Karcinom pankreatu je agresivní, rychle se šířící nádor s metastázami a nepříznivou prognózou. Onemocnění se projevuje hubnutím, bolestmi břicha a nechutenstvím. Dietetické faktory, které mohou zapříčinit vznik karcinomu, jsou vysoký příjem masa, smažených jídel a cholesterolu. Obezita nebyla prokázána jako rizikový faktor, ale kouření má na vznik onemocnění velký vliv. Příjem vlákniny z ovoce, zeleniny, celozrnných výrobků, příjem vitaminu C a dalších antioxidantů může zabránit vzniku onemocnění. Příjem alkoholu je potvrzen jako nepřímý faktor pro vznik této nemoci.
Kazuistika
14.-20. 6. 2011: Pacient T. Z., narozený roku 1946, byl přijat na chirurgickou kliniku FN v Hradci Králové pro nepřestávající bolesti břicha, nechutenství a úbytek hmotnosti. Při přijetí na oddělení vážil nemocný 92 kg, výška 178 cm, BMI 29,1.
Lékař indikoval chirurgickou drenáž žlučových cest. Zároveň bylo zahájeno podávání parenterální výživy (PV) - 2000 ml Nutriflex peri. Na základě příjmových vyšetření stanovil lékař diagnózu karcinom hlavy pankreatu. 20. 6. 2011 byl nemocný přeložen z chirurgické kliniky na jednotku intenzivní metabolické péče interní gerontometabolické kliniky (JIMP KGM).
Pacient se cítil unavený, zesláblý, z biochemických výsledků byla patrná proteinová malnutrice. Celkový protein (CP) 53,9 g/l, albumin 25,1 g/l. Stále byla podávána PV - Nutriflex peri 2000 ml/24 hod., zavedli jsme sipping 3krát denně Nutridrink Juice + dieta č. 4 - šetřící technologická úprava. Pravidelně byly prováděny bilance přijaté stravy a protokoly ukládány do chorobopisu. Nemocný přijímal podávanou stravu v dostatečném množství, jedl 3/4 až celé porce. Sipping toleroval dobře, celkový perorální příjem se pohyboval od 1500 kcal do 2000 kcal v podané stravě + 900 kcal v sippingu.
23. 6. byla zrušena PV pro dostatečný energetický a biologický příjem v přirozené stravě. Ponechána pouze infuze Hartmannova roztoku v množství 2000 ml/den.
28. 6. nemocný udával nechutenství, perorální příjem se snížil na poloviční porce, odmítal podávaný sipping. Nasazena PV - Nutriflex peri 2000 ml/24 hod. - a nemocný měl možnost vybírat sipping podle momentální chuti. Preferoval Nutridrink Jogurt pro nakyslou chuť. Pil 2 balení denně.
Od 29. 6. byla pro nemocného připravována PV All in one - 1300 kcal, 11 g dusíku (rovná se 68,6 g bílkovin). Stále byla podávána dieta č. 4 + 2krát Nutridrink Jogurt. Z biochemických výsledků (1. 7.) - CP 55,3 g/l, albumin 26,5 g/l.
8. 7. se nemocný necítil dobře, opět se snížil příjem podávané stravy, odmítal sipping. Na žádost ošetřujícího lékaře byla rozepsána individuální dieta podle výběru nemocného a změna sippingových přípravků na 1 kus Nutridrink Protein.
Fyziologický příjem stravy se začal postupně navyšovat, v polovině července nemocný přijímal 1/2 až 3/4 podaných porcí. Po jídle se cítil dobře, neměl problémy s trávením. Po provedených bilancích stravy byl příjem 800-1200 kcal a zvýšili jsme sipping na 2 balení/den -600 kcal.
21. 7. nemocný přijímal 3/4 až celé porce + 1 kus Nutridrink Juice. Nadále jsme se starali o zlepšení nutričního stavu pacienta, spolupracovali jsme nejen s ošetřujícími lékaři, ale i s fyzioterapeuty. Do konce srpna měl pacient individuální dietu, ochotně spolupracoval při výběru a složení stravovacího plánu, vzrostl perorální příjem stravy a sipping jsme zvýšili na 2-3 balení denně. Preferovali jsme podávání potravin a pokrmů s vyšším množstvím bílkovin. Pravidelná bilance přijaté stravy prokázala denní příjem 1800-2000 kcal, 90 g bílkovin přijatých ve stravě. CP 64 g/l, albumin 36 g/l, hmotnost byla stabilní.
V dobrém nutričním stavu byl pacient začátkem září přeložen na chirurgickou kliniku k operačnímu výkonu, kde mu byla provedena operace pankreatu. Výživa byla podávána parenterálně.
Po přeložení zpět na JIMP KGM jsme podávali současně PV a enterální výživu (EV). Postupně jsme snižovali PV a navyšovali EV. Po ukončení podávání PV přijímal pacient plně EV a nastavili jsme perorální příjem individuální dietou. Dále jsme pokračovali ve zvyšování příjmu podávané stravy, kterou nemocný dobře toleroval. Při dostatečném perorálním příjmu jsme ukončili EV a nastavili sipping 2krát denně podle výběru nemocného.
Při plném perorálním příjmu byl nemocný propuštěn do domácího ošetřování v uspokojivém nutričním stavu, edukován, s vypracovaným dlouhodobým stravovacím plánem pro domov. Nemocnému byly předány písemné materiály týkající se výživy. V současné době dochází na pravidelné kontroly do nutriční poradny, perorální příjem je dostatečný, dieta byla postupně uvolněna. Nemá striktní omezení v dietě. Cítí se dobře, problémy s výživou jsme nezjistili.
Souhrn V článku je popsána kazuistika nemocného, který byl přijat k hospitalizaci v červnu 2011 s karcinomem hlavy pankreatu. Po celou dobu hospitalizace byl sledován nutričním terapeutem, propuštěn v září 2011 v dobrém nutričním stavu, edukován, dochází do nutriční poradny. Potvrdil se kladný vliv komplexní péče zdravotnického personálu ve spolupráci s nutričními terapeuty. Klíčová slova: výživa, bilance stravy, sledování nutričního stavu, karcinom pankreatu
O autorovi| Jaroslava Pavlíčková nutriční terapeut, III. interní gerontometabolická klinika, FN Hradec Králové (jaroslava.pavlickova@fnhk.cz)