SOUHRN: Rozlišujeme několik typů hysterektomie, které se liší typem řezu a podle toho, zda zůstanou zachovány vaječníky a vejcovody. Optimální je zachovat alespoň jeden vaječník jako prevenci hormonální aktivity po operaci.
Klíčová slova: gynekologická operace, hysterektomie, operační přístupy, karcinom
Pokud se nejedná o bezprostřední ohrožení života, přistupuje se k odstranění dělohy pouze po důkladné diskusi mezi pacientkou a lékařem. I po tomto umělém navození menopauzy je žena schopna vést normální sexuální život a lékaři doporučují pokračovat v sexuálních vztazích hned po rekonvalescenci po operaci. Pokud byly odstraněny vaječníky a žena dosud neprošla přechodem, podává se hormonální léčba k oddálení příznaků předčasného přechodu. Některé mladší ženy shledávají, že jim určitý čas trvá, než se rozumově a citově vyrovnají s odnětím dělohy. Mohou mít pocit ztráty části své ženskosti. Zdravotníci by měli mít pro tyto pocity pochopení a pomoci pacientce překonat psychické problémy a jiné potíže.
Příčiny hysterektomie
Karcinom: Nádor (tumor, novotvar) je nevratná změna tkáně, neregulovaný růst buněk. Je nutné včasné zachycení prekancerózy neboli buněčné změny, která může vést k maligní změně tkáně. Její včasné rozpoznání je proto velmi důležité pro prevenci rakoviny. K vyhledávání počínajících stadií nádorového bujení slouží preventivní prohlídky, které má každá žena po 30. roce ve vlastním zájmu alespoň jednou za rok absolvovat.
Myomy: Uvnitř myometria se mohou formovat kotouče fibrózní tkáně nazývané leiomyomy či myomy. Tyto benigní nádory se skládají z hladkého svalu a mimobuněčného materiálu typu kolagenu. Myomy jsou závislé na estrogenu, což znamená, že se po menopauze zmenšují. Myomy jsou běžné a představují velmi častou nezhoubnou příčinu pro hysterektomii.
Endometrióza: Jde o benigní onemocnění postihující zejména ženy v reprodukčním věku s maximem výskytu mezi 30 až 40 lety. K typickým projevům patří kromě cyklické pánevní bolesti, dysmenorey, i porucha plodnosti. Endometrióza je definovaná přítomností funkčních endometriálních žláz a stromatu mimo jejich obvyklou lokalizaci v děložní dutině. Nejčastější lokalizací jsou orgány malé pánve – vaječníky, vejcovody, děložní vazy, pánevní peritoneum a rektovaginální septum.
Abdominální operační přístup
Přístup k děloze je přes břišní stěnu ze svislého řezu ve střední čáře nebo z příčného řezu za sponou stydkou. Je vyhrazen pro případ výrazně zvětšené dělohy, u pacientek s úzkou pochvou nebo s rizikem četných srůstů v malé pánvi. Provádí se také u nádorů vaječníku.
Podélné řezy:
* Vertikální řezy – nejvíce využívaným řezem v gynekologické chirurgii je střední dolní laparotomie, mediální řez, který jde od pupku ke stydké sponě. Je nejjednodušším řezem, jenž umožňuje ze všech řezů největší prodloužení (vlevo kolem pupku nahoru), vyžadujeli to situace. Řez poskytuje dokonalý přehled nejen o malé a velké pánvi, nýbrž i o celé dutině břišní.
* Paramediální řez – má ve srovnání se střední dolní laparotomií mnoho výhod. Poskytuje dostatečný pohled do malé pánve; je možné jej rozšířit prodloužením řezu až nad pupek.
* Transrektální řez – štěpí přímé břišní svaly, a proto se běžně v gynekologické chirurgii neužívá. Rozšířením gynekologické operativy o chirurgii uzlin má užití větší.
* Pararektální řez – v pravém podbřišku ho nazýváme Battelovým řezem. Řez vedeme laterálněji než incizi transrektální. Délka řezu omezuje indikaci, kterou je téměř výhradně apendektomie.
Příčné řezy: mají ve srovnání s podélnými pro gynekologickou chirurgii mnohé výhody. Jizva bývá velmi úzká, a je-li příčný řez umístěn pod linií pubického ochlupení, je jizva prakticky neviditelná. I nad pubickým ochlupením jizva často splývá s kožními řasami. Pozdní rozestupy a kýly se prakticky nevyskytují. Nevýhodou je omezenější pohled do dutiny břišní a nelze je v případě potřeby rozšířit.
* Pfannenstielův řez – je pro svůj vynikající kosmetický efekt u pacientek velmi oblíbený. Kožní incize se provádí v podbřišku asi 2 cm nad stydkou sponou. Hojení neohrožuje tah svalů z okolí, a proto jsou pooperační dehiscence velmi vzácné. Nevýhodou je omezenější pohled do dutiny břišní ve srovnání s řezem mediálním nebo paramediálním. Vyžaduje-li situace větší operační pole a přehled, je možné Pfannenstielův řez kombinovat s řezem Maylardovým, tj. prodloužit v paramediální rovině nebo připojit supraumbilikální střední řez. Künstnerův řez (Rapidův, modifikovaný Pfannenstielův) se liší od Pfannenstielova tím, že se fascie otevírá podélně.
* Maylardův řez – oba řezy jsou svým technickým provedením téměř shodné. Byl popsán v roce 1901 jako dolní abdominální příčný, svaly štěpící řez. V roce 1907 publikoval Maylard příčný řez umístěný pod pupkem. Nevýhodou Maylardova řezu je větší krevní ztráta, příčné porušení přímých břišních svalů a horší vzhled jizvy.
Vaginální operační přístup
V tomto případě je děloha odstraněna pochvou. Přístup je vhodný v případě menší dělohy, neníli plánováno odstranění vaječníků. Pochva je kolem čípku odříznuta. Vzadu operatér proniká mezi dělohu a močový měchýř. Poté postupuje těsně při děloze a protíná vazy držící dělohu v malé pánvi včetně děložních cév. Na závěr je oboustranně přerušen vejcovod. Po odstranění dělohy je pochva uzavřena stehem a zavěšena na konec ponechaných děložních vazů.
Pro vaginální hysterektomii (VH) se používaly různé názvy – hysterectomia vaginalis, transvaginalis, colphohysterectomia, extirpacio uteri vaginalis, panhysterectomia vaginalis. Odstranění dělohy vaginální cestou patří ke standardním operacím v gynekologii. VH může být provedena jako samostatný zásah anebo může být provedena v součinnosti s jinými výkony. Existuje řada variant VH, přičemž se různé techniky mohou sumarizovat: jednoduchá VH, VH spolu s adnexotomií, VH a plastiky poševní nebo jiné rekonstrukční zákroky, diagnostická laparoskopie a VH i další laparovaginální operace včetně radikální VH v onkogynekologické operativě.
LAVH – laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie
Tento přístup je kombinací laparoskopie různého rozsahu s vaginálním odstraněním dělohy. Operatér vstupuje do břišní dutiny pomocí nástrojů silných 5 nebo 10 mm, nejčastěji z pupeční jizvy a dalších tří míst v dolní části břicha. S vizuální kontrolou je možno pomocí tenkých nástrojů uvolnit vaječníky, eventuálně děložní vazy, poté lze operaci dokončit z oblasti pochvy. Pod tímto označením je zahrnut předpoklad provedení části operačních výkonů v laparoskopické fázi s následným odstraněním dělohy z poševního přístupu. Děložní cévy jsou podvázány vaginálně (superiorní typ) nebo koagulovány a poté přerušeny v průběhu laparoskopické fáze (inferiorní typ).
Totální laparoskopická hysterektomie (TLH)
Jedná se o laparoskopickou verzi abdominální hysterektomie. Laparoskopického přístupu je použito ve všech fázích operace, včetně struktury pochvy a pánevního peritonea. Pouze odstranění dělohy je provedeno poševní cestou. Pod pojmem TLH rozumíme takový výkon, kdy je úplného uvolnění dělohy od závěsných a podpůrných struktur dosaženo jejich protětím laparoskopicky. Poté je odstraněna děloha z dutiny břišní prostým vtažením uvolněné dělohy do pochvy. Po extrakci dělohy vaginální cestou je sutura peritonea a pochvy provedena laparoskopicky. K provedení TLH lze využívat všechny známé operační techniky nebo jejich kombinace (elektrochirurgie, laser, harmonický skalpel, stapler a stehy).
Pohlavní život ženy po gynekologických operacích
Samostatné odstranění dělohy nemá na pohlavní styk žádný vliv, je pouze ukončením menstruačního krvácení a možnosti mít děti. Prvních šest týdnů po operaci se nedoporučuje pohlavní styk. Je třeba vyčkat dokonalého zahojení uzávěru poševního pahýlu. Děložní hrdlo prokazatelně nemá při pohlavním styku žádnou funkci. Pochva zůstává dostatečně prostorná, dlouhá a ani její směr není změněn. Hlavními místy, která jsou zodpovědná za vnímání styku a následně i za vyvrcholení, jsou klitoris a poševní stěny. Ani svaly pánevního dna, které tvoří při styku tzv. orgastickou manžetu, nejsou při operaci narušeny.
Pokud jsou při operaci odstraněny i vaječníky, mohou ženy pociťovat snížení pohlavní touhy a snížení lubrikačních schopností jako součást klimakterického syndromu. Tento stav lze bezpečně a účinně léčit celkovým nebo lokálním podáním ženských pohlavních hormonů (estrogenů).
Při sestupu dělohy a stěn pochvy je k hysterektomii připojována operace poševních stěn, tzv. plastika poševní. Při radikální hysterektomii je pochva mírně zkrácená. Zde může být doba hojení delší a při znovuzahájení pohlavního života se doporučuje postupovat zvolna.
Sexuálně mutilující gynekologické operace, jakou je hysterektomie, ale především mastektomie, často velmi negativně zasahují do pohlavního života partnerů. Asi 40 % žen po hysterektomii si stěžuje na zhoršení pohlavního života. Klesá sexuální apetence, objevují se bolesti při koitu. Tyto obtíže jsou výraznější v případech, kdy se s hysterektomií provede i oboustranná adnexotomie, neboť vlivem hormonálních změn dochází ke zhoršení lubrikace a atrofuje poševní sliznice.
O autorovi: Zdeňka Koutná, DiS. Gynekologicko-porodnické oddělení, ONK Kolín (Koutna. Zdenicka@seznam.cz)