Inkontinence moči je klinicky významnou komplikací zejména po otevřené či laparoskopické radikální prostatektomii, tedy kompletním odstranění prostaty při lokalizovaném nádorovém onemocnění.
S prodlužující se délkou života se více setkáváme s komplexem příznaků dolních cest močových, jejichž součástí je i porucha jímání moči, tzv. hyperaktivní měchýř, kde opakované a silné nucení k močení může být provázeno inkontinencí moči.
Méně často je inkontinence komplikací všech druhů operací pro benigní hyperplazii, nezhoubné zbytnění prostaty, s významnou překážkou v odtoku moči, kdy není dostatečně účinná alternativní medikamentózní léčba. Přibývá i vážných dopravních nehod a rizikových sportovních aktivit, které doprovázejí úrazy páteře s poraněním míchy, s možnou neurogenní poruchou močového měchýře. Ztráta volní kontroly nad jímáním a vyprazdňováním moči může být provázena inkontinencí.
Možnosti léčby
Diagnostika a léčba inkontinence moči je soustředěna do specializovaných ambulancí a center v rámci urologických klinik či oddělení prakticky ve všech krajských městech. Bezesporu nejčastěji urolog řeší únik moči po odstranění prostaty pro lokalizované nádorové onemocnění.
Přes nástup nových operačních metod, laparoskopické a roboticky asistované radikální operace prostaty inkontinence stále představuje klinicky závažnou komplikaci s významným narušením životního komfortu pacienta. Poté co se pacient vyrovnal s nádorovým onemocněním, přijal jeho léčbu, čelí problému, který může významně ovlivnit jeho běžný život.
Močová inkontinence po odstranění prostaty je způsobena několika příčinami. Jedním z hlavních faktorů je poškození svěračů. Hyperaktivní měchýř ovlivňuje kontinenci zejména v období prvních měsíců po operaci, zatímco u přetrvávající inkontinence je přítomen pouze u 4 % pacientů. S přibývajícím věkem stoupá počet pacientů s hyperaktivním měchýřem, což jednoznačně ovlivňuje percentuální výskyt časné inkontinence. Výskyt inkontinence je uváděn od přijatelného 1 % do alarmujících 47 % všech operovaných mužů. K hodnocení však autoři přistupují v různém čase po operaci a s poněkud odlišnými kritérii. Obecně však platí, že k významnému snížení stupně inkontinence dochází mezi šestým až dvanáctým měsícem po operaci. Operační léčbu pak vyžaduje méně než 5 % pacientů.
Prvním a důležitým krokem v prevenci je dokonalá informovanost pacienta o problematice inkontinence ve spojení s radikální prostatektomií. Pacient musí být seznámen s možným výskytem inkontinence bezprostředně po operaci, s pravděpodobným ústupem těchto potíží a návratem kontinence, čímž se významně zmírní dopad na psychiku.
Edukace v pánevním cvičení je dalším faktorem v prevenci. Řada autorů obecně doporučuje svalová cvičení před operací, což zdůvodňují i vyšší účinností fyzioterapie v pooperačním období.
Konzervativní Léčba
Léčba inkontinence se odvíjí od příčiny, velmi důležitým faktorem je doba od operace. Během prvního roku dostává jednoznačně přednost konzervativní léčba před léčbou operační. Fyzioterapie společně s medikamenty často do jednoho roku inkontinenci zcela odstraní nebo významně potlačí. Pánevní svalové cvičení je tak prvosledovou léčbou užívanou ke zlepšení funkce pánevního dna i močového měchýře po radikální prostatektomii. Opakované stahy svalstva dna pánevního zvyšují nejen okamžitou sílu, ale i vytrvalost a pevnost.
Operační terapie
U pacientů s přetrvávající inkontinencí je léčba složitější, u vyššího stupně pak spíše operační. Z medikamentů bývají užívána anticholinergika k potlačení stahu svalové tenze močového měchýře.
Přetrvávající inkontinenci, u 2–5 % pacientů, jeden rok po radikálním odstranění prostaty pro nádorové onemocnění, která je spojena s poruchou svěrače, je nutno léčit operačně. Injekční operace je nejjednodušší, ale nejméně účinnou metodou.
V poslední době se nejvíce používá injekčně podaný kolagen pod sliznici močové trubice. Cílem je uzavřít průsvit močové trubice a zastavit tak únik moči, aniž by se zabránilo vymočení. Účinnost této léčby se pohybuje kolem 60 %. Jde o bezpečnou, dobře tolerovanou, snadno opakovatelnou léčbu při navracejících se epizodách inkontinence. Je však nutno pacienta informovat, že účinnost je limitována, a navíc s časem má tendenci klesat.
Nová technika
Jinou možností léčby jsou smyčkové, respektive slingové operace. Smyčkové operace způsobují tlakem v oblasti na hrázi, pod šourkem, mechanickou kompresi a brání tak úniku moči. Nová technika, takzvaná Argus male sling, díky měkkému silikonovému polštářku umístěnému pod močovou trubicí, nevede k poranění trubice, je dostatečně individuálně přizpůsobivá, a nadto je možno tlak polštářku zvýšit či snížit tak, aby pacient byl schopen normálně močit a přitom nedocházelo k úniku moči.
Operace má svá indikační kritéria. Především u pacientů opakovaně léčených pro jizvení v oblasti hrdla měchýře či v průběhu močové trubice nesmí být použita, nedoporučuje se provádět ani po ozařování oblasti malé pánve.
Argus male sling se podle dosavadních krátkých zkušeností jeví jako dobrá alternativa k umělému svěrači, který je ve světě považován za standardní řešení přetrvávající inkontinence moči u muže po odstranění prostaty. Výhodou jsou pořizovací náklady, které jsou desetkrát menší než u umělého svěrače. Úspěšnost se pohybuje nad 75 %. V současné době tuto operaci u nás provádí řada pracovišť, na rozdíl od umělého svěrače, jehož implantace, navíc v malých počtech, je soustředěna do dvou pracovišť, a to v Praze a Brně.
Při srovnání léčby mužské a ženské inkontinence zůstává mužská, i přes inovace, určitě náročnější, komplikovanější, nákladnější a přece jen méně úspěšná.
Implantace umělého svěrače
Tato metoda je prezentována jako nejlepší léčba inkontinence u mužů po odstranění prostaty, s úspěšností více než 80 %, po více než třech letech. Jeho zavedení však může mít určitá rizika. Mezi nejvážnější patří mechanické poškození se ztrátou funkce svěrače, infekce v terénu kolem svěrače, případně eroze vyvolaná tlakem na stěnu močové trubice opět s nutností chirurgické revize. Pacient by měl být informován o riziku ne zcela plné kontinence a měl by si být vědom možnosti chirurgické revize včetně nutnosti odstranění umělého svěrače v průběhu prvních let po implantaci z důvodu zmíněných komplikací.
O autorovi: MUDr. Jaroslav Ženíšek, Urologické oddělení, Nemocnice České Budějovice