Vředová choroba žaludku
a dvanáctníku
MUDr. Tomislav Švestka, IV. interní klinika – gastroenterologické centrum, VFN, Praha
Ilustrační foto archív autora
Žaludeční a dvanáctníkové (duodenální) vředy jsou děleny do dvou skupin: vředová choroba jako taková a dále druhotné (sekundární) vředy.
Vředovou nemocí se rozumí vřed žaludku a dvanáctníku. Pojem „nemoc“ naznačuje, že se jedná o celkové onemocnění organizmu, a nikoliv pouze o nemoc samotného žaludku či dvanáctníku. Vřed, označený jako peptický, je charakterizován poškozením žaludeční nebo dvanáctníkové sliznice v důsledku agresivního působení žaludeční šťávy.
Ostatní, druhotné, vznikají např. v důsledku zvýšeného životního stresu, nesprávné životosprávy, nadměrného užívání léků proti bolesti páteře a kloubů (tzv. nesteroidních antirevmatik). Druhotné vředy však mohou dále doprovázet i jiná závažná onemocnění (např. nemoc jater, nemoce žláz s vnitřní sekrecí).
Na základě statistických údajů lze konstatovat, že dvanáctníkové vředy vznikají spíše u mladých pacientů ve věku 20 – 40 let, zatímco žaludeční vředy se objevují častěji u starších mužů ve věku 60 – 65 let. Obecně je možno poznamenat, že vředy se vyskytují spíše u mužů, ale v posledních letech se však poměr mezi muži a ženami začíná u tohoto onemocnění vyrovnávat.
Příčiny vzniku vředové choroby
Na vzniku žaludečního či dvanáctníkového vředu se podílí řada činitelů, které, jak dokládají dosavadní výzkumy, jsou schopny poškodit žaludeční či duodenální sliznici. Často je mezi nimi uváděna dědičnost, neboť je zjištěno, že vředová choroba se někdy dědí z generace na generaci. Dosud se však ale nepodařilo zjistit gen, který by vznik vředové choroby skutečně způsobil. Jedna z teorií o příčinách vředové choroby (psychosomatická teorie) byla založena na poznatcích a zkušenostech z běžné lékařské praxe, podle kterých vředová choroba postihuje člověka nejen při nadměrné psychické zátěži a stresech, nýbrž i při nesprávné životosprávě. Tito činitelé ovlivňují CNS, podkorová centra s následným nepříznivým působením na vagové a humorální stimulace žaludku. V důsledku kombinace těchto vlivů může dojít k narušení rovnováhy mezi agresivními a ochrannými činiteli, což může skutečně přispívat k poškození sliznice a ke vzniku vředu.
Pokud jde o výše zmíněné agresivní faktory, je třeba především poukázat na vzájemné působení kyseliny chlorovodíkové a enzymu pepsinu. Podle této teorie, známé již od začátku tohoto století, enzym pepsin rozkládá bílkoviny, a pokud zároveň selžou potřebné ochranné mechanizmy, způsobuje vředovou chorobu.
V 80. letech bylo po znovuobjevení Helicobacterus pylori zjištěno, že je to tato baktérie, která způsobuje zánět antrální oblasti žaludku, a právě v této oblasti zánětu vznikají vředy častěji. Navíc je zjištěno, že při recidivě vředové choroby hraje rozhodující úlohu právě tento helikobakterový zánět. V současné době převládá názor, že právě infekce tohoto druhu je s největší pravděpodobností základní příčinou onemocnění označeného jako vředová choroba. Tento závěr se opírá rovněž o ověřenou skutečnost, že po léčbě helikobakterové infekce (tzn. eradikaci) již ke vzniku vředové choroby téměř nedochází.
K dalším agresivním činitelům přispíva-jícím ke vzniku vředové choroby lze počítat i poruchy peristaltiky žaludku, které spočívají např. v opožděném vyprazdňování žaludku, ve zpětném toku žluče a enzymů slinivky břišní. Nikoliv v poslední řadě je do této skupiny možno řadit i nedodržování životosprávy. Konkrétně jde o požívání dráždivých a kořeněných jídel, o pití kávy, alkoholu, zejména koncentrované lihoviny, o kouření či o užívání již zmíněných léků proti bolesti, tzv. nesteroidních antirevmatik, jakož i o užívání léků obsahujících hormony kůry nadledvin (kortikoidy).
Ochranné mechanizmy organizmu
Mezi ochranné mechanizmy proti vředové chorobě patří neporušená regenerační schopnost buněk sliznice (včetně buněčného spojení), produkce hlenu a bikarbonátů, mikrocirkulace sliznice a tvorba prostaglandinů, které ve svém spojení představují základní regulační prvek při koordinaci ochranných mechanizmů. Kyselina acetylosalycilová, obsažená ve známém Acylpyrinu i v některých dalších lécích proti bolestem, naopak snižuje enzym prostaglandinsyntetázu, čímž může dojít ke snížení účinnosti ochranných mechanizmů a k následnému vzniku vředu na sliznici.
Příznaky vředové choroby
Základním příznakem vředové choroby je bolest. U dvanáctníkového vředu je bolest lokalizována většinou pod hrudní kostí nebo vlevo nad pupkem. Objevuje se 2 – 3 hodiny po jídle nebo po delším hladovění. Po požití potravy se bolest většinou zmírní, popř. úplně vymizí. Spolu s bolestí se může vyskytovat i pálení žáhy (pyróza), pocit na zvracení, zvracení, nadýmání. Vzhledem k tomu, že jídlo u dvanáctníkového vředu snižuje bolest, lze u těchto pacientů zaznamenat zvýšenou chuť k jídlu spojenou se zvýšením tělesné váhy.
U žaludečního vředu je bolest popisována spíše jako tupá či tlaková bolest. Dalšími příznaky mohou být sytost, pocit na zvracení, zvracení a úbytek tělesné hmotnosti. Je třeba poznamenat, že u starších lidí může v některých případech žaludeční i dvanáctníkový vřed probíhat bez větších subjektivních obtíží a může být náhodným nálezem při endoskopickém vyšetření.
Komplikace
Pokud je vředová choroba neléčena, dochází asi u 10 % pacientů k závažným komplikacím. Mezi tyto komplikace patří v prvé řadě krvácení z vředu, které se může projevit buď zvracením čerstvé krve, nebo černou stolicí (tzv. melénou). Další závažnou komplikací vředové choroby je proděravění žaludku nebo dvanáctníku (perforace). Při uvedené komplikaci může obsah žaludku a dvanáctníku způsobit životu nebezpečný zánět pobřišnice. Podobnou závažnou komplikaci představuje i postupné pronikání vředu do okolních orgánů (tzv. penetrace). Konečně je třeba zmínit se i o komplikaci spočívající v zúžení pyloru. Zúžení vzniká jako projev hojení u velkého vředu v oblasti pyloru, což má za následek zvracení požité potravy.
Endoskopické vyšetření
Při všech obtížích signalizujících vředovou chorobu je nutné pacienta vyšetřit. Každé oddálení vyšetření může prodloužit dobu léčby a zároveň zvýšit riziko výskytu výše uvedených závažných komplikací. V současné době je základem endoskopické vyšetření. Jeho podstatou je, že se ústy pacienta zavede tenká ohebná trubice vybavená optikou či mikrovideokamerou přes jícen až do žaludku a dvanáctníku. Toto vyšetření je dnes velmi přesným a zároveň velmi bezpečným vyšetřením. Při tomto zákroku lze navíc provést odběr malých vzorků sliznice, které při mikroskopickém vyšetření slouží k průkazu patologických nálezů včetně zjištění Helicobacterus pylori.
Léčba
Při správném stanovení diagnózy, včetně zjištění Helicobacterus pylori, je v současné době léčba vředové choroby úspěšná. Skládá se jednak z režimových opatření, která mají zabezpečit pro pacienta psychický a fyzický klid včetně dostatku spánku, a dále z dietních opatření, která jsou podle stupně snášenlivosti jednotlivých jídel individuální. Zpočátku je třeba v každém případě doporučit šetřicí dietu s vyloučením dráždivých a kořeněných jídel. Potrava by měla být navíc dobře tepelně zpracovaná. Vhodné jsou častější a menší porce jídla s převahou mléčných výrobků. Z nápojů nelze doporučit alkohol, džusy, kávu a ani silný čaj. Pokud pacient užívá ulcerogenní léky, je třeba se vždy poradit s lékařem, kdy je na místě tyto léky snížit, popřípadě provést jejich záměnu za jiné.
Pokud jde o vlastní léčbu, existuje v současnosti řada léků, které jsou schopny tuto chorobu úspěšně vyléčit. Při zjištění Helicobacterus pylori v žaludeční sliznici je nutno nasadit zvláštní léčbu založenou na léku snižujícím žaludeční sekreci a kombinaci dvou antibiotik. V tomto případě je léčba velice úspěšná a rychle dochází k vymizení obtíží. Návratnost vředové choroby (tzv. recidiva) je malá. Pokud jde o chirurgickou léčbu, přichází v úvahu jen u výše zmíněných komplikací vředové choroby. Proto je tak důležité, aby včas došlo k vyšetření a zahájení účinné léčby. n