Právo se proto zeptalo předního českého porodníka docenta MUDr. Pavla Caldy ze Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, jak otázku císařských řezů na přání vidí on.
To, že počet porodů císařským řezem stoupá jasně, uvádějí čísla. Dá se říci, proč tomu tak je?
Je to složitější problém, než se zdá, a těch příčin je více. Svou roli hraje i to, že je stále více žen, které mají děti tzv. na poslední chvíli, tedy na konci svého reprodukčního období a se zvyšujícím se věkem těhotné roste i riziko možných komplikací, které mohou vést k volbě porodu císařským řezem. Podobné to bude i s vyšším množstvím vícečetných těhotenství, kterých přibývá v souvislosti s podáváním léků na vyvolání ovulace a umělým oplodněním, kde je také vyšší předpoklad toho, že porod bude veden operačně. Jistým faktorem bude i to, že pokud jednou žena rodí císařským řezem, rodí jím častěji i při následném porodu. Vedle toho jsou jasné indikace, které říkají, kdy má být porod veden operačně z důvodů možného rizika pro ženu nebo dítě.
Lékařské studie uvádějí, že zhruba patnáct procent porodů císařským řezem je hranice, která představuje zlepšení bezpečnosti porodní péče. Nárůst nad toto množství by měl naopak znamenat snížení kvality bezpečnosti porodu. U nás se císařským řezem rodí více než dvacet procent dětí. Jaké jsou nejčastější indikace?
Indikací k provedení císařského řezu je celá řada. Například nepříznivá poloha dvojčat, větší plod v poloze koncem pánevním, velmi nízká porodní hmotnost dítěte, myom jako porodní překážka, předchozí porod císařským řezem s hrozícím prasknutím dělohy v místě předchozí jizvy, ortopedické nebo interní problémy apod. Některé z indikací jsou známy předem, a je tak možné císařský řez naplánovat, některé se vyskytnou až v průběhu porodu, a řez je tak nutné provést akutně.
Jak jsme na tom v porovnání s ostatním světem?
Ve vyspělém světě počet císařských řezů stoupá. Jsme na tom tedy podobně.
Připouštíte plánované císařské řezy na přání?
Císařské řezy na přání byly, jsou a budou. Dříve byl císařský řez spojen s vyšším rizikem pro těhotnou. V současnosti je riziko této operace, pokud je řádně připravena a prováděna při prvním porodu, srovnatelné s rizikem spontánního porodu. A v tom je ta obtíž. Pro řadu žen, ale i lékařů je porod vedený císařským řezem jaksi vnitřně vnímán jako možná alternativa spontánního porodu. Problém a komplikace císařského řezu se stupňují v dalších těhotenstvích, kdy již řez není tak bezpečnou možností jako spontánní porod. Naopak i spontánní porod může mít svoje komplikace, avšak pokud je veden zkušeným profesionálem nenastávají často. Císařský řez na přání je věc diskutabilní, je to otázka medicínskospolečensko-etická. Jsou jeho příznivci i odpůrci.
Jak v praxi vypadá rozdíl mezi plánovaným a neplánovaným, urgentním, císařským řezem?
Pokud je u ženy jasná indikace k ukončení těhotenství císařským řezem, je nejlepší způsob, jak porod provést v klidu, naplánovat jej. Těhotná je připravena k operaci, má interní předoperační vyšetření, absolvuje pohovor s anesteziologem, veškerá očekávatelná rizika jsou preventivně minimalizována a operace se provádí v době, kdy ještě nezačal porod. Porodník pracuje v hlavní pracovní době, k dispozici je veškerý personál v plném počtu, laboratoře v denním provozu, včetně transfúzní stanice, dostatek sanitářů a pomocného personálu. To vše je optimální k zvládnutí i neočekávaných komplikací. Na rozdíl od toho, pokud se provádí urgentní císařský řez v průběhu běžícího či téměř končícího spontánního porodu, nemusejí být podmínky k operaci zcela ideální a riziko komplikací je vyšší. V extrémních situacích se začne operovat uprostřed noci, plod nebo matka může být v ohrožení a operaci je potřeba provést co nejdříve. Pak nemusí být dost času k provedení epidurální anestezie, takže je třeba těhotnou uspat, tedy uvést do celkové anestezie. Mimo hlavní pracovní dobu fungují všechny provozy v režimu pohotovostní služby, tj. s minimálním nezbytným personálem, což sice dostačuje ke zvládnutí jakékoli situace, ale ve srovnání s hlavní pracovní dobou je zvládání větších problémů složitější. Plánování navíc ubere z jakési nejistoty z toho, kdy porod přijde.
Lze naplánovat i spontánní porod?
Dá se naplánovat obtížně, ale za určitých podmínek ano. Musí k tomu být ale důvod a patřičný nález, jinak se zvyšuje počet komplikací. Já sám tohoto nejsem velkým přítelem. Říká se tomu indukce - vyvolání porodu a používají se k tomu látky, které vyvolají nástup děložních stahů.
Jaká skupina žen chce císařský řez?
To neumím říci. Dalo by se předpokládat, že ženy úzkostlivější, těhotné se špatnou zkušeností z minula V praxi toto není každodenní problém.
Byl by indikací panický strach?
Strach můžete mít z kdečeho, z cestování, z létání, z lidí. Je spíš otázka, proč ten strach vznikl. Ale ano, panický strach by mohl být velkorysou indikací. I když si myslím, že by se s ním dalo pracovat jinak, třeba pohovorem nebo psychoterapií
Co císařský řez jako nadstandardní služba?
Císařský řez je poměrně rozsáhlá břišní operace, a může tak mít své komplikace. Ty může představovat jak to, že jde o zákrok vedený v anestezii, tak samotný chirurgický výkon. K jeho výkonu by měly být indikace a podmínky. Nadstandard bych si představoval jinak.
A císařský řez jako preventivní zákrok?
Nekomplikovaný spontánní porod je bezpečnější než operačně vedený porod. Žena je fyziologicky uzpůsobena k tomu, aby přiváděla děti na svět. Preventivně bychom si mohli nechat odstranit třeba slepé střevo, aby nás nechytilo někde na dovolené, třeba v Karibiku, a přesto to neděláme, proč tedy preventivně rodit chirurgickou metodou? Nehledě na to, jak vysvětlit, že například v rámci preventivního operační porodu došlo k vážným komplikacím, které mohou vést i k úmrtí? I když je to extrémní možnost.
Může být operační porod veden pod smyšlenou indikací, jen aby byl proveden?
To by asi mohl. Podobně může být pod jakoukoli diagnózou vykonáno cokoli. Jsou to však spekulace.
Jaké riziko může představovat operační porod?
Komplikace spojené s anestezií, a pak ze samotného výkonu. V dalších těhotenstvích po provedeném císařském řezu se zvyšuje riziko prasknutí dělohy nebo vrůst placenty do jizvy při dalším těhotenství. Císařské řezy z tohoto důvodu není možné provádět mnohokrát, protože s každým dalším se riziko opět násobí.
Přistoupil byste k císařskému řezu na přání?
V první řadě je třeba si uvědomit, že císařský řez je skutečně operací, rekonvalescence trvá v řádu týdnů a celkové zhojení dělohy až rok. Zatímco po nekomplikovaném spontánním porodu je žena za tři dny schopná fungovat stejně jako před porodem. Pokud žena přijde s tím, že někde četla nebo slyšela, že je možné porodit císařem na přání, je nejlepší jí to rozmluvit a vysvětlit možná rizika pro ni i pro dítě. Pak se žena obvykle této myšlenky vzdá.
Měla by žena mít právo se sama rozhodnout, jakou cestou přivede na svět svoje dítě?
Já se domnívám, že ne. Stále si myslím, že by mělo platit, že fyziologicky, a nakonec i ekonomicky, je nejméně náročný nekomplikovaný spontánní porod. Jiná otázka je, pokud jsou nebo se dají předpokládat nějaké komplikace. Samozřejmě je jasné, že i porodníkům by se líbilo si porody naplánovat na dopoledne, odrodit a pak si jít třeba zahrát golf, ale to je dle mého názoru nemedicínský přístup. Jsme ale v době, kdy lidé všechno přepočítávají na peníze, a pak si mohou říci, že si to své přání zaplatí. Pokud k tomuto stylu života přistoupíme, tak pak o tom lze uvažovat. Měli by si ale zaplatit i řešení možných komplikací což může jít do statisíců.
Jsou císařské řezy na přání u nás legalizovány?
V současné době si myslím, že toto není ošetřeno. Ale jak se říká, kde není žalobce, není soudce.