Summary
Porazíková, K., Šetina, M., Linhartová, K.: Aortic valve infective endocarditis: a large abscess in the aortic root and reconstruction through aortic homograft
The authors describe an example of successful surgical treatment of community infective endocarditis on a native aortic valve in the field of chronic heart defect and document some important aspects of infective endocarditis diagnostics and treatment.
Infekční endokarditida (IE) je závažné onemocnění s dlouhodobě setrvalou incidencí v rozvinutých zemích mezi 3–10/100 000 obyvatel/rok a průměrnou mortalitou dosud v řádu až desítek procent. Až v polovině případů je nutná chirurgická intervence. Jednou z hlavních příčin urgentní operace je nekontrolované perivalvární šíření infekce.(1, 2)
Popis případu
45letý pacient s chronickou aortální regurgitací, s týdenní anamnézou febrilií, bez efektu naslepo zahájené léčby penicilinem, byl hospitalizován pro podezření na IE. Hladina C-reaktivního proteinu byla 168,0 mg/l, leukocytóza 18,6× 109/l s posunem doleva. V hemokultuře byl prokázán Staphylococcus aureus a echokardiograficky typický nález pro IE. Podle citlivosti byla zahájena intravenózní antibiotická léčba oxacilinem 18 g denně a gentamicinem 240 mg denně. S úvahou operačního řešení byl pacient přeložen na naše oddělení.
Echokardiograficky nacházíme trojcípou aortální chlopeň s retrahovanými cípy a těžkou regurgitací. Jícnová echokardiografie umožnila přesnou diagnostiku perivalvární expanze procesu: v kořeni aorty v rozsahu celého nekoronárního a levého cípu se nachází absces dosahující od anulu až po sinotubulární junkci (Obr. 1, 2). V levé síni je na síňovém septu patrná 6mm vlající vegetace (Obr. 3). Levá komora je výrazně dilatovaná, hyperkinetická, s ejekční frakcí 70 %.
Na základě tohoto nálezu byl pacient indikován k urgentnímu kardiochirurgickému řešení.
Pátý den hospitalizace v našem centru byla provedena náhrada aortální chlopně a kořene aorty homograftem (root), debridement abscesu a odstranění vegetace z levé síně. Vzhledem k aktivní infekci byla abscesová dutina ponechána široce otevřená, aby zůstala vyplachována krevním proudem.
Bezprostřední pooperační průběh byl bez komplikací, po 2 týdnech od operace se však stav komplikoval nozokomiální infekcí s novým vzestupem C-reaktivního proteinu (160 mg/l) a průkazem Klebsiella pneumoniae v moči a hemokultuře, která byla zvládnuta kombinací imipenemu a amikacinu po dobu 14 dní. Pacient byl propuštěn domů po 7 týdnech od přijetí. Kontrolní echokardiografie prokazují dobrou funkci homograftu aortální chlopně a kořene aorty, s dutinou po drenáži abscesu široce otevřenou do výtokového traktu levé komory (Obr. 4). Půl roku od operace je stav stacionární, pacient je bez známek infekce, kardiopulmonálně kompenzován.
Diskuse
Prezentujeme příklad úspěšně chirurgicky řešené komunitní infekční endokarditidy na nativní aortální chlopni v terénu chronické vady. Kazuistika dokumentuje některé důležité aspekty diagnostiky a léčby IE:
1. Staphylococcus aureus je jedním z typických agens IE na nativní chlopni, spojený nejčastěji s akutním nebo subakutním průběhem a vysokým rizikem perianulárního šíření infekce.
2. Jícnová echokardiografie patří mezi standardní vyšetření IE. Její hlavní výhodou, i u transtorakálně dobře vyšetřitelných pacientů, je spolehlivé zhodnocení perivalvárního šíření.
3. Lokálně nekontrolovaná infekce nese riziko ireparabilního poškození srdce a je jednou z hlavních indikací chirurgického řešení IE v urgentním režimu, tj. v řádu dní, po nezbytné předoperační přípravě.
4. Chirurgická léčba spočívá obecně v odstranění infekčního materiálu a rekonstrukci srdeční morfologie. U jednotlivého pacienta volí chirurg postup individuálně podle rozsahu IE a stavu pacienta. Použití homograftu je výhodné zejména tehdy, je-li s postižením chlopně spojená i rozsáhlá destrukce kořene aorty, jak tomu bylo u našeho pacienta.(3, 4) Uzávěr abscesové dutiny se provádí pouze tehdy, pokud je dutina spolehlivě sterilní, jinak by měla zůstat volně drénována do cirkulace. Jak ukazuje naše kazuistika, k úspěšné léčbě pacienta s IE je nezbytný multidisciplinární přístup a těsná spolupráce kardiologa, mikrobiologa a kardiochirurga.
O autorovi: 1MUDr. Karolína Porazíková, 2doc. MUDr. Marek Šetina, CSc., 1doc. MUDr. Kateřina Linhartová, Ph. D.
1Fakultní nemocnice v Motole, Kardiovaskulární centrum, Kardiologické oddělení 2Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Kardiochirurgická klinika, Kardiovaskulární centrum Fakultní nemocnice v Motole
e-mail: k.porazikova@seznam.cz