Prof. MUDr. Marie Brodanová, DrSc.1, MUDr. Tomáš Vaňásek, PhD.2
1 Univerzita Karlova v Praze, 1. LF UK a VFN, I. interní klinika
2 Univerzita Karlova v Praze, LF v Hradci Králové, katedra interních oborů
Klíčová slova
jaterní cirhóza • portální hypertenze • ascites • jaterní encefalopatie • spontánní bakteriální peritonitida • hepatorenální syndrom
Úvod, charakteristika
Cirhotické změny znali již staří Římané a Řekové. Nápadné změny vzhledu jater, jistě dané právě cirhotickou přestavbou, hodnotili haruspikové před důležitými rozhodnutími často státního významu. Sám název cirhóza použil až Laennec od řeckého slova kirrós vystihujícího vzhled žlutých, scvrklých, tuhých, pod nožem skřípajících jater.
Jde o difúzní, chronické, obvykle progredující onemocnění, které vzniká postupným vývojem různých jaterních lézí. Proces je charakterizován: 1. nekrózou jaterních buněk, 2. uzlovitou regenerací zbylých hepatocytů, 3. zmnožením vaziva. Jde hlavně o zvýšenou novotvorbu pojivové tkáně. Výsledkem je úplná lobulární a vaskulární dezorganizace struktury jater s jejich přestavbou v uzly obklopené fibrózními septy.
Etiologie
Příčinou může být řada faktorů, které se mohou různě kombinovat, nebo mohou být modifikovány dalšími vlivy jak zevními, tak reakcí postiženého jedince (Tab. 1). V našich podmínkách (jako i v celé střední Evropě) dominují hlavně dvě příčiny: virové hepatitidy a chronický abúzus alkoholu. Hepatitida A vede k chronickému poškození jater zcela výjimečně (hlavně u imunosuprimovaných jedinců). Hepatitida B (HB) přechází v chronicitu až v 10 %, častěji u mužů, hepatitida C pak mnohem častěji. Superinfekce virem hepatitidy D na HB přechod urychluje a zhoršuje. Cirhóza jater může vzniknout jako postnekrotická u fulminantních forem akutních, ale častější je průběh přes stadium chronické hepatitidy. Posthepatitických forem cirhóz je v Evropě asi 1/3.
U alkoholiků je jaterní cirhóza asi 7krát častější než u osob nepijících(1). Od druhé světové války je nárůst alkoholismu celosvětovým problémem, spotřeba alkoholu se zvýšila nejméně dvakrát. Odhaduje se, že alkohol je příčinou 50 % všech cirhóz na zeměkouli, samozřejmě s výraznými geografickými rozdíly, danými často i náboženskými pravidly. Dnes se často diskutuje o významu současné infekce viry (hlavně virem hepatitidy C). Denní dávka alkoholu vyvolávající jaterní poškození je u mužů nad 60 g, u žen pak jen třetinová (20 g/den). Žen s alkoholickou cirhózou přibývá, průběh je u nich rychlejší a nepříznivější. Alkoholičky umírají na cirhózu v průměru o 10 let dříve než alkoholici muži. Příčinou jaterní cirhózy mohou být i metabolické poruchy a další faktory. Jsou v přehledu uvedeny v Tab.1. Zvláštními jednotkami jsou formy biliární, které si zaslouží vlastní sdělení, a proto je sem nezařazujeme.
Výskyt
Cirhóza se vyskytuje na celém světě, u všech ras, obou pohlaví, s velkými geografickými rozdíly. Je častější ve městech, u sociálně slabších vrstev, ale hrozivě stoupá u dobře zaopatřených žen středního věku, které se uchylují k alkoholismu při „syndromu opuštěného hnízda“. Nejvyšší úmrtnost na cirhózu má Francie (35 na 100 000 obyvatel), Německo, Rakousko, Itálie. V ČR umírá asi 15–20 na 100 000 obyvatel. Do konečného stadia dospěje tedy u nás ročně asi 1500–2000 nemocných. Klinicky významně se onemocnění projevuje hlavně u osob středního věku, nepříznivě ovlivňuje nejen život nemocných, ale je i velkou ekonomickou zátěží pro rodinu i stát. Zkracuje život v průměru o 10 let ve srovnání s populací nealkoholiků.
Morfologie
Patologicko anatomická klasifikace opírající se o makroskopický vzhled (mikronodulární, makronodulární či smíšená forma podle velikosti uzlů) není považována za přínos. Ukázalo se, že není vztah k etiologii, navíc jednotlivé typy mohou v průběhu přecházet jeden v druhý.
Histologické vyšetření dnes nejen potvrzuje diagnózu, ale snaží se přispět i k určení etiologie onemocnění. Může pomoci i k určení stadia („staging“) cirhózy, zda jde o časné (minimální), nebo pozdní (pokročilé) stadium, především podle stupně přestavby a množství vaziva. Aktivitu onemocnění („grading“) hodnotí hlavně podle přítomnosti nekrotických změn, jejich typu a zánětlivé infiltrace.
Patofyziologie
Změny jaterního parenchymu, které jsou důsledkem zániku hepatocytů, vedou k poklesu celkové funkční masy a nepříznivě ovlivňují metabolické funkce zbylých hepatocytů (klesá hlavně syntetická a detoxikační schopnost jater). Přestavba cévního zásobení jater s rozvojem kolaterálního oběhu při rostoucí portální hypertenzi pak přispívá ke špatnému krevnímu zásobení uzlů a k tomu, že dříve než do jater se látky vstřebané ze střeva dostávají do velkého oběhu. Rozvíjejí se abnormální spojky mezi portálním a systémovým řečištěm s vážnými důsledky, jak budou zmíněny dále.
Klinický obraz
Průběh jaterní cirhózy může být různý:
Zcela asymptomatické formy jsou rozpoznány náhodně (při vyšetření z jiného důvodu) nebo až při sekci. Jejich počet se odhaduje asi na 20 %.
Kompenzovaná (latentní, subklinická) forma bývá provázena řadou stesků, které jsou ale nespecifické (anorexie, nauzea, břišní dyskomfort, pocity slabosti, únavy, nevýkonnosti, nesnášenlivosti některých jídel – i alkoholu). U žen bývají poruchy menstruačního cyklu, hlavně hypomenorea až amenorea. Vstupním příznakem může být ikterus (nemocný je pak často posílán na infekční oddělení s diagnózou akutní hepatitidy). Mohou se objevit známky zvýšené krvácivosti do kůže, sliznic, ale i masívní krvácení z jícnových varixů. Jindy na onemocnění upozorní retence tekutin s otoky či ascitem.
Nejdůležitějším objektivním nálezem v tomto stadiu je hepatomegalie. Játra jsou tuhá, okraj ostrý. Postupně se zvětšuje slezina a rozvíjejí se další příznaky – onemocnění plynule přechází v konečné stadium.
Dekompenzovaná (pokročilá) forma je charakterizována řadou příznaků, které již samy stačí k diagnóze cirhózy. Rozvíjí se kolaterální oběh, ascites, otoky, četné příznaky kožní – především ikterus, pavoučkové névy, palmární erytém, jaterní dlaně, lakované rty a jazyk, ztráta ochlupení u mužů (Chvostkův habitus), gynekomastie, atrofie varlat. Na porfyrii upozorní nápadná zranitelnost kůže, exkoriace a puchýřky, hlavně na místech vystavených oslunění.
Komplikace jaterní cirhózy
Komplikace jaterní cirhózy se objevují častěji a s větší pravděpodobností v pokročilých stadiích, ale mohou vzniknout i v kompenzovaném období (např. tzv. Maixnerova krvácivá odrůda jaterní cirhózy, kdy prvním příznakem je krvácení z jícnových varixů). Objevení se komplikace často dramaticky mění průběh a prognózu do té doby klidně probíhajícího onemocnění. Většina komplikací je dána stupněm portální hypertenze nebo jaterní insuficience(2). K nejdůležitějším patří:
Portální hypertenze a její důsledky
Portální hypertenzí rozumíme trvalé zvýšení tlaku v portální oblasti. Dnes je nejčastěji definována jako zvýšení tlakového gradientu mezi portální žilou a systémovým kaválním tlakem nad 5 mmHg. V našich poměrech je nejčastější příčinou portální hypertenze právě jaterní cirhóza, která tvoří asi 90 % případů.
Portální hypertenze se vyvine u většiny nemocných a odpovídá především za krvácení do gastrointestinálního ústrojí. Spoluúčastní se na rozvoji ascitu, hepatorenálního syndromu i portosystémové (jaterní encefalopatie), splenomegalie. Faktory podílející se na jejím vzniku se kombinují a patří k nim především: zvýšení rezistence v jaterním řečišti, které je determinováno hlavně morfologickými změnami modifikovanými dynamickými složkami – kontrakcí v portohepatální oblasti, snížením tvorby oxidu dusného, ale i zvýšeným průtokem při splanchnické vazodilataci a hyperkinetické cirkulaci (Obr. 1). Zde se uplatní hlavně endoteliální mechanismy stejně jako neurogenní a humorální(3).
Nejdůležitějšími důsledky portální hypertenze je rozvoj kolaterálního oběhu, kterým se krev z portální oblasti snaží dostat do systémové cirkulace. Klinicky nejvýznamnější je otevření spojek v oblasti vena coronaria ventriculi a vv. oesophagicae s vytvořením gastroezofageálních varixů. Ty jsou pak u cirhotika nejčastějším zdrojem krvácení do trávicího ústrojí. Méně často jde o krvácení ze žaludku při hypertenzní gastropatii.
V diagnóze portální hypertenze lze použít řady metod(2), za nejdůležitější se považuje měření portálního tlaku v jaterních žilách, a to volně (FHP = free hepatic pressure) a v zaklínění (WHVP = wedged hepatic vein pressure), a určení portohepatálního gradientu (HVPG = hepatic vein pressure gradient). Tím rozumíme rozdíl tlaků získaných při katetrizaci jaterních žil v zaklínění a volně. Normální hodnoty jsou kolem 5 mmHg, hodnoty nad 10–12 mmHg signalizují vysoké riziko krvácení z jícnových varixů. Lze použít i metody neinvazívní(4), především pomocí ultrasonografických metod, ale jejich spolehlivost je nižší, udává se kolem 80 %. Používáme je spíše při kontrole účinnosti terapie portální hypertenze než v její diagnostice. Jícnové varixy dnes diagnostikujeme obvykle fibroskopicky. Podle jejich vzhledu odhadujeme i riziko jejich krvácení (podle velikosti, barevných změn). Krvácející jícnové varixy mají velkou morbiditu i mortalitu. Komplikace se uvádějí asi v 45 %, jde především o selhání ledvin, rozvoj jaterní insuficience, encefalopatie, infekce. Úmrtnost při prvním krvácení je uváděna v širokých rozmezích 10–40 %(2). Důležitým poznatkem pak je, že jednou krvácející jícnové varixy mají tendenci k recidivám krvácení. Uvádí se, že k recidivě dojde až u 70 % nemocných, a to často již v prvních dnech nebo týdnech po prvním krvácení. Proto nepřekvapí, že jeden rok přežívá po krvácení jen asi 60 %, pět let pak jen 33 % nemocných(5, 6).
Terapie akutního krvácení z jícnových varixů je nyní farmakologická a endoskopická, často pak jejich kombinace. Opatření jsou uvedena stručně v Tab. 2. Endoskopickou sklerotizací lze dosáhnout zástavy krvácení u 80–90 % nemocných. Účinnější a bezpečnější metodou, ale s častější recidivou varixů, je endoskopická bandáž neboli ligace(7,8 ,9 ,10). Po krvácení z jícnových varixů musíme zajistit další sledování nemocného a zahájit sekundární prevenci (= prevenci recidiv) krvácení. Je uvedena v Tab. 3. Tam najdeme i zásady primární prevence (= prevence vzniku krvácení).
Ascites
Při hromadění volné tekutiny v dutině břišní se u jaterní cirhózy kombinuje obvykle několik faktorů. Význam změn oběhových, hormonálních a dalších zachycuje Obr. 2. Spoluúčastní se hypoalbuminémie, portální hypertenze a další. V současnosti převládá teorie označovaná jako „forward“ nebo overfilling, kterou zachycuje Obr. 3. Druhou teorii označujeme jako „backward“ neboli underfilling (Obr. 4), kdy za nejdůležitější moment při vzniku ascitu se považuje portální hypertenze. Ascitická tekutina není odděleným stabilním prostorem. Mezi ní a extraabdominální tekutinou probíhá stálá výměna, a to v množství kolem 30–40 ml/h, tedy 900 ml/den. Klinicky se ascites vyvíjí obvykle pozvolna, náhle jen při nějakém nepříznivém momentu. Nemocný si stěžuje na nepříjemné pocity v břiše, tlak, říhání, meteorismus, flatulenci. Má žízeň, mění se tělesná hmotnost, klesá diuréza, zvětšuje se břicho. Při velkém ascitu se přidruží dušnost při vysoko uložených bránicích. Otoky se vyvíjejí současně, jindy předcházejí nebo se opožďují.
Fyzikálně prokážeme ascites při množství nad 2 litry. Mnohem dříve jej zjistíme USG, CT nebo při laparoskopii. V diferenciální diagnóze nutno odlišit především nádorový rozsev na peritoneu, ale i zánětlivé změny. Při vyšetření je nutno odlišit zvětšení břicha meteorismem, obezitou, graviditou či ovariální cystou.
Terapie je v přehledu uvedena v Tab. 4. Diuréza by měla vždy stoupat pozvolna, nejlépe tak, aby denní množství vyloučené moči stouplo asi o 1 l, a to proto, že mobilizace tekutiny z ascitu je omezená (na rozdíl od dobře mobilizovatelné tekutiny otoků). Nemění se cirkulační volum, a proto nemocného neohrožujeme hemodynamickými změnami. Vždy pátráme po nežádoucích účincích diuretik. Jsou uvedeny v Tab. 5.
Prognóza nemocného po objevení se ascitu je vždy vážná. Asi polovina umírá již do roka(11).
Spontánní bakteriální peritonitida
Toto onemocnění změnilo v posledních 10 letech zcela svou tvář. Bylo rozpoznáno jako častá a vážná komplikace u cirhotiků s ascitem. Již při přijetí do nemocnice se její výskyt pohybuje mezi 10 až 30 %. K infekci ascitické tekutiny dochází bez jiného intraabdominálního zdroje infekce. Ukázalo se, že věnování pozornosti této komplikaci již přináší své ovoce – mortalita poklesla z 80–100 % pod 30 %. Proto byl roku 1998 Evropskou asociací pro studium jater přijat konsenzus postupu(12). U všech nemocných s ascitem má být provedena diagnostická punkce. Klasický průběh je charakterizován teplotou, někdy s třesavkou, napětím břicha a obleněním střevní pasáže. Obvykle dochází ke zhoršování jaterních či renálních funkcí, ev. encefalopatii. Ale komplikace může probíhat i nenápadně až asymptomaticky. V laboratorním obraze bývá leukocytóza, stoupá sedimentace erytrocytů. Ascitická tekutina může být lehce zkalena, nemá vysoký obsah bílkovin, jsou zmnoženy buněčné elementy, polynukleáry na hodnoty nad 250 na mm3. Kultura z ascitu nebývá vždy pozitivní (negativní až ve 40–60 %). Procento pozitivních nálezů stoupá výrazně, pokud ascites odebereme ihned do setů pro hemokulturu u lůžka nemocného, a to opakovaně. Musí být neprodleně zpracován. Kultivačně prokážeme v ascitu infekční agens (vzácně i v krvi), nejčastěji střevní baktérie – Escherichia coli, Klebsiella, Streptococcus spp. S terapií nečekáme na výsledek kultivace, ale nasazujeme ihned antibiotika(15). Nejčastěji se doporučuje cefotaxim 2 g po 8 h po 5 dnů, nebo ostatní cefalosporiny, případně kombinace aminoglykosidů s b-laktamovými antibiotiky či amoxicilin (1 g) s kyselinou klavulanovou (200 mg), jindy chinolonové preparáty (např. norfloxacin 800–1200 mg/den). Doporučuje se i per os kombinace perfloxacinu s kotrimoxazolem, amoxicilinem, metronidazolem. Léčba má být raději provleklá. Protimikrobiální léčba se podává profylakticky u větších ascitů a při krvácení do trávicího ústrojí. Po zotavení je na místě zvážit vhodnost jaterní transplantace.
Ostatní infekční komplikace
U cirhotiků musíme počítat s větší náchylností k infekcím, hlavně dýchacího ústrojí, k tuberkulóze, infekcím močových cest. Bakteriální peritonitida může být i sekundární při zánětu stěny břišní, orgánů dutiny břišní nebo po zavlečení infekce při diagnostickém či terapeutickém výkonu.
Encefalopatie
Pod pojem jaterní (portální, portosystémová) encefalopatie zahrnujeme všechny neurologické a psychiatrické změny, které vznikají v souvislosti s pokročilým chronickým jaterním onemocněním, nejčastěji jaterní cirhózou, nebo při akutním jaterním selhání. Jde o soubor příznaků, jejichž nejvyšším stadiem je jaterní kóma.
Patogeneticky je dnes považována za metabolickou encefalopatii multifaktoriální etiologie. Proces je často plně reverzibilní, kdy jedním z hlavních uplatňujících se mechanismů je inhibice neuronů CNS(2,14 ,15). Na jejím vzniku se podílí u cirhózy kombinace kolaterálního oběhu s jaterním selháváním. Ukázalo se, že přítomnost infekce Helicobacter pylori je nevýznamná(14). U cirhotiků se encefalopatie vyskytuje velice často (až v 70–80 %). Údaje kolísají v širokém rozmezí především podle použitých diagnostických kritérií a hodnocení tzv. subklinické (latentní) encefalopatie(2, 14), která není všemi uznávána. Přítomnost jaterní encefalopatie je obvykle známkou pokročilého jaterního onemocnění a má vysoký negativní prognostický význam. První ataku přežívá 1 rok jen kolem 40 % nemocných, 3 roky pak dokonce jen asi 23 %.
Žádný neuropsychický projev není pro encefalopatii specifický. V klinice ho tedy musíme hodnotit vždy jen v kontextu s dalšími známkami jaterního onemocnění, případně s laboratorními nálezy. Příznaky nastupují obvykle nenápadně. K hodnocení hloubky změn používáme rozdělení encefalopatie do několika stadií, která jsou uvedena v Tab. 6.
Diagnostika se opírá o klinický obraz, laboratorní a pomocná vyšetření. Z psychometrických testů pro běžnou praxi postačí jednoduchý „Number connection test“ (test spojování čísel), při kterém má nemocný spojit rozházená čísla v posloupnou řadu. Hodnotíme nejen kvalitu spojující čáry, ale i čas, který nemocný ke splnění potřebuje (Obr. 5). U encefalopatie se výrazně prodlužuje. Z neurofyziologických vyšetření používáme EEG (zpomalování základní frekvence, objevování se pomalejších vln théta a delta, případně až tzv. trifázických vln). Specializovaná pracoviště mohou použít vyšetření evokovaných potenciálů (hlavně zrakových či kognitivních, z nich především sluchovou vlnu P300). Mají velký význam při odhalování subklinických forem encefalopatie. Magnetická rezonance hledá symetrické změny v bazálních gangliích (globus pallidus), které se vysvětlují hromaděním manganu. Magnetická rezonanční spektrometrie pátrá po změnách koncentrací jednotlivých látek v CNS. CT má význam spíše diferenciálně diagnostický(15). Z laboratorních ukazatelů se hodnotí vzestup koncentrace amoniaku hlavně v arteriální krvi.
Terapie. Objevení se příznaků jaterní encefalopatie bez jasných vyvolávajících zevních faktorů (např. krvácení, vysoký přísun bílkovin v dietě, infekce, diuretika, sedativa apod.) je vždy známkou zhoršení až dekompenzace jaterní cirhózy. Po jejím zvládnutí bychom vždy měli zhodnotit vhodnost jaterní transplantace. Terapeutický postup je zachycen v Tab. 7.
Hepatorenální syndrom
Pod pojem hepatorenálního syndromu zahrnujeme selhání ledvin, které se přidruží k pokročilému jaternímu onemocnění nebo k akutní insuficienci jater. Jde o funkční selhání, které je reverzibilní, pokud se podaří zvládnout insuficienci jater. Může se vyvinout zcela nečekaně, spontánně, ale většinou mu předchází nějaký nepříznivý faktor – např. nevhodná léčba diuretiky, krvácení, operace, hepatotoxické látky včetně farmak(16).
Příčinou jsou hlavně vazomotorické změny (Obr. 6), které mění distribuci krve v ledvinách. Krev je odváděna do dřeně, klesá efektivní průtok krve ledvinami a glomerulární filtrace(16).
V klinickém obraze dominuje obraz pokročilého jaterního onemocnění, v němž se může selhání ledvin zcela skrýt, a prokážeme ho spíše laboratorně. Nejdůležitějším nálezem je pokles vylučování natria močí (i pod 1–5 mmol/l). Moč je hyperosmolární, obsahuje bílkovinu, případně i erytrocyty. Hladina sodíku v plazmě progresívně klesá (i pod 120 mmol/l), stoupá močovina, kreatinin v séru.
Diferenciálně diagnosticky je nutno odlišit hlavně prerenální selhání ledvin (při poklesu cirkulujícího volumu), protože jej můžeme léčebně zvládnout.
Terapie se snaží zlepšit základní jaterní onemocnění plnou léčbou. Doporučuje se pokus o expanzi plazmatického volumu hlavně infúzemi plazmy, albuminu, ev. vazoaktivními látkami(17). Hemodialýza neovlivní konečnou prognózu. Zvažujeme možnost transplantace jater, zkoušena je i TIPS (transjugulární intrahepatální portosystémová spojka). Prognóza je obvykle infaustní, většina nemocných stále umírá.
Hepatocelulární karcinom v cirhóze
Hepatocelulární karcinom patří k nejčastějším maligním onemocněním na světě. Ročně na něj umírá asi 1 milión mužů a 200 000 žen. V zemích západní Evropy je vzácnější, tvoří 0,5–2 % malignit, ale jeho výskyt stále stoupá. Obvykle, a to až v 80–90 %, se objevuje v játrech postižených cirhotickou přestavbou. Diskutuje se vztah k infekci hepatotropními viry (B, C), k hepatotoxinům (hlavně aflatoxinům) i k hormonální terapii(18,19).
Klinicky je v popředí obraz dekompenzované jaterní cirhózy, pokles hmotnosti, únava, nezvládnutelný ascites. Asi 1/4 nemocných si stěžuje na bolesti pod pravým obloukem žeberním, může dojít ke krvácení do gastrointestinálního traktu. Jindy nemocného obtěžuje svědění, teploty, bolesti kostí. V laboratorním obraze stoupá ALP, GMT, hodnoty a1-fetoproteinu.
Diagnóza je stanovena nejčastěji pomocí USG, ověřena hlavně CT, případně MR, definitivně pak cílenou jaterní biopsií.
Terapie je stále nedostatečná. Transplantace jater je indikována většinou jen při přítomnosti jednoho ložiska do maximální velikosti 5 cm, bez invaze do cév a bez infekce virem hepa – titidy B(20). Je indikována vzácně, protože proces u cirhotiků bývá multilokulární. Chirurgická resekce je zvažována podle rozsahu postižení, lokalizace změn a celkového stavu nemocného. Většina nemocných v době diagnózy již není indikována k radikálnímu chirurgickému zákroku. Pak saháme k lokální léčbě (perkutánní léčba injekcemi etanolu do ložiska pod kontrolou USG či CT). Zátěž nemocného je malá. Chemoterapie podávaná systémově má malý účinek. Doporučuje se i transkatetrální chemoembolizace s aplikací cytostatik a Lipiodolu.
Prognóza je velice závažná, bez terapie se roční přežití odhaduje jen asi na 20 %. Správně indikovanou jaterní transplantaci přežívá 4 roky až 75 % pacientů.
Další komplikace
U cirhotiků musíme počítat s častějším výskytem cholecystolitiázy a cholecystitidy. Stoupá výskyt především pigmentových kamenů. Zánětlivé komplikace pak mohou nepříznivě ovlivňovat onemocnění jater. Výskyt vředové choroby gastroduodena je u cirhotiků vyšší (10–15 %). V pokročilém stadiu cirhózy se vřed špatně hojí a má vyšší procento komplikací. U alkoholiků je častější gastritida, často s tendencí ke krvácení. Alkoholici mívají i sklon k průjmu. Snadno se tvoří kýly, zejména pupeční, které se mohou i uskřinout nebo protrhnout. Častější je výskyt porušené sacharidové tolerance i diabetu. Obávané jsou komplikace z poruch hemostázy, k nimž přispívá nejen nedostatečná tvorba hemokoagulačních faktorů v nemocných játrech, ale i sekvestrace buněčných krevních elementů při splenomegalii (hypersplenismus).
Laboratorní nález
V moči je přítomen urobilinogen a urobilin, u ikterických forem i bilirubin. Sedimentace erytrocytů bývá zvýšena středně. V krevním obraze je často anémie, typicky makrocytární, hlavně u alkoholiků, ale i mikrocytární po krvácení. Při hypersplenismu je leukopenie, trombocytopenie, anémie. Bilirubin je dlouho zvýšen nevýrazně, rychle narůstá v pozdějších stadiích. Aminotransferázy jsou zvýšeny nejčastěji na dvojaž trojnásobek (AST bývá vyšší než ALT). Postupně klesá sérový albumin, rostou gama- -globuliny. Velmi citlivým testem je Quickův test protrombinové aktivity, který klesá záhy. Častá je hypokalémie, terminálně zhoršování funkcí ledvin. Pozitivita anti-HAV je jen známkou proběhlé hepatitidy A. Důležitá je přítomnost známek aktivního onemocnění virem hepatitidy B a C. Narůstající hladina a1-fetoproteinu je důležitým znakem hepatocelulárního karcinomu.
Diagnóza
Bývá problémem na začátku onemocnění. Později k ní stačí typický klinický obraz. Vždy použijeme USG, která prokáže difúzní proces v parenchymu jater, splenomegalii, později umožní sledovat rozvoj kolaterálního oběhu (šíře v. portae i v. lienalis, průtok krve játry), ascitu či ložiskového procesu. Při diagnostických rozpacích je i dnes přínosem laparoskopie, ev. s cílenou jaterní biopsií. Každý cirhotik by měl mít USG dvakrát ročně. Fibroskopické vyšetření zjistí stav jícnových varixů a žaludeční sliznice. CT není specifická, nenahraditelná je při podezření na karcinom v játrech. Cenná je MR. Jaterní biopsie má větší cenu na začátku onemocnění, ale nemusí být spolehlivá, má dost vysoké procento falešně negativních výsledků.
Terapie
Léčba cirhózy má řadu aspektů. V kompenzovaném stadiu používá kombinaci opatření, která jsou uvedena v Tab. 8. Ve stadiu komplikací je pak hlavně symptomatická, tak jak byla uvedena v jednotlivých kapitolách. Doporučovaný přístup lékaře k cirhotikovi v ambulantní praxi je zachycen na Obr. 7.
Prognóza
Mezi známky hrozícího jaterního selhání patří zvyšování sérového bilirubinu, vysoká hodnota gama-globulinů (nad 35 %), snižování albuminu (pod 25 g/l), snížená hodnota Quickova testu (pod 50 %, tedy INR nad 2), hyponatrémie. Klinicky nepříznivé známky jsou prohlubující se malnutrice, ascites, ikterus, encefalopatie, teploty.
1. BRODANOVÁ, M. Hepatologie v praxi. 1. vydání, Praha : Galén, 1997, 380 s.
2. BRŮHA, R., a kol. Jaterní encefalopatie – komplikace jaterní cirhózy. 1. vydání, Praha : Medprint, 2000, 135 s.
3. BOSCH, J., GARCIA-PAGÁN, JC. Complications of cirrhosis. I. Portal hypertension. J Hepatolog, 2000, 32 (Suppl. 1), p.141–156.
4. PILETTE, CH., OBERTI, F., AUBÉ, CH., et al. Non-invasive diagnosis of esophageal varices in chronic liver diseases. J Hepatolog, 1999, 31, p. 867–873.
5. del OLMO, J., PEŇA, A., SERRA, MA., et al. Predictors of morbidity and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis. J Hepatolog, 2000, 32, p. 19–24.
6. CHRISTENSEN, E., KRINTEL, JJ., MELTOFTE, HS., et al. Prognosis after the first episode of gastrointestinal bleeding or coma in cirrhosis. Survival and prognosis. Scand J Gastroenterol,1989, 24, p. 999–1006.
7. BEN-ARI, Z., CARDIN, F., McCORMICK, AP., et al. A predictive model for failure to control bleeding during acute varices haemorrhage. J Hepatolog, 1999, 31, p. 446–450.
8. VILLANUEV, AC., BALANZO, J., NOVELLA, MT., et al. Nadolol plus isosorbide mononitrate compared with sclerotherapy for the prevention of varicel rebleeding. N Engl J Med, 1996, 334, p. 1624–1629.
9. deFRANCIS, R. Updating consensus in portal hypertension: Report of the Baveno III. concensus workshop on definitions, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. J Hepatolog, 2000, 33, p. 846–852.
10. HOU, MCH., LIN, HCH., LEE, FY., et al. Recurrence of esophageal varices following endoscopic treatment and its impact on rebleeding : comparison of sclerotherapy and ligation. J Hepatolog, 2000, 32, p. 202–208.
11. FERNÁNDEZ-ESPARRACH, G., SÁNCHEZ-FUEYO, A., GINÉZ, P. et al. A prognostic model for predicting survival in cirrhosis with ascites. J Hepatolog, 2001, 34, p. 46–52.
12. RIMOLA, A., GARCIA-TSAO, G., NAVASA, M., et al. Diagnosis, treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis: a consensus document. J Hepatolog, 2000, 32, p. 142–153.
13. RICART, E., SORIANO, G., NOVELLA, MT., et al. Amoxicillin-clavulamic acid versus cefotaxime in the therapy of bacterial infections in cirrhotic patients. J Hepatolog, 2000, 32, p. 596–602.
14. VÁSCONEZ, C., ELIZALDE, J., LLACH, J., et al. Helicobacter pylori, hyperammonemia and subclinic portosystemic encephalopathy. J Hepatol, 1999, 30, p. 260–264.
15. BUTTERWORTH, RF. Complications of cirrhosis. III. Hepatic encephalopathy. J Hepatol, 2000, 32 (Suppl. 1), p. 171–180.
16. ARROYO, V., JIMÉNEZ, W. Complications of cirrhosis. II. Renal and circulatory dysfunction. Lights and shadows in an important clinical problem. J Hepatolog, 2000, 32 (Suppl. 1), p. 157–170.
17. URIZ, J., GINÉZ, P., CÁRDENAS, A. Terlippressin plus albumin infusion : an effective and safe therapy of hepatorenal syndrome. J Hepatolog, 2000, p. 43–48.
18. OKUDA, K. Hepatocellular carcinoma. Recent progress. Hepatology, 1992,15, p. 948–963.
19. TSUKUMA, H., HIYAMA, T., TANAKA, S., et al. Risk factors for hepatocellular carcinoma among patients with chronic liver disease. N Engl J Med, 1993, 328, p. 797–801.
20. PICHLMAYER, R., WEIMANN, A., RINGE, B. Indications for liver transplantation in liver malignance. Hepatology, 1994, 20, p. 30–40.
Ostatní literatura u autorů
e-mail: tillova@mbox.cesnet.cz
Literatura