Než výše uvedené epidemiologické tvrzení odmítneme, měli bychom si připomenout v současnosti platnou definici inkontinence podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci (International Continence Society – ICS), kde musíme za inkontinenci považovat každý subjektivní stesk na mimovolní únik moči.
K moderní definici ženské inkontinence moči musíme ještě přizvat soudobou definici hyperaktivního močového měchýře, která do sebe nezahrnuje jen pacientky trpící urgentním únikem moči, ale i pacientky, které urgentní únik moči nevykazují, avšak jsou sužovány imperativním nucením na močení – urgencí, která bývá doplněna zvýšenou frekvencí močení v průběhu dne a nočním vstáváním na močení. Ve světle těchto definic nám již desítky procent ženské populace trpících inkontinencí moči nebudou připadat tak nadnesené.
Typy inkontinence
Podle Mezinárodní společnosti pro kontinenci rozdělujeme ženskou močovou inkontinenci na dvě hlavní skupiny. První dominantní skupina je tvořena tzv. uretrální inkontinencí; druhou značně méně prevalentní skupinu představuje inkontinence extrauretrální, která může být dále dělena na vrozené formy (ektopický ureter, atrofie močového měchýře) a formy získané. Většinovým tématem je však skupina uretrální, která zahrnuje čtyři typy inkontinence.
Hlavní dva zahrnují stresovou inkontinenci moči a urgentní inkontinenci moči (nyní však častěji hovoříme o syndromu hyperaktivního močového měchýře, angl. Overactive Bladder – OAB). Dvojici těchto vysoce prevalentních forem doplňují ještě dva značně méně časté typy inkontinence, které jsou často předmětem zájmu neurologů – inkontinence reflexní a paradoxní. Pro úplnost výčtu nesmíme ještě opomenout tzv. smíšenou inkontinenci, což je typicky kombinace stresové a urgentní inkontinence moči u jednoho pacienta.
Stresová inkontinence
Stresová inkontinence moči (SUI) je představována úniky při zvýšení nitrobřišního tlaku – tj. například při fyzické aktivitě, kašlání, kýchání, smíchu a cvičení. Na rozdíl od toho, co může naznačovat název, tento typ inkontinence vůbec nesouvisí s emocionálním nebo psychologickým stresem. Jejím patofyziologickým podkladem je povětšinou patrná morfologická změna prezentující se hypermobilitou močové trubice a oblasti uretrovezikální junkce či deficitem vnitřního sfinkteru uretry (Intrinsic Sphincter Deficiency – ISD). Tato forma inkontinence je obecně považována za nejčastější, i když současná epidemiologická data potvrzují, že druhá forma inkontinence (hyperaktivní močový měchýř) jí velmi zdatně sekunduje.
Rozvoj stresové inkontinence může souviset s mnoha faktory. Základem je nepochybně genetická výbava, za rozhodující se pak považuje vliv těhotenství a vaginálního porodu. Nicméně tvrzení, že bez vaginálního porodu není stresová inkontinence, není pravdivé, neboť i mezi ženami, které nikdy těhotné nebyly, lze nalézt postižené stresovou inkontinencí. Mezi další rizikové faktory lze zařadit dlouhodobé vystavování pánevního dna nadměrné zátěži – obezita, těžká fyzická práce či například chronický kašel. Jistě i hormonálně podmíněné změny pojiva po menopauze přispívají svým dílem k rozvoji SUI.
Dominantní léčebnou modalitu v léčbě stresové inkontinence moči u žen představuje chirurgie. Selže-li podpora pánevního dna pomocí speciálního cvičení doplněná eventuálně o lokální hormonální substituční terapii, pak je třeba podpořit uretru operačně. Uplynulo již více než desetiletí od uvedení nové revoluční metody určené k léčbě stresové inkontinence moči u žen; příchod volné poševní pásky znamenal zásadní změnu v přístupu k chirurgické léčbě inkontinence. Nová metoda přinesla dříve nemyslitelné snížení invazivity při účinnosti, která je minimálně stejná jako u dosavadního zlatého standardu, který byl představován kolposuspenzí podle Burche.
Nedlouho po zavedení TVT do široké klinické praxe se volná poševní páska stala zlatým standardem léčby ženské močové inkontinence stresového typu. Do dnešních dní již bylo celosvětově zavedeno hodně přes jeden milion volných poševních pásek, zavedené pásky znovunavrátily kontinenci více než 90 % operovaných žen, alespoň tak je to referováno většinou autorů. Po této zásadní změně v operativě inkontinence na sebe nenechala dlouho čekat ani další evoluce.
V roce 2001 přichází Emmanuel Delorme s konceptem pásky transobturátorové. Cílem tohoto vývoje bylo další zvýšení bezpečnosti metody a zkrácení operačního času. Transobturátorová trajektorie si své místo v léčbě inkontinence vydobyla a mnoho operatérů jí nahradilo původní pásku retropubickou. Další evoluční krok, který zatím ještě o své místo bojuje, je vznik tzv. minipásek zaváděných z jedné suburetrální incize.
Hyperaktivní močový měchýř
S pojmem hyperaktivní močový měchýř se v ordinacích lékařů nesetkáváme nijak dlouhou dobu, a přesto je v současnosti název tohoto onemocnění skloňován snad ve všech médiích. Co to vlastně znamená hyperaktivní močový měchýř? Definice této „nemoci“ anebo spíše tohoto syndromu pochází až z roku 2002, kdy ji uvedla Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society – ICS) do praxe. Ne že by se tento syndrom dříve nevyskytoval, ale neexistovalo jeho přesné vymezení a část postižených byla označována jako lidé trpící urgentní inkontinencí moči a část prostě unikala naší pozornosti.
Proč vlastně hovoříme o syndromu a ne o nemoci? Z lékařských knih víme, že nemoc je medicínsky přesně vymezená jednotka, zatímco syndrom je čistě jen souborem příznaků (symptomů). Aby bylo možné o někom říci, že trpí určitým syndromem, musí být jedinec nositelem souboru určitých (přesně definovaných) symptomů a z toho vychází i definice syndromu hyperaktivního močového měchýře. Postižený obvykle trpí třemi, někdy čtyřmi hlavními příznaky: Urgence – klíčový příznak, který je definován jako imperativní nucení na močení, které nelze oddálit a kterému je třeba vyhovět.
Frekvence neboli polakisurie – zvýšená frekvence močení. Za normální frekvenci močení lze obecně považovat maximálně osm močení za den, močíme-li vícekrát, jedná se o frekvenci zvýšenou.
Nykturie (noční močení) – jakékoli pravidelné noční vstávání na močení.
Urgentní inkontinence – nechtěný únik moči předcházený urgencí.
Abychom vynesli diagnózu syndromu hyperaktivního močového měchýře, musíme u pacienta objevit přítomnost urgence, která je obvykle doprovázena frekvencí a nykturií. Přítomnost čtvrtého příznaku pak odlišuje tzv. vlhkou a suchou formu syndromu. Z uvedeného tudíž vyplývá, že i člověk, který netrpí nechtěným únikem moči, může být označen za osobu postiženou tímto syndromem se všemi negativními důsledky pro kvalitu života. A právě tito tzv. „suší“ pacienti bývali v minulosti často opomíjeni a jejich obtíže bagatelizovány.
Často se však setkáváme se smíšenou symptomatologií, tj. pacientka trpí příznaky obojího (hyperaktivního močového měchýře i stresové inkontinence moči). Mimochodem, právě jsem zmínil „pacientka“ – ano, stresová inkontinence moči je dominantní doménou žen, zatímco syndrom hyperaktivního močového měchýře, ač v minulosti taktéž přikládán téměř výhradně ženám, je prakticky rovnoměrně zastoupen u obou pohlaví. A když už boříme mýty, nesmíme opomenout, že hyperaktivní močový měchýř nejenže není jen doménou žen, ale on také není jen doménou starých lidí, nýbrž lze potkat člověka postiženého tímto syndromem i ve třetí dekádě života. I když, abychom byli upřímní, výskyt hyperaktivního močového měchýře se s věkem zvyšuje.
A v čem současná léčba syndromu hyperaktivního močového měchýře spočívá? Základem je úprava režimových opatření. První věcí, kterou pacienta naučíme, je úprava životního rytmu. Pacient je poučen o tom, kdy a kolik tekutin má pít. Chybou je například nepít celé dopoledne a pak zahánět žízeň odpoledne a večer. Důležité je rozdělit přísun tekutin do pravidelných dávek během dne. Dále je vhodné vyvarovat se nadměrné konzumace močopudných látek, alkoholu, silné kávy a čaje. Rovněž citrusové džusy a oxidem uhličitým sycené limonády jsou pro močový měchýř dráždivé. Ideální tekutina pro člověka je čistá voda, eventuálně ochucená – například ve formě šťávy či slabého čaje.
Možnosti léčby
Současně s úpravou režimu dne nasazujeme při léčbě syndromu hyperaktivního močového měchýře vhodné léky, které relaxují detruzor (sval ve stěně močového měchýře).
Základní lékovou skupinu v této indikaci jednoznačně představují takzvaná parasympatolytika – anticholinergika čili antimuskarinika. V současné době máme k dispozici celé spektrum těchto preparátů.
O autorovi: Připravil: MUDr. Oldřich Šottner, Gynekolog icko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulo vce