje, jsou nevhodné pro léčbu hypertenze, protože mohou zvyšovat riziko mozkových příhod. U starších osob může totiž ortostatická hypotenze při antihypertenzní léčbě vzniknout snáze. Ortostatická hypotenze se navíc u některých starších hypertoniků vyskytuje ještě před zahájením farmakoterapie hypertenze. Až 18 % neléčených starších hypertoniků totiž po 1 – 3 minutách vestoje vykazuje pokles systolického tlaku o 20 mm Hg nebo více, aniž mají příznaky hypotenze (Ooi a spol. 1997). Podle Benneta (1994) asi 30 % starších hypertoniků se systolickým krevním tlakem vyšším než 160 mm Hg vsedě vykazuje pokles systolického tlaku vestoje alespoň o 20 mm Hg.

Hypertenze nepředstavuje pouze rizikový faktor mozkových příhod, ale je jedním z hlavních kauzálních faktorů. To dosvědčily intervenční studie léčby hypertenze, které dokázaly velký význam farmakoterapie hypertenze pro snížení výskytu fatálních i nefatálních mozkových příhod. Již metaanalýzy randomizovaných studií léčby hypertenze provedené na počátku 90. let prokázaly, že léčba hypertenze snižuje mozkové příhody zhruba o 42 % a léčba hypertenze snižovala cerebrovaskulární mortalitu podstatně více nežli mortalitu koronární.

Nejpřesvědčivější doklady o významu léčby hypertenze pro primární prevenci mozkových příhod poskytly studie léčby hypertenze starších osob.

Následující tabulka dokládá působení antihypertenzní farmakologické léčby na mozkové příhody (fatální a všechny) (Tab. 2). Tabulka se opírá o 5 největších studií léčby hypertenze starších osob: 3 studie systolicko-diastolické hypertenze – studii STOP-Hypertension (Swedish Trial in Old Patients with Hypertension, 1991), studii MRC (Medical Research Trial, 1992) a studii EWPHE (European Working Party on Hypertension in the Elderly, 1985), a 2 studie izolované systolické hypertenze – studii SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991) a  studii SYST-EUR (Systolic Hypertension-Europe, 1998).

Všechny tyto studie byly prospektivní, multicentrické, dvojitě slepé s placebovou skupinou a antihypertenzní léčba byla porovnávána s placebem.

Skutečnost, že procentuální rozdíly jsou největší ve studii STOP (Dahlöf a spol., 1991) a nejmenší ve studii MRC, 1991, byla způsobena podstatně závažnějším stupněm hypertenze účastníků studie STOP. Z Tab. 2 je zřetelně patrné, že antihypertenzní léčba vedla ve všech studiích k významnému snížení všech mozkových příhod, přičemž změny byly patrny ve studiích systolicko-diastolické hypertenze i ve studiích izolované systolické hypertenze.

Studie léčby hypertenze však podhodnocují skutečný dopad léčby hypertenze tím, že nemocní s doprovodnými onemocněními a nemocní s těžší hypertenzí vyžadující léčbu nebývají do těchto studií zařazováni (Linjer a Hansson, 1997). Navíc je nutno zdůraznit významný fakt, že léčba v kontrolní placebové skupině bývá zahájena u těch nemocných, u nichž nelze z etických důvodů tolerovat další zvýšení krevního tlaku a adherence nemocných k léčbě nebyla v uvedených studiích rovněž ideální.

Dobře to zobrazuje Tab. 3.

Demonstrované studie tedy prokázaly velký význam farmakologické léčby hypertenze starších osob, a to jak systolicko-diastolické, tak izolované systolické hypertenze starších osob v primární prevenci mozkových příhod.

Starší osoby s hraniční izolovanou systolickou hypertenzí (systolický tlak 140 – 159 mm Hg) vykazují rovněž zvýšené kardiovaskulární riziko, ale dopad farmakologické léčby na mozkové příhody i ostatní komplikace u této skupiny nemocných dosud nebyl prokázán kontrolovanou studií (Sagie a spol., 1993).

Je vhodné připomenout léky a jejich dávkování použité v uvedených studiích hypertenze starších osob z 90. let. Jednalo se vesměs o malé dávky diuretik jako léku 1. volby s výjimkou studie STOP a betablokátory. Ve studii SYST-EUR pak o dlouhodobě působící blokátor kalciových kanálů nitrendipin. Ve studii SHEP byl použit jako lék 1. volby chlortalidon v dávce 12,5 až 25 mg, ve studii MRC pak hydrochlorotiazid s amiloridem (25 mg + 5 mg). Ve studii STOP byla zahájena léčba polovičními dávkami betablokátorů (metoprolol, atenolol, pindolol).

Malé dávky tiazidových diuretik zlepšují také prognózu starších hypertoniků s diabetes mellitus. Vyšší dávky tiazidových diuretik nemají větší antihypertenzní účinnost, avšak mají výrazné negativní metabolické účinky. Diuretika mají zásadní výhodu též ve své schopnosti více snižovat systolický než diastolický tlak, což je výhodné u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí starších osob.

Při nedostatečném účinku nízké dávky diuretika (6,25 mg nebo 12,5 mg chlortalidonu nebo hydrochlorotiazidu) nezvyšujeme dávku diuretika, ale přidáme menší dávku betablokátoru.

Studie SYST-EUR jako prvá prokázala příznivý účinek léčby dlouze působícím blokátorem kalciových kanálů nitrendipinem na výskyt mozkových příhod; studie musela být dokonce předčasně ukončena pro 42% rozdíl ve výskytu mozkových příhod mezi skupinou hypertoniků léčených nitrendipinem a kontrolní placebovou skupinou.

Studie STOP 2 pak v léčbě starších hypertoniků porovnala starší léky, tj. malé dávky diuretik a betablokátory, s novějšími léky, tj. ACE inhibitory a blokátory kalciových kanálů u více než 6000 pa cientů. Výsledky ukázaly rovnocenné postavení ACE inhibitorů a blokátorů kalciových kanálů s diuretiky a betablokátory.

Léčbu lze tedy zahájit kterýmkoliv lékem z uvedených skupin s některými výjimkami. Verapamil (a částečně i diltiazem) není vhodný u starších osob vykazujících poruchy S-A a A-V vedení nebo systolickou dysfunkci levé komory či srdeční selhání. Zásadně rovněž v léčbě hypertenze starších osob nepoužíváme neretardovaný nebo nedokonale retardovaný nifedipin, a to ani v léčbě hypertenzní krize (Grossmann a spol.,1996). Je o něm známo, že zvyšuje riziko ICHS aktivací sympatického nervového systému a renin-angiotenzinového systému (Furberg a spol., 1995). Není naproti tomu námitek k používání plně retardovaného nifedipinu působícího 24 hodin. Neretardovaný nifedipin není vhodný ani k léčbě hypertenzní krize, protože byla popsána celá řada komplikací při jeho aplikaci (Grossman a spol., 1996).

Absolutní pravděpodobnost onemocnění cerebrovaskulární chorobou je u starších hypertoniků výrazně vyšší: proto bychom čekali, že stejné snížení krevního tlaku u starších osob bude mít větší léčebný dopad v kratším čase než u hypertoniků mladších, i když ještě v 80. letech bylo možné se v našich lékařských časopisech dočíst, že v léčbě hypertenze „méně znamená mnohdy více“. Uvádíme proto porovnání účinnosti léčby starších hypertoniků s účinností léčby hypertenze středně starých hypertoniků (Tab. 4). Dopad léčby hypertenze na mozkové příhody se vyjadřuje počtem hypertoniků, které je nutno po dobu 5 let léčit k zabránění fatální nebo i nefatální mozkové příhody.

Porovnání zřetelně ukazuje, že dopad léčby hypertenze starších osob na cerebrovaskulární mortalitu je 2× účinnější než účinek léčby hypertenze středně starých osob.

Léčba systolické hypertenze též zpomaluje progresi stenóz karotid podle Sutton-Tyrella a spol., 1994.

Nefarmakologická léčba

a mozkové příhody

Existují i další rizikové faktory vzniku mozkových příhod, mezi něž patří: kouření (zvyšuje riziko cca 2×), diabetes mellitus, obezita, alkohol a tělesná inaktivita. Neexistují doklady o působení nefarmakologické léčby na výskyt mozkových příhod, i když o její prospěšnosti nepochybujeme. Hlavním problémem nefarmakologické léčby u nás i ve světě totiž zůstává nedostatečná adherence významné části nemocných k této formě léčby. Je však známo, že nadměrná spotřeba alkoholu zvyšuje riziko mozkových příhod. Příjem alkoholu omezujeme na 20 – 30 g denně u mužů a 10 – 20 g u žen či mužů subtilnější tělesné stavby.

K dalším rizikovým faktorům léčbou neovlivnitelným sem patří věk, anamnéza hypertenze a mozkové příhody, jak to naznačují data Nicolaou a spol., (2000).

Léčba statiny

Nebyl sice nalezen vztah mezi hladinou lipidů (celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu) a výskytem mozkových příhod v rozsáhlé metaanalýze zahrnující 13 000 mozkových příhod z populace 450 000 osob ze 45 kohort (Prospective Studies Collaboration, 1995). Je však zajímavé, že hypolipidemická léčba statiny významně snižuje výskyt nefatálních mozkových příhod, především trombotických, jak to dokládá metaanalýza 16 studií hypolipidemické léčby statiny Hebertové a spol., 1997. V těchto studiích léčba statiny vedla k významnému snížení rizika nefatálních mozkových příhod o 29 %. Výskyt mozkového krvácení však statiny ovlivněn nebyl. Snížení celkového a LDL-cholesterolu zpomaluje progresi extrakraniální aterosklerózy karotických tepen a může stabilizovat aterosklerotické pláty v karotických tepnách. Řada studií uveřejněných v posledních 4 letech totiž prokázala snížení progrese aterosklerózy v karotických tepnách vlivem léčby statiny (např. Hodis a spol., 1996, Mercuri a spol., 1996, Salonen a spol., 1995).

Ke snížení výskytu mozkových příhod může dojít i jiným mechanizmem. Léčba statiny tím, že snižuje výskyt infarktu myokardu, vede ke snížení výskytu systolické dysfunkce levé komory srdeční, a tím ke snížení výskytu arytmií a možnosti vniku embolů do mozku z levé komory srdeční (Crouse a spol., 1997).

Souhrnem lze říci, že primární prevence mozkových příhod se opírá především o léčbu hypertenze. Riziko též snižuje abstinence kouření, střídmost v příjmu alkoholu, redukce celkové tělesné hmotnosti u obézních a zvýšení tělesné aktivity.

Mezi protektivní faktory patří antiagregační látky (nízké dávky kyseliny acetylsalicylové), uvedená léčba statiny a látky ovlivňující proliferaci hladkého svalstva cév.

Zásady léčby hypertenze v primární

prevenci mozkových příhod

Izolovaná systolická hypertenze se léčí stejně jako systolicko-diastolická hypertenze u starších osob. Léčbu zahajujeme nefarmakologickou léčbou.

Z nefarmakologické léčby je zvláště důležitá kontrola tělesné hmotnosti a restrikce spotřeby alkoholu a soli. Léčba hypertenze starších osob má některé specifické charakteristiky. Používáme menší dávky léků, obvykle polovinu dávek používaných v léčbě hypertenze osob středního věku, krevní tlak snižujeme pomalu, ne více než o 10 mm Hg za měsíc, snažíme se omezit počet tablet na minimum, nezapomínáme na laboratorní kontroly, přihlížíme k přítomnosti dalších onemocnění při rozhodování o léčbě.

Důležitý je požadavek 24hodinového působení antihypertenziv, přičemž na konci dávkovacího období má krevní tlak vykazovat nejméně 50 % hypotenzního účinku v době vrcholu účinku léku. Je totiž známo, že mozkové příhody vznikají nejčastěji v ranních hodinách, kdy dochází k aktivaci sympatiku a zvýšení trombogenních vlastností krve.

Zásadně v léčbě starších hypertoniků nepoužíváme léky, které mohou vést k posturální hypotenzi – periferní adrenergní blokátory, prazosin, dále guanetidin, labetalol a vysoké dávky diuretik. Centrálně působící alfa-2-agonisté mohou zhoršovat kognitivní funkce.

Cílovými hodnotami krevního tlaku v léčbě hypertenze beze známek cerebrovaskulárního onemocnění a bez diabetu jsou hodnoty nižší než 140/90 mm Hg,

u nemocných s diabetes mellitus pak hodnoty 130/85 mm Hg a nižší.

Uvedených hodnot krevního tlaku se snažíme dosáhnout jak u systolicko-diastolické hypertenze, tak u izolované systolické hypertenze (Horký a spol., 2000). U nemocných s výraznou systolickou hypertenzí je někdy nutno nejdříve dosáhnout„interim“ cíle, tj. systolického tlaku TK 160 mm Hg (Horký a spol., 2000).

Ve studii Rotterdam sice Vokó a spol., 1999, potvrdili vztah mezi hypertenzí a rizikem mozkové příhody, u léčených hypertoniků však nalezli v nejnižší kategorii diastolického tlaku zvýšení rizika mozkové příhody. Nejnižší riziko nalezli u osob s hodnotami krevního tlaku 140/80 mm Hg. Studie HOT sice zjistila nejnižší výskyt mozkových příhod u hypertoniků s diastolickým tlakem – proto nelze zevšeobecňovat.

Věkový limit léčby hypertenze

Zatím neexistují doklady o účinnosti a bezpečnosti farmakologické léčby hypertenze osob starších 80 let. Probíhá proto velká randomizovaná studie, která má zhodnotit možný význam léčby hypertenze u velmi starých osob. Studie Hypertension in the Very Old Trial (HYVET) v současnosti nabírá nemocné starší 80 let. Pacienti jsou léčeni buď léčbou opírající se o diuretika, nebo léčbou opírající se o blokátory kalciových kanálů, nebo nejsou léčeni vůbec.

U každého nemocného, který onemocněl mozkovou příhodou, je třeba kriticky zhodnotit předchozí léčbu hypertenze. Takovým způsobem lze zjistit obtíže kontroly hypertenze, které lze překonat a dosáhnout snížení výskytu mozkových příhod.

Léčba hypertenze tedy představuje nejúčinnější formu primární prevence mozkových příhod (Widimský, 1996)

Protidestičková léčba a hypertenze

Kyselina acetylsalicylová je indikována u všech nemocných s prokázanou ICHS nebo cerebrovaskulárním onemocněním. Výsledky studie HOT (Hansson a spol., 1998) ukázaly pokles koronárních příhod, ale výskyt mozkových příhod nebyl ovlivněn u hypertoniků, jejichž hypertenze byla pečlivě kontrolována a nemocní nevykazovali zvýšené riziko krvácivých komplikací z gastrointestinálního traktu nebo jiných míst. Antiagregační léčba však příznivě ovlivňuje výskyt mozkových příhod u normotoniků.

Mozkové příhody a hypertenze v populaci

Výskyt mozkových příhod koreluje s prevalencí hypertenze v populaci. Tak např. nejvyšší výskyt mozkových příhod byl pozorován v 50. letech v severním Japonsku spolu s epidemií hypertenze v této oblasti, která opět souvisela s vysokým příjmem soli. Podle Framinghamské studie (Kannel a spol., 1970) je výskyt mozkových příhod po 12 letech 5× vyšší u hypertoniků než u normotoniků. Nedávná studie amerických autorů zjistila, že vyšší výskyt mozkových příhod v jižních státech USA souvisí s vyšší prevalencí hypertenze především u středně starých bělochů i černochů a u starších bělochů v této lokalitě (Obisesan a spol., 2000).

Léčba hypertenze tak představuje zcela zásadní možnost radikálního snížení mortality na mozkové příhody. V USA došlo od 50. let k poklesu cerebrovaskulární mortality o 58 %. Tento pokles byl způsoben především snížením výskytu mozkových příhod, méně již snížením mortality vzniklých mozkových příhod. Je však nutno připomenout, že cerebrovaskulární mortalita začala v USA klesat již podstatně dříve, než byla objevena účinná antihypertenzní léčba. Zavedení této léčby však pokles cerebrovaskulární mortality v USA prudce zrychlilo. Americká data jasně dokumentují význam léčby hypertenze pro snížení cerebrovaskulární mortality. Také finská data ukazují, že pokles cerebrovaskulární mortality šel ruku v ruce se zlepšenou kontrolou hypertenze (Tab. 5).

V České republice se mortalita na mozkové příhody v 70. a počátkem 80. let neměnila a zůstávala vysoká (jedna z nejvyšších ve světě), teprve v polovině 80. let počala klesat. Nicméně tento pokles pokračoval plných 10 let, takže do roku 1995 cerebrovaskulární mortalita poklesla ve věkové skupině mužů 25 – 65 let o 34,9 % oproti roku 1984 a u žen dokonce o 43,4 %, což je potěšitelné a zobrazuje patrně zlepšenou kontrolu hypertenze v populaci i u nás (Tab. 6). Bohužel v posledních 30 letech u nás neexistoval registr kontroly hypertenze v populaci, takže přímé porovnání obdobné finským datům demonstrovaným v předchozí tabulce nemáme.

Nálezy Škodové a spol., 1997, však nejsou řadou západních autorů brány na vědomí. Je anachronizmem, že pod pojem východní země zahrnují i Českou republiku, i když Praha leží západně od Vídně. Někteří to nazývají přetrváváním „železné opony“ v hlavách obyvatel okolních států. Takové pocity budí název práce švédského autora Stegtmayra a ruské autorky Vinogradovy – „Widening gap of stroke between East and West“. Cerebrovaskulární mortalita je v Novosibirsku 5× vyšší než v severním Švédsku, což souvisí s vysokou prevalencí hypertenze v Rusku. U nás a v Polsku však cerebrovaskulární mortalita poklesla a dále klesá.

Existují však práce, které ukazují, že značná část nemocných po mozkové příhodě nemá dobře kontrolovanou hypertenzi (Klungel a spol., 2000). Tito autoři prokázali, že hodnoty systolického krevního tlaku vyšší než 140 mm Hg a diastolického vyšší než 90 mm Hg byly zjištěny u 78 % nemocných s ischemickou mozkovou příhodou, u 85 % nemocných s mozkovým krvácením a u 65 % hypertoniků bez mozkové příhody. Podle těchto autorů 27 % ischemických mozkových příhod a 57 % krvácení do mozku, které nastaly u „léčených“ hypertoniků padalo na vrub špatně léčené hypertenze.

Ve Velké Británii byly v lékařské praxi praktických lékařů zjištěny u 44 % hypertoniků chyby v léčebném postupu, které mohly souviset se vznikem mozkové příhody. Nejčastější chybou lékařů bylo chybění systematické léčby po zjištění hypertenze. Nejčastější chybou pacientů bylo pokračování v kouření a chybějící redukce tělesné hmotnosti. Navíc část nemocných přerušuje léčbu, protože k ní není dostatečně motivována, další část léky nebere nebo je bere nepravidelně. Neexistuje totiž korelace mezi symptomy a závažností hypertenze. Výrazná část nemocných také přerušuje léčbu po dosažení normálního krevního tlaku s mylnou představou o vyléčení. Přerušení léčby pro nežádoucí účinky léku se vyskytuje u 10 – 15 % nemocných.

Neexistuje totiž těsná korelace mezi výskytem potíží a závažností hypertenze. Řada hypertoniků je dlouho asymptomatických a prvým příznakem hypertenze může být bohužel infarkt myokardu či mozková příhoda. Nemocnému je tedy třeba vyložit rizika neléčené hypertenze. Je dobře známo, že po 2 letech od zahájení léčby část hypertoniků není léčena. Je to způsobeno buď nedostatečnou motivací nemocných, kteří se mylně domnívají, že asymptomatická hypertenze v sobě ne skrývá výraznější zdravotní riziko, nebo chybují i lékaři, kteří po dosažení normalizace krevního tlaku léčbu přerušují.

Přestože léčba hypertenze není dosud uspokojivá v naprosté většině zemí, již i nedostatečná léčba vedla k příznivým změnám cerebrovaskulární mortality. Zvětšil se především počet zjištěných a léčených hypertoniků.

V 7 čínských městech tvořilo 18 876 osob kontrolní a 18 786 osob intervenční skupinu. V intervenční skupině se snažili intenzivně ovlivnit a léčit hypertenzi, diabetes mellitus a srdeční choroby. Výskyt fatálních i nefatálních mozkových příhod po 3,9 ro ku v intervenční skupině významně o 39 % poklesl, přičemž prevalence hypertenze v intervenční skupině oproti kontrolní skupině stoupla méně (o 4,3 resp. 7,8 %). Stoupl také počet léčených hypertoniků o 13,2 % (Fang a spol., 1999).

Klungel a spol., 1999, sledovali účinnost kontroly hypertenze u léčených hypertoniků. Z populace přibližně 45 000 mužů a žen starších 20 let vybrali 2 616 hypertoniků. Zjistili, že výskyt mozkových příhod byl u neléčených oproti léčeným hypertonikům během 4,6 roku významně nižší. Procento mozkových příhod, za něž zodpovídala chybějící léčba hypertenze, činilo 22,8 % u mužů a 25,4 % u žen. Autoři také porovnali dobře kontrolovanou hypertenzi a hypertenzi sice léčenou, ale nikoliv účinně. Procento mozkových příhod, za něž podle autorů zodpovídala nedostatečně účinná léčba hypertenze, činilo u mužů 3,1 % a u žen 4,1 %.

V léčbě hypertenze existují dosud velké rezervy. V USA činí počet účinně léčených hypertoniků pouze 27 %, ve Velké Británii dokonce jen 6 %, u nás 18 %.

Hypertenze a demence

Další analýza studie SYST-EUR (Forette a spol., 1998) ukázala u starších hypertoniků ve skupině nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí léčených nitrendipinem při léčbě hypertenze snížení projevů demence, a to jak aterosklerotického původu, tak v důsledku Alzheimerovy choroby. Výsledek musíme zatím hodnotit opatrně pro malý počet nemocných v této analýze, nicméně kdyby se primární studií skutečně potvrdilo, že snížení krevního tlaku může mít tento příznivý vliv, bylo by to velmi povzbudivé.

Nedávná studie Harringtona a spol., 2000, zjistila horší výsledky kognitivních testů u starších hypertoniků (průměrný věk 76 let, průměrný TK 164/89) oproti normotonikům téhož věku (průměrný TK 131/74 mm Hg). Vyšší krevní tlak byl provázen „pomalejším myšlením“, horší výsledky byly zjištěny v jednoduchých testech reakce, rozeznávání obrázků, číselných úkolů a speciální paměti. Rozdíly činily sice jen 10 %, ale je možné, že tyto nálezy ukazují na zvýšené riziko pozdější demence. Výskyt asymptomatických mnohotných malých mozkových příhod se u hypertoniků zvyšuje a ty mohou vést k demenci (Harrington a spol., 2000). Některé asymptomatické mozkové léze jsou tedy spojeny s hypertenzí a horší kognitivní funkcí. Alela apolipoproteinu E, která je spojena jak s kardiovaskulárními chorobami, tak s demencí (Hofman a spol., 1997), naznačuje genetickou spojitost mezi hypertenzí a kognitivními funkcemi.

Léčba hypertenze po mozkové příhodě

Nejdůležitějšími faktory určujícími krátkodobou prognózu nemocných po mozkové příhodě jsou: bezvědomí, jeho hloubka a trvání, meningeální iritace, pyrexie, Cheyne-Stokesovo dýchání, abnormality na očním pozadí a jiné. Tyto faktory závisí na rozsahu a umístění poškozené mozkové oblasti, což je opět funkcí rozsahu, závažnosti a umístění cerebrální aterosklerózy. Mezi další důležité negativní prognostické faktory patří vysoký systolický tlak před vznikem mozkové příhody a ischemická choroba srdeční, zejména rozvoj srdečního selhání. U těchto nemocných patrně nedochází k zachování adekvátní mozkové perfuze v době mozkové příhody, takže dojde k odumření buněk v hraniční zóně mozkového infarktu. Mozková příhoda u nemocných s ICHS bývá provázena větším rozsahem ložiska a vyšší mortalitou. Jiným možným vysvětlením jsou arytmie, které často provázejí mozkovou příhodu a mají horší průběh v přítomnosti systolické dysfunkce při ICHS.

U hypertenze se nejčastěji vyskytuje mozkový infarkt. Ischemické mozkové příhody jsou často provázeny náhlým zvýšením krevního tlaku v akutní fázi; toto zvýšení je většinou přechodné a během 2 – 3 dnů dochází ke spontánní úpravě na výchozí hodnoty. V prvých dnech ischemické mozkové příhody je cerebrální autoregulace a lokální cerebrální perfúze porušena, a proto jakákoliv změna systémového tlaku může vést ke kritickému omezení lokálního mozkového prokrvení. U většiny nemocných se tyto změny normalizují během 3 – 4 dnů a dochází k obnovení mozkové autoregulace. Evropská studie “Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) sledovala vliv nitrožilně podaného nimodipinu podaného nemocným s akutní mozkovou příhodou během 72 hodin od vzniku příhody. Pokles krevního tlaku byl však provázen zvýšením mortality aktivně léčené skupiny.

Indikace antihypertenzní léčby po mozkové příhodě je více než sporná. Náhlé snížení krevního tlaku může dále zhoršit prokrvení mozku se zvětšením neurologického nálezu. Výjimku tvoří nemocní se systolickým tlakem 200 mm Hg a vyšším a/nebo diastolickým tlakem 120 mm Hg a vyšším u mozkového krvácení potvrzeného CT nebo NMR.

Další výjimky tvoří: akutní levostranné srdeční selhání, infarkt myokardu, disekující aneuryzma hrudní aorty, selhání ledvin vyvolané zhoršením hypertenze a podávání trombolytické léčby (možné u ischemických mozkových příhod jen v prvních 3, ev. 6 hodinách při lokálním podání).

V léčbě hypertenze při mozkové příhodě u uvedených výjimek použijeme i. v. infuzní léčbu labetalolem nebo nitroprusidem sodným, přičemž se spokojujeme s dosažením diastolického tlaku 100 – 110 mm Hg. U mozkového otoku podáváme 20% manitol v infuzi.

U nemocných s krvácením do mozku, potvrzeným CT nebo NMR, krevní tlak snižujeme na úroveň 150/100 mm Hg.

Pacienti s akutní ischemickou mozkovou příhodou léčení trombolytickou léčbou vyžadují pečlivé sledování krevního tlaku, zejména v prvních 24 hodinách. Pokud je systolický krevní tlak 180 mm Hg a vyšší, nebo diastolický tlak 105 mm Hg a vyšší, je třeba jej snížit nitrožilní léčbou.

Při subarachnoidálním krvácení blokátor kalciových kanálů nimopidin, ev. isradipin, brání vazospazmu mozkových cév a používá se v neurologii spolu s chirurgickou léčbou.

Sekundární prevence mozkových příhod

Nemocní s anamnézou mozkové příhody nebo TIA vykazují vysoké riziko další cerebrovaskulární příhody. Byl prokázán epidemiologický vztah mezi hodnotami krevního tlaku s rizikem recidivy mozkové příhody u 2 435 pacientů s TIA nebo mozkovou příhodou v anamnéze. Existují retrospektivní observač ní studie. Již v roce 1973 uveřejnil retrospektivní studii Beevers a spol. Tito autoři zjistili těsný vztah mezi výskytem recidiv mozkových příhod a kontrolou hypertenze. V té době léčba sestávala z tiazidových diuretik, metyldopy, klonidinu, betanidinu a debrisoquinu. Jinou retrospektivní studii představuje studie Irieho a spol. z roku 1993. Autoři u 368 nemocných po mozkové příhodě zjistili vztah diastolického tlaku k recidivě mozkové příhody (Tab. 7).

Tato observační studie naznačuje J-vztah k úrovni diastolického tlaku, přičemž za optimální diastolický tlak se jeví hodnoty 80 – 84 mm Hg.

V roce 1997 byla uveřejněna metaanalýza intervenčních studií tzv. INDANA (Individual Data Analysis of Antihypertensive Intervention Trials).Tato metaanalýza se opírá o 3 zdroje:

Dřívější studie hypertenze po mozkové příhodě nebo TIA. Zahrnovaly studie Cartera, 1970, a studii Hypertensive Stroke Cooperative Study Group, 1974. Celkem tyto 2 studie zahrnovaly 551 hypertoniků po mozkové příhodě.

Studie zahrnující hypertoniky po mozkové příhodě. Tito pacienti byli předmětem analýzy této podskupiny. Studie zahrnovaly studii European Working Party on Hypertension in the Elderly (Amery a spol., 1985), studii Coopea a Warrandera z roku 1985, studii HDFP, 1979, studii MRFIT, 1982, dále studii SHEP, 1991 a studii STOP (Dahlöf a spol., 1991). V těchto 4 studiích se nalézalo celkem 537 hypertoniků po TIA nebo mozkové příhodě. Ta tvořila tzv. INDANA data.

Studii PATS (Post-stroke Antihypertensive Treatment Study, 1995) zahrnující 5 665 nemocných z Číny. V této studii se zkoumal vliv diuretika indapamidu u hypertoniků i u normotoniků. Tato studie nebyla dosud zveřejněna. Tab. 8 ukazuje výsledky této metaanalýzy.

Pacienti s anamnézou ischemické mozkové příhody nebo TIA mají též vysoké riziko vzniku ICHS. Riziko recidivy cerebrovaskulární příhody i riziko prvého projevu ICHS je v přímém vztahu k úrovni krevního tlaku (Rodgers a spol., 1997, Flack a spol., 1995, Neal a spol., 1998). Proto i mírné snížení krevního tlaku u těchto nemocných může významně snížit absolutní riziko kardiovaskulárních komplikací. Krevní tlak snižujeme pomalu a nutné je se vyvarovat ortostatické hypotenze. Ve studiích, kterých se účastnili pacienti po mozkové příhodě s hypertenzí, vedla antihypertenzní léčba ke snížení rizika recidivy mozkové příhody o 29 % a vykazovala trend ke snížení koronárních příhod (The INDANA study group, 1997). Snížení relativního rizika recidivy mozkové příhody bylo podobné jako u nemocných, kteří mozkovou příhodu dosud neprodělali. Snížení absolutního rizika však bylo podstatně větší. Nicméně přímé studie dosud chybí a zejména neurologové varují před snižováním krevního tlaku na úroveň nižší než 150 – 160 / 90 – 100 mm Hg.

V amerických i WHO/ISH směrnicích 1999 léčby hypertenze se nemocným po mozkové příhodě nevěnuje speciální odstavec. Ze směrnic vyplývají stejné cílové hodnoty krevního tlaku jako v primární prevenci mozkových příhod. Tyto závěry vlastně vyplývají z uvedené metaanalýzy a kromě toho ze vztahu krevního tlaku a rizika vzniku recidivy mozkové příhody, který byl pozorován ve studii UKTIA (The United Kingdom Transient Ischaemic Attack Trial, 1991). V této studii byl nalezen strmý a kontinuální vztah mezi rizikem recidivy mozkové příhody a úrovní systolického i diastolického krevního tlaku. Pro každé snížení diastolického tlaku o 5 mm Hg a snížení systolického tlaku o 12 mm Hg byl pozorován 34% pokles rizika recidivy.

Dodatek směrnic Americké kardiologické společnosti o léčbě TIA z roku 1999 doporučuje jako cílové hodnoty léčby stejné hodnoty krevního tlaku, jaké jsme uvedli v kapitole primární prevence. Existují již prvé studie, které ukazují nedostatečnou kontrolu hypertenze u nemocných po mozkové příhodě. Kernan a spol., 2000, sledovali 644 ženy po mozkové příhodě s průměrným věkem 71 let. Hypertenze se u nich vyskytovala v 73 %. Na počátku studie (1 měsíc po mozkové příhodě) mělo jen 44 % souboru krevní tlak nižší než 140/90 mm Hg, u nemocných s diabetes mellitus a hypertenzí mělo krevní tlak nižší než 130/85 mm Hg jen 27 % a jen 44 % pacientek bez diabetes mellitus mělo krevní tlak nižší než 140/90 mm Hg. Z pacientek s krevním tlakem vyšším než 140/90 mm Hg mělo 55 % po 2,9 roku krevní tlak nadále vyšší než 140/90 mm Hg. I z této práce je zjevné, že v léčbě hypertenze nemocných po mozkové příhodě autoři uznávají zmíněná doporučení. Též studie Josepha a spol., 1999, uvádí, že hypertenze byla kontrolována praktickými lékaři jen u 51 % nemocných po mozkové příhodě.

Existují však i studie, které nezjistily přesvědčivý vztah mezi snížením krevního tlaku a snížením rizika recidiv mozkových příhod. Jedná se o 2 studie zahrnující 2193 nemocných s cerebrovaskulárním onemocněním, kteří byli primárně bez hypertenze. Prvá studie, The Dutch TIA Trial Study Group, 1993, nezjistila při léčbě atenololem přesvědčivé výsledky ve dvojitě slepé studii nemocných po TIA. Druhá studie Erikssona a spol. (TEST studie), 1995, dospěla s atenololem k obdobným závěrům. Snížení diastolického tlaku v těchto 2 studiích činilo pouze 2 – 3 mm Hg a žádná z obou studií neměla dostatečnou statistickou sílu k průkazu výsledků při tak malém snížení krevního tlaku, navíc u nemocných bez hypertenze.

Naši neurologové nepatří zatím mezi horlivé zastánce léčby hypertenze po mozkové příhodě s cílovými hodnotami pod 140/90 mm Hg. Někteří z nich dávají přednost snížení krevního tlaku na hodnoty 150/100 mm Hg.

Studie PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, 1996) by měla dosud přetrvávající rozpory řešit. Jedná se o studii léčby opírající se o ACE inhibitor perindopril u nemocných hypertoniků po prodělané mozkové příhodě. Do studie byly zařazeni nemocní po ischemické mozkové příhodě, po krvácení do mozku nebo po mozkové příhodě nejasné etiologie.

Perindopril byl vybrán proto, že existují data o tom, že snižuje krevní tlak pozvolna a minimálně se u něj vyskytuje po prvé dávce hypotenze. Navíc randomizovaná studie Dykera a spol., 1997, zjistila, že perindopril v dávce 4 mg denně snížil krevní tlak u nemocných s nedávnou ischemickou mozkovou příhodou o 19/11 mm Hg, přičemž celkový průtok krve mozkem se neměnil (mozkový krevní průtok byl počítán z bilaterální a. carotis interna a a. vertebralis dopplerovskou technikou). Kromě toho byla rychlost krevního proudu a rezistence zjišťována transkraniální dopplerovskou technikou.

Primárním cílem studie PROGRESS je snížení mozkových příhod ischemických nebo hemoragických, definovaných jako porucha fokální neurologické funkce se symptomy trvajícími déle než 24 hodin.

Jedním z dalších cílů studie PROGRESS je ověřit, zda je snížení krevního tlaku perindoprilem schopno ovlivnit výskyt demence u nemocných s cerebrovaskulárním onemocněním (Tzourio, Anderson, 2000).

1. AHA Scientific Statement. A Statement from the ad hoc Committee on Guidelines for the Management of Transient Ischemic Attacks, Stroke Council, American Heart Association. Supplement to the Guidelines for the management of Transient Ischemic Attacks. Stroke 1999; 30: 2502–11.

2. Amery A., Birkenhäger W., Brixko P., et al.: Mortality and morbidity results from the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly Trial. Lancet 1985; 1: 1349–1354

3. Beevers D. G., Hamilton M., Fairman M. J., Harpur J. E.: Antihypertensive treatment and the course of established cerebral vascular disease. Lancet 1973; i: 1407–1409

4. Bennet N. E.: Hypertension in the elderly. Lancet 1994; 344: 447–449

5. Burt V. L., Whelton P., Roccella E. J., et al.: Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the 3rd National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991. Hypertension 1995; 25: 305–313

6. Carter A. B.: Hypotensive therapy in stroke survivors. Lancet 1970; i: 485–489

7. Collins R., Peto R., MacMahon S., et al.: Blood pressure, stroke, and coronary artery heart disease. Part II. Effects of short-term reductions in blood pressure. An overview of the unconfounded randomised drug trials in an epidemiological context. Lancet 1990; 335: 827–839

8. Coope J., Warrander T. S.: Randomised trial of treatment of hypertension in elderly patients in primary care. Br. Med. J. 1986; 293: 1145–1152

9. Dahlöf B., Lindholm L. H., Hansson L., et al.: Morbidity and mortality in the Swedish trial in Old Patients with Hypertension. (STOPHypertension). Lancet 1991; 338: 1281–1285

10. Dyker A. G., Grosset D. G., Lees K.: Perindopril reduces blood pressure but not cerebral blood flow in patients with recent cerebral ischemic stroke. Stroke 1997; 28: 580–583

11. Fang X. -H., Kroumal R. A., Shi-Hao L., et al.: Prevention of stroke in urban China. A community-based intervention trial. Stroke 1999; 30: 502–507

12. Filipovský J.: Arteriální hypertenze ve stáří. Cor Vasa 1998; 40: 291–298

13. Flack J., Neaton J., Grimm R., et al.: For the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Blood pressure and mortality among men with prior myocardial infarction. Circulation 1995; 92: 2437–2445

14. Forette F., Seux M. L., Thijs L., Staessen J. A.: Antihypertensive treatment and prevention of dementia in older patients with isolated systolic hypertension: The Syst-Eur results. J. Hypertens. 1998; 16, Suppl. 2: 22

15. Furberg C. D., Psaty B. M., Meyer J. V.: Nifedipine: dose related increase in mortality in patients with coronary disease. Circulation 1995; 2: 1326–1331

16. Grossman E., Messerli F., Kowey P.: Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies ? JAMA 1996; 276: 1328–1331

17. Hansson L., Hedner T., Lund-Johansen P., et al.: Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and b-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000; 356: 359–365

18. Hansson L., Lindholm L. H., Ekbom T., et al.: Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study. Lancet 1999; 354: 1751–1756

19. Hodis H. N., Mack W. J., LaBree L., et al.: Reduction in carotid arterial wall thickness using lovastatin and dietary therapy. Ann. Intern. Med. 1996; 124: 549–556

20. Holman A., Ott A., Breteler M. M. B., et al.: Atherosclerosis, apolipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimer’s disease in the Rotterdam Study. Lancet 1997; 349: 151–154

21. Horký K., Widimský J., Cífková R.: Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze. Cor Vasa 1998; 40: K 6–12

22. Hypertension Detection, and Follow-up Program Cooperative Group. Five-year findings of the Hypertension Detection, and Follow-up: Program. I. Reduction of mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. JAMA 1979; 242: 2562–2571

23. Hypertension-Stroke Cooperative Study Group. Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence. JAMA 1974; 229: 409–418

24. Chalmers J., Neal B., MacMahon S.: On behalf of the PROGRESS Management Committee. PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study): regional characteristics of the study population at baseline. J. Hypertens. 2000; 18, Suppl. 1: S13-S19

25. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The 6th report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. (JNC VI). Arch. Intern. Med. 1997; 157: 2413–2452

26. Joseph L. N., Babikian V. L., Allen N. C., Winter M. R.: Risk factor modification in stroke prevention. The experience of a stroke clinic. Stroke 1999; 30: 16–20

27. Kannel W. B., Wolf P. A., McGee D. L., et al.: Systolic blood pressure, arterial rigidity and stroke. The Framingham study. JAMA 1981; 245: 1225–1228

28. Kannel W. B., Gordon T.: Evaluation of cardiovascular risk in the elderly: the Framingham study. Bull. N.Y. Acad. Med. 1978; 54: 573–591

29. Kannel W. B., Gordon T., Schwartz M. J.: Systolic versus diastolic blood pressure and risk of coronary heart disease. Am. J. Cardiol. 1971; 27: 335–346

30. Kannel W. B., Wolf P. A., Verter J., et al.: Epidemiological assessment of the role of blood pressure in stroke. The Framingham Study. JAMA 1970; 214: 301–310

31. Kappelle L. J., Eliasziw M., Fox A. S.: For the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Group. Importance of intracranial atherosclerotic disease in patients with symptomatic stenosis of the internal carotid artery. Stroke 1999;30: 282–286

32. Kernan W. N., Viscoli C. M., Brass L. M., et al.: Blood pressure exceeding national guidelines among women after stroke. Stroke 2000; 31: 415–419

33. Klungel O. H., Kaplan R. C., Heckbert S. R., et al.: Control of blood pressure and risk of stroke among pharmacologically treated hypertensive patients. Stroke 2000; 31: 420–424

34. Kungel O. H., Stricker B. H. C., Paes A. H. P., et al.: Excess stroke among hypertensive men and women attributable to undertreatment of hypertension. Stroke 1999; 30: 1312–1318

35. Linjer E., Hansson L.: Underestimation of the true benefits of antihypertensive treatment: an assessment of some important sources of error. J. Hypertens. 1997; 15: 221–225

36. MacMahon S., Rodgers A.: The effects of blood pressure reduction in older patients: an overview of five randomised controlled trials in elderly hypertensives. Clin. Exp. Hypertens. 1993; 15: 967–978

37. Madhavan S., Ooi W. L., Cohen H., Alderman M. H.: Relation of pulse pressure and blood pressure reduction to the incidence of myocardial infarction. Hypertension 1994; 23: 395–401

38. Mercuri M., Bond M. G., Sirtori C., et al.: Pravastatin reduces carotid intima-media thickness progression in an asymptomatic hypercholesterolemic Mediterranean population: the Carotid Atherosclerosis Italian Ultrasound Study. Am. J. Med. 1996; 101: 627–634

39. MRC Working Party: Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults: principal results. Brit. Med. J. 1992; 304: 405–412

40. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial: risk factor changes and mortality results. JAMA 1982; 248: 1465–1477

41. Neal B., Clark T., MacMahon S., et al.: On behalf of the Antithrombotic Trialist’s (ATT) Collaboration. Blood pressure and the risk of recurrent vascular disease. Am. J. Hypertens. 1998; 11: 25A (abstract)

42. Neal B., MacMahon S.: On behalf of the PROGRESS Management Committee. The PROGRESS study: rationale and design. J. Hypertens. 1995; 13: 1869–1873

43. Nicolaou B. A., DeStefano A. L., Gavras I., et al.: Genetic predisposition to stroke in relatives of hypertensives. Stroke 2000; 31: 487

44. Obisesan T. O, Vargas C. M., Gillum R. F.: Geographic variation in stroke risk in the United States. Stroke 2000; 31: 19–25

45. Omae T., Ueda K.: Hypertension and cerebrovascular disease.: the Japanese experience. J. Hypertens. 1988; 6: 343–349

46. Ooi W. L., Barrett S., Hosain M., et al.: Patterns of orthostatic blood pressure change and their clinical correlates in a frail, elderly population. JAMA 1997; 277: 1299–1304

47. PATS Collaborating Group. Post-stroke Antihypertensive Treatment Study. A preliminary result. Chin. Med. J. 1995; 108: 710–717

48. PROGRESS Management Committee. PROGRESS – Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study: characteristics of the study population at baseline. J. Hypertens. 1999; 17: 1647–1655

49. PROGRESS Management Committee. Blood pressure lowering for the secondary prevention of stroke: rationale and design for PROGRESS. J. Hypertens. 1996; 14, Suppl. 2: S41-S46

50. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure, and stroke. 13 000 strokes in 450 000 people in 45 prospective cohorts. Lancet 1995; 346: 1647–1653

51. Rodgers A., Neal B., MacMahon S.: The effects of blood pressure lowering in individuals with cerebrovascular disease: an overview of randomised controlled trials. Neurol. Rev. Int. 1997; 2: 12–15

52. Salonen R., Nyssönen K., Porkkala E., et al.: Kuopio Atherosclerosis Prevention Study (KAPS): A population-based primary prevention trial of the effect of LDL lowering on atherosclerotic progression in carotid and femoral arteries. Circulation 1995; 92: 1758

53. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) JAMA 1991; 265: 3255–3264

54. Staessen J. A., Fagard R., Thijs L., et al.: For the Systolic Hypertension-Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Morbidity and mortality in the placebo-controlled European Trial on Isolated Systolic Hypertension in the Elderly. Lancet 1997; 360: 757–764

55. Staessen J., Amery A., Fagard R.: Editorial review: isolated systolic hypertension in the elderly. J. Hypertens. 1990; 8: 393–405

56. Stegmayr B., Vinogradova T.: Widening gap of stroke between East and West. Eight-years trends in occurrence and risk factors in Russia and Sweden 1987–1994. Stroke 1999; 30: 1722–1728

57. Sutton-Tyrrell K., Wilson S. K. Jr., Kuller L. H.: Blood pressure treatment slows the progression of carotid stenosis in patients with isolated systolic hypertension. Stroke 1994; 25: 44–50

58. Škodová Z., Píša Z., Poledne R., a spol.: Pokles úmrtnosti na kardiovaskulární onemocnění v České republice v období 1984–1993 a jeho možné příčiny. Čas. Lék. Čes. 1997; 136: 373–379

59. The Dutch TIA Trial Study Group. Trial of secondary prevention with atenolol after transient ischemic attack or nondisabling stroke. Stroke 1993; 24: 543–548

60. The INDANA (INdividual Data ANalysis for Antihypertensive interventional trials) Project Collaborators.. Gueyffier F., Boissel J.-P., Boititie F., et al.: Effect of antihypertensive treatment in patients having already suffered from stroke: gathering the evidence. Stroke 1997; 28: 2557–2562

61. Tzourio Ch., Anderson C.: For the PROGRESS Management Committee. Blood pressure reduction and risk of dementia in patients with stroke: rationale of the dementia assessment in PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study). J. Hypertens.2000; 18, Suppl. 1: S21-S24

62. UKTIA Study Group. The United Kingdom transient Ischemic attack (UKTIA) aspirin trial: Final results. J. Neurol. Neurosurg, Psychiatry 1991, 54, 1044–1054

63. Wahlgren N. G., MacMahon O. G., DeKeyser J., et al.: For the INWEST Study Group. Intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) of nimodipine in the treatment of acute ischemic stroke. Cerebrovasc. Dis. 1994; 4: 204–210

64. Whelton P. K., Appel L. J., Espeland M. A., et al.: For the TONE Collaborative Research Group. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons: a randomised controlled trial of nonpharmacologic interventions in the Elderly (TONE). JAMA 1998; 279: 839–846

65. Widimský J.: Diagnostika a léčba hypertenze. H+H Praha 1997

66. Widimský J.: Léčba hypertenze v primární a sekundární prevenci mozkových cévních příhod. Vnitřní lék. 1996; 42: 426–431

67. Wiinberg N., Hoegholm A., Christensen H. R., et al.: 24-h ambulatory blood pressure in 352 normal Danish subjects, related to age and gender. Am. J. Hypertens. 1995; 8: 978–986

68. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension Guidelines for the management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J. Hypertens. 1999; 17: 151–183

e-mail: jiri.widimsky@medicon.cz

Literatura