Na našem oddělení byl hospitalizován pacient – muž, 63 let, který 1. 10. 2013 doma při práci na zahradě měl celkovou slabost, vertigo, pociťoval tlak v hrudním koši, bolest mezi lopatkami, parestezii prstů HKK, měl mžitky před očima. Rodina přivolala RZP, která jej převezla na oddělení urgentního příjmu FN Olomouc, kde diagnostikovali akutní transmurální infarkt myokardu spodní stěny. Následně byl odeslán na angiolinku I. interní kliniky k perkutánní koronární intervenci (PCI).
Při PCI na a. coronaria dextra (ACD) došlo ke zhoršení stavu pacienta, hypotenzi, edému plic, stav vyžadoval neodkladnou intubaci s nutností umělé plicní ventilace (UPV). Lékaři pacientovi podali relaxancia a sedativa a pokračovali ve výkonu. Provedli perkutánní koronární intervenci na ramus interventricularis anterior (RIA) a ramus circumflexus (RC). Kontrolní ECHO vyšetření prokázalo nález akineze hrotu, rupturu papilárního svalu a akutní mitrální insuficienci. Pacient byl indikován k urgentní kardiochirurgické operaci. Na angiolince zavedli kontrapulsační balon do oblouku sestupné aorty cestou a. femoralis l. dx. Při nastavení intraaortální balonkové kontrapulsace (IABK) 1 : 1 byl pacient transportován na operační sál k mechanické náhradě mitrální chlopně v mimotělním oběhu.
Po operaci byl pacient přeložen na kardiochirurgickou JIP – zaintubovaný, zajištěn centrální žilní katétr (CŽK – v. jugularis l. dx.), a. radialis l. sin., sheat v a. femoralis l. dx. (IABK), permanentní močový katétr (PMK), 5krát Redonův drén, 1krát stimulační elektroda, nazogastrická sonda (NGS), Swanův-Ganzův katétr. Pacient byl kontinuálně analgosedován, na vysokých dávkách katecholaminů.
5. 10. 2013 již nebyla potřeba IABK, ale při snižování analgosedace se objevily tonické křeče obličejového svalstva a interference s ventilátorem.
11. 10. 2013 provedli lékaři tracheostomii. Pacient byl septický, mikrobiologicky v bronchoalveolární laváži Klebsiella pneumoniae, v hemokulturách grampozitivní koky a Staphylococcus species.
17. 10. 2013 se objevily změny na EKG, recidiva ischemie, trombóza stentů na RIA a RC, znovu byla nutná PCI na RIA a RC, aplikována antikoagulační a kombinovaná antiagregační léčba.
23. 10. 2013 provedeno CT břicha a hrudníku s nálezem těžkého ARDS (syndrom dechové tísně dospělých), oboustranné fluidothoraxy. Přetrvává septický stav, TT trvale nad 38 °C, hemokultury mikrobiologicky negativní, úprava ATB terapie. Dále provedena kontrolní transezofageální echokardiografie, nemocný bez známek endokarditidy.
24. 10. 2013 – 23. pooperační den (obr. 1): Pacienta jsme vzhledem ke špatnému celkovému stavu a rozvíjejícímu se ARDS od 17. 10. 2013 nepolohovali. Z důvodu trvalé polohy na zádech se na temeni hlavy ve vlasové části objevil dekubitus II. až III. stupně klasifikace dle Hibbsové – poškození kůže, nekróza, velikost 2 × 1,5 cm, rána mírně secernující, bez zápachu, v dolní části nekróza, horní část rány mírně granulující, bez povlaku, bez známek infekce, okraje klidné, okolí zarudlé. Bolest nelze z důvodu analgosedace hodnotit. Informován sloužící lékař.
Ošetření: Pro převaz jsme pacienta uložili do polohy na levém boku. Bylo nutné oholit vlasatou část hlavy (provedeno se souhlasem rodiny), okolí defektu ošetřeno éterem. Oplach Octeniseptem, přiložen sterilní čtverec s Octeniseptem na 1 minutu, defekt osušen sterilním čtvercem. Na nekrotická ložiska jsme nanesli sterilní vatovou štětičkou NU-GEL, celý dekubitus překryt Aquacelem Foam 10 × 10 cm.
27. 10. 2013 – 26. pooperační den (obr. 2): Po třech dnech je krytí mírně vlhké, hlavní defekt (2 × 1,5 cm) je již bez sekrece, suchý, bez zápachu, nekróza tvoří krustu, granulace méně významná, rána je bez povlaku, bez známek infekce, okraje klidné, okolí zarudlé, vytlačené krytí, zvýrazněný osamocený defekt v okolí hlavního defektu o velikosti 0,5 × 0,5 cm stejného charakteru. Bolest nelze z důvodu analgosedace hodnotit.
Ošetření: Postup byl stejný jako u prvního převazu.
29. 10. 2013 – 28. pooperační den (obr. 3): Krytí bylo suché, přilnulo k dekubitu, na defektu suchá nekrotická krusta, mírně krvácející v okrajích v důsledku odtrhnutí krytí, okolí rány zarudlé, bez zápachu, bez známek infekce, hlavní defekt o velikosti 1,5 × 1 cm, vedlejší o velikosti 0,5 × 0,5 cm, oba mají tendenci se stahovat. Bolest nelze z důvodu analgosedace hodnotit.
Ošetření: Pacienta jsme uložili na levý bok, v okolí dekubitu jsme oholili vlasy pro lepší přilnutí nového krytí, ránu opláchli Octeniseptem, přiložili sterilní čtverec s Octeniseptem na 1 minutu a následně osušili sterilním čtvercem. Na nekrotickou krustu nanesen NU-GEL. Již nebyl k dispozici Aquacel Foam, proto jsme použili Mepilex Border Lite 10 × 10 cm. Další převaz byl naplánován za tři dny. Opět jsme vše zaznamenali do ošetřovatelské dokumentace.
V následujících dnech byl pacient septický, více se potil, krytí na ráně nedrželo a opakovaně bylo znehodnoceno. Defekt jsme tedy museli převazovat oproti plánu 30. 10. 2013 a 1. 11. 2013, kdy byla nekróza již minimální. Krytí jsme fixovali navíc i pomocí prubanu.
3. 11. 2013 – 33. pooperační den (obr. 4): Defekt jsme převazovali po mytí vlasů, které u pacientů provádíme pravidelně jednou týdně (vždy v neděli). Dekubitus byl bez zápachu, bez sekrece, krusty šly snadno odstranit pinzetou, spodina epitelizující, velikost 1,8 × 0,5 cm, dekubitus II. stupně klasifikace dle Hibbsové – poškození kůže, bez nekrózy, bez povlaku, bez známek infekce, spodina čistá, okraje hladké, okolí mírně zarudlé. Bolest nelze z důvodu analgosedace hodnotit.
Ošetření: V poloze pacienta na levém boku jsme defekt opláchli Octeniseptem, přiložili sterilní čtverec s Octeniseptem na 1 minutu, ránu osušili sterilním čtvercem a přiložili krytí Mepilex Border Lite 10 × 10 cm.
6. 11. 2013 – 36. pooperační den (obr. 5): Krytí defektu bylo suché, dekubitus bez sekrece, bez zápachu, velikost 1,2 × 0,5 cm, rána se postupně stahuje a epitelizuje, okolí bylo lehce oteklé, zarudlé. Bolest nelze z důvodu analgosedace hodnotit.
Ošetření: Opět v poloze pacienta na levém boku jsme defekt opláchli Octeniseptem, přiložili sterilní čtverec s Octeniseptem na 1 minutu, osušili a kryli Mepilex Border Lite 10 × 10 cm.
7. 11. 2013 – 37. pooperační den: Zdravotní stav nemocného byl bez výrazného zlepšení (po kardiochirurgické stránce vyřešen), pacient vyžadoval chronickou intenzivní péči, proto jsme jej přeložili na ARO FN Olomouc. Po telefonické domluvě s personálem ARO jsme před překladem nemocného dekubitus již nepřevazovali. Pacienta jsme překládali s ošetřovatelskou překladovou zprávou, kde byly záznamy o každém převazu.
Závěr
Pokud to stav pacienta umožňoval, polohovali jsme jej každé tři hodiny (pravý bok, záda, levý bok). Při zajištění polohy na boku byl použit pod záda klín, mezi kolena vložen pěnový polštář, podložena oblast kotníků, polohovány ruce a hlava.
Když došlo ke zhoršení celkového stavu pacienta a rozvoji ARDS, zakázal lékař polohování pacienta a tuto skutečnost zaznamenal do dokumentace. Pacient musel ležet pouze v poloze na zádech s elevací hlavy do 30 stupňů. V této situaci jsme využili laterální náklony pomocí polohovacího lůžka. I přes tato opatření došlo ke vzniku dekubitu na temeni hlavy. Kromě použití moderní terapie vlhkého hojení ran jsme se snažili o odlehčení hlavy pomocí kolečka naplněného polystyrenovými kuličkami. Aby dekubitus nebyl v kontaktu s polštářem, prováděli jsme mírné natáčení hlavy do stran.
Prevence vzniku dekubitu zahrnovala také péči o kůži. Je důležité, aby kůže byla čistá a suchá. Pravidelně jsme pokožku promazávali hydratačními a ochrannými mastmi. S tím souvisí i problém inkontinence, v našem případě měl pacient zavedený PMK a používali jsme jednorázové pleny.
Rovněž bylo nutné zajistit výživu pacienta. Evropský poradní sbor pro otázky proleženin (EPUAP) vydal „Doporučené evropské postupy pro prevenci a léčbu dekubitů“. EPUAP doporučuje, aby hodnocení nutričního stavu zahrnovalo minimálně: pravidelné vážení pacientů, hodnocení stavu kůže a dokumentaci příjmu stravy a tekutin. Je nutno zajistit pacientovi příjem minimálně 30–35 kcal/kg tělesné hmotnosti/den, při požadavku 1 až 1,5 g bílkovin/kg a den a 1 kcal na mililitr tekutin/den. Indikace parenterální a enterální výživy je v kompetenci lékaře.
Ke snížení rizika vzniku dekubitu u pacientů používáme antidekubitní matrace, ale ani ty vždy nezaručí, že dekubity nevzniknou.
ZDROJ
http://www.cslr.cz/admin/files/EPUAP-Doporucene-nurtricnipostupy-pro-prevenci-a-lecbu-dekubitu.pdf
SOUHRN
Koncem roku 2013 jsem absolvovala v NCO a NZO v Brně kurz Specifická ošetřovatelská péče o chronické rány a defekty. Součástí zakončení kurzu bylo vypracování této kazuistiky zaměřené na ošetřování chronických ran. Klíčová slova: dekubitus, klasifikace podle Hibbsové, hodnocení rány
O autorovi| Bc. Věra Barboříková, DiS. Kardiochirurgická klinika – JIP, FN Olomouc (BarborikVer@seznam.cz)
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
R