Obezita představuje významný zdravotní problém sama o sobě, v případě diagnózy inkontinence moči jasný rizikový faktor pro její vznik či zhoršení. Navzdory tomu však může být dobře léčena s využitím metod, které jsou běžně používány i u neobézních žen.
Klíčová slova inkontinence moči • obezita • rizikový faktor • chirurgická léčba Summary
Krcmar, M. Urinary incontinence in obese women Obesity represents a significant health problem in and of itself, and in the cases of diagnosis of urinary incontinence, it is clear risk factor for either its development or degradation. However, it can be treated easily enough using the same methods that are commonly used in non-obese women.
Key words urinary incontinence • obesity • risk factor • surgical treatment
Inkontinence moči je podle platné terminologie ICS (International Continence Society – Mezinárodní společnost pro kontinenci) definována jako mimovolní únik moči, který je pacientem/-kou subjektivně negativně vnímán. Určitou formou úniku moči trpí zhruba jedna třetina, podle některých studií dokonce až jedna polovina ženské populace. Jedna se tedy o závažný celosvětový zdravotní problém, který se s rostoucí délkou života populace ve vyspělých zemích bude nadále prohlubovat.
Podle ICS rozdělujeme ženskou močovou inkontinenci na dvě hlavní skupiny. První, dominantní skupina je tvořena tzv. uretrální inkontinencí; tj. moč uniká přes močovou trubici. Druhou, značně méně prevalentní skupinu představuje inkontinence extrauretrální, která může být dále dělena na vrozené formy (ektopický ureter, extrofie močového měchýře) a formy získané (píštěle). Většinovým tématem je však skupina uretrální, která zahrnuje čtyři typy inkontinence. Hlavní dva zahrnují stresovou inkontinenci moči a urgentní inkontinenci moči. Nyní však častěji hovoříme o syndromu hyperaktivního močového měchýře v jeho tzv. wet (mokré) formě (OverActive Bladder syndrome – OAB syndrom). Dvojici těchto vysoce prevalentních forem doplňují ještě dva méně časté typy inkontinence, které jsou často předmětem zájmu neurologů – inkontinence reflexní a paradoxní. Pro úplnost výčtu nesmíme ještě opomenout tzv. smíšenou inkontinenci, což je typicky kombinace stresové a urgentní inkontinence moči u jednoho pacienta.
Epidemiologické studie prováděné na různých populačních vzorcích potvrdily existenci řady rizikových faktorů pro vznik inkontinence moči u žen (Tab.) Obezita jistě patří mezi ty nejvýznamnější, což dokazuje řada prací. Nadváha a obezita jsou však faktory, které lze potenciálně modifikovat do té míry, že se mohou de facto stát i metodou volby v terapii inkontinence moči v takto kompromitované populaci. Výskyt obezity v rozvinutých zemích celosvětově bohužel narůstá, takže se tato problematika stává navýsost aktuální.
Obezita: celosvětový zdravotní problém
Prevalence obezity nyní dosahuje 25 % v dospělé populaci v Evropě, Spojených státech i Austrálii. Zdravotní důsledky výskytu nadváhy a obezity oscilují od častějšího výskytu předčasného úmrtí, vyšší frekvence výskytu kardiovaskulárních chorob a diabetu 2. typu až po častější nálezy určitých typů rakoviny.(1) Obezita je dále spojována s vyšší četností výskytu astmatu, artritidy, depresí a právě inkontinence moči. Obezita je obvykle měřena a klasifikována pomocí výpočtu tzv. body mass indexu (BMI) – hmotnost v kg lomeno výškou v metrech na druhou (kg/m2). Navzdory určitým limitům této metody se stále jedná o velmi užitečnou pomůcku při posouzení závažnosti obezity a jejího možného vlivu na zdravotní stav vyšetřované osoby. Studií, které používají WHR (waist-hip ratio, tedy relativní distribuce tělesného tuku), je zatím k dispozici málo a mají mnohdy protichůdné závěry. V rámci níže citované studie EPINCONT však byl prokázán vyšší výskyt inkontinence u žen s hodnotami WHR nad 0,85 (tzv. androidní typ obezity).
Vliv na výskyt inkontinence moči
Epidemiologických studií, které poukazují na možnou souvislost mezi obezitou a inkontinencí moči, je k dispozici celá řada.(2, 3) Jedná se většinou o průřezové studie různé kvality. Ukazuje se zde všeobecný vzorec výskytu odpovídající tzv. dose/response efektu neboli účinku v závislosti na dávce, přičemž OR zřídkakdy přesahuje 2,0 kromě případů morbidní obezity. I v těchto situacích však hodnota OR dosahuje maximálně 4–5. Zaměříme-li se na jednotlivé typy inkontinence moči, pak zjistíme, že v nejsilnější korelaci je vůči stresové inkontinenci, menší pak k urgentnímu typu inkontinence a syndromu dráždivého močového měchýře (OAB syndrom).(4) Zatím máme k dispozici jen málo údajů o absolutní či relativní důležitosti obezity a prakticky žádné údaje o atributivním riziku obezity pro výskyt močové inkontinence. Podle výsledků studie EPINCONT,(5) ve které bylo 18 % žen obézních, je deklarováno, že kdyby obézní ženy snížily svůj BMI pod 30, došlo by k redukci výskytu inkontinence o 10 % v tomto vzorku, vztaženo na populaci pak z 25 % na 22 %. Mezi morbidně obézními ženami, které se chystaly podstoupit bariatrický výkon, dosahovala prevalence inkontinence moči 61–67 %, přičemž 32 % žen udávalo smíšenou, 28 % žen stresovou a 4 % urgentní inkontinenci.(6) Ve dvou prospektivních, kohortových studiích, které byly kvalitně provedeny, byly pacientky sledovány po dobu pěti let. Srovnáním souboru žen s BMI 22 a BMI nad 35 bylo u obézních žen zjištěno OR pro vznik inkontinence 5.(7)
Biologická vazba mezi obezitou a inkontinencí moči
Tato data pochází především ze studií, které sledují bariatricky léčené pacientky. Na urodynamickém vyšetření byl prokázán snížený intravezikální tlak po provedené bandáži žaludku. Pearsonův koeficient korelace byl 0,71 a poukazuje na silnou vazbu mezi hodnotami intravezikálního tlaku a výší BMI. Chronické zvýšení intraabdominálního tlaku pravděpodobně vede ke zvýšené zátěži podpůrných struktur pánevního dna, které jsou klíčové pro zajištění kontinence,(8) avšak přesný mechanismus nebyl dosud uspokojivě objasněn. U pacientek, kde došlo k redukci hmotnosti (BMI sníženo o 5 a více), ať již na podkladě operace nebo důsledné diety, byla prokázána redukce symptomů inkontinence mezi 38–60 %. Nejvýraznější změny byly ve skupině pacientek, které celkově výrazně změnily svůj životní styl (úprava příjmu potravy a tekutin, zvýšení pohybové ativity, zanechání kouření).(9) Máme tedy k dispozici jasné důkazy, že abdominální obezita je nezávislý rizikový faktor pro rozvoj inkontinence. Síla této závislosti není příliš velká, ovšem vzhledem k prevalenci obezity v populaci se stává významnou a redukce hmotnosti by měla být metodou volby v terapeutickém procesu.
Možnosti terapie inkontinence moči u obézních žen
Jak již bylo zmíněno, v prvé řadě by to měla být redukce hmotnosti. Mnoho obézních pacientů je motivováno ke zhubnutí z kosmetických a psychologických důvodů, ovšem snížení BMI má pochopitelně řadu dalších systémových účinků: vliv na hypertenzi, diabetes mellitus, chronickou obstrukční bronchopulmonální nemoc či artrózu. Vědecká literatura týkající se výhod redukce hmotnosti u stresové inkontince moči (SUI) pochází z analýz kohort morbidně obézních žen, které podstupují bariatrické výkony. et al.(10) prokázal pokles výskytu SUI z 61 % na 11 % ve skupině 138 pacientů, kteří ztratili 50 % nebo více své tělesné hmotnosti. Bump a kol. studovali 12 žen s morbidní obezitou astresovou inkontinencí. Pouze tři z nich měly perzistující SUI s následnou operací. U šesti pacientek, které podstoupily urodynamické vyšetření, bylo pozorováno snížení intravezikálního tlaku vlivem poklesu nitrobřišního tlaku v důsledku redukce váhy. Výsledky mohou být extrapolovány i na méně obézní populace.
Obézní ženy jsou často zrazovány od podstoupení operace pro očekáváné technické obtíže s vlastním provedením. Je však množství relevantně dokumentovaných technických komplikací natolik vysoké, aby byly tyto výkony u obézních kontraindikovány? Gillon et al.(11) ve svých zkušenostech s kolpopexí podle Burche u obézních žen tvrdí, že obezita neovlivňuje vlastní výsledek operace. Oproti tomu je dobře známo vyšší procento selhání retropubických jehlových operací. Je dobře zdokumentováno vysoké procento selhání u tzv. jehlových operací, které se už dnes ovšem nepoužívají. Naopak TVT (Tension-Free Vaginal Tape) – současná metoda volby v léčbě stresové inkontinence moči a zejména její transobturátorová modifikace – je pro obézní ženy vysloveně vhodná.
Závěr
Obezita představuje komorbiditu, kterou je třeba při léčbě inkontinence zohlednit. Obezita může ovlivnit statiku pánevního dna nejen prostřednictvím zvýšení nitrobřišního tlaku, ale take přes neurofyziologické mechanismy. Předoperační redukce tělesné hmotnosti může výrazně zlepšit konečný výsledek terapeutického procesu, operační zásah však zůstává nejlepší volbou pro ošetření. Ačkoli intuitivně i experimentálně jsou takové postupy technicky obtížnější, výsledná data opravňují k tomu je použít jako standard péče pro všechny pacientky se stresovou inkontinencí moči, včetně obézních.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
1. FLEGAL, KM., GRAUBARD, BI., et al. Cause-specific excess deaths associated with underweight, overweight an obesity. JAMA, 2007, 298, p. 2028–2037.
2. BORTOLOTTI, A., BERNARDINI, B., et al. Prevalence and risk factors for urinary incontinence in Italy. Eur Urol, 2000, 37, p. 30–35.
3. HOLTEDAHL, K., HUNSKAAR, S., et al. Prevalence, one-year incidence, and factors associated with urinary incontinence. Maturitas, 1998, 28, p. 205–211.
4. HUNSKAAR, S. A systematic review of overweight and obesity as risk factors and targets for clinical interventions for urinary incontinence in women. Neurourol Urodyn, 2008, 27, p. 749–757.
5. HANNESTAD, YS., RORTVEIT, G., et al. Are smoking and other lifestyle factors associated with female urinary incontinence? The Norwegian EPINCONCT study. BJOG, 2003, 110, p. 247–254.
6. BURGIO, KI., RICHTER, HI., et al. Changes in urinary and fecal incontinence symptoms with weight loss surgery in morbidly obese women. Obstet Gynecol, 2007, 110, p. 1034–1040.
7. TOWNSEND, MK., DANFORTH, KN., et al. Body mass index, weight gain and incident urinary incontinence in middle-aged women. Obstet Gynecol, 2007, 110, p. 346–353. 8. NOBLETT, KI., JENSEN, JK., et al. The relationship of body mass index to intraabdominal pressure as measured by multichannel cystometry. Int Urogyn Journal, 1997, 8, p. 323–326.
9. SUBAK, LL., WING, R., et al. A behavioral weight loss program significantly reduces urinary incontinence episodes in obese women. Meeting of American urogynecologic society, Hollywood, FL, 2007 10. DEITEL, M., STONE, E., et al. Gynecologic-obstetric changes after loss of massive excess weight following bariatric surgery. J Am Coll Nutr, 1988, 7, p. 147–153.
11. GILLON, G., ENGELSTEIN, D., et al. Risk factors and their effect on the result of Burch colposuspension for urinary stress incontinence. Israel J Med Sci, 1992, 28, p. 354–356.
Tabulka
Tab. Rizikové faktory pro vznik inkontinence moči u žen
věk těhotenství
parita porodnické faktory
menopauza hysterektomie
obezita LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms)
genetika kouření
funkční a kognitivní
poškození CNS
ostatní faktory
Podle Hunskaar a kol.
O autorovi| MUDr. Michal Krčmář, Ph. D. Ústav pro péči o matku a dítě, Praha e-mail: mkrcmar@gmail.com