Kožní změny u diabetiků tvoří velmi významný podíl dermatologických onemocnění. Se zvyšujícím se počtem diabetiků narůstá i množství pacientů s kožními komplikacemi tohoto interního onemocnění. Cílem následujícího článku je stručný přehled o kožní problematice u pacientů s diabetes mellitus.
Klíčová slova
diabetes • kožní změny • syndrom diabetické nohy • kožní infekce u diabetes
Klasifikace kožních projevů u diabetiků vychází především z etiopatogeneze. Diabetes je obecně chápán jako hyperglykémie, která spouští kaskádu procesů, jejichž důsledkem může být právě kožní onemocnění. Diabetes mellitus je součástí i jiných jednotek, jako je např. metabolický syndrom, proto je poměrně obtížné vytvořit validní klasifikaci dermatologických komplikací. Kožní nález může být tedy modifikován i dalšími metabolickými změnami. Dalším aspektem, který je třeba brát v úvahu, je typ diabetu. Autoimunitní pozadí diabetu může hrát v etiologii kožních obtíží značnou roli, přesto se většinou setkáme s projevy vznikajícími na podkladě poruchy metabolismu glukózy (mikroangiopatie, makroangiopatie, neuropatie a další).
Kožní projevy způsobené chronickými vaskulárními a neurologickými změnami SYNDROM DIABETICKÉ NOHY
Syndrom diabetické nohy je definován jako závažná komplikace vznikající při chronické dekompenzaci diabetu. V etiopatogenezi se uplatňuje kombinace vaskulárních a neuropatických příčin. Snížení citlivosti, taktilního čití a vnímání prahu bolesti zvyšuje možnost vzniku neuropatické eroze až vředu. Dalším faktorem, který představuje vyšší riziko vzniku, je ischémie končetiny. Vstupní branou infekce může být potraumatické poškození kůže, ragády, buly, ale také interdigitální mykózy. Hojení ulcerací komplikuje superinfekce, která často nasedá na již vytvořenou erozi.
Klinicky lze eroze rozlišit dle primární etiologie na neuropatické poškození, arteriální poškození, poškození infekčního původu a poškození smíšené etiologie.
Ke vzniku neuropatické ulcerace je také často nutná spoluúčast traumatu či infekce. Jsou typické svou lokalizací na ploskách. Projevují se jako hlubší okrouhlé vředy s ostrým okrajem, tzv. malum perforans (Obr. 1).
Arteriální poškození bývají na akrálních částech dolních končetin. U diabetiků ostrá bolest v místě poškození nemusí být přítomna.
Terminálním stavem při syndromu diabetické nohy je gangréna, která podléhá superinfekci a ohrožuje život pacienta rozvinutím sepse (Obr. 2).
Kožní infekce u diabetiků
Dlouhodobá hyperglykémie způsobuje porušení fyziologické kožní bariéry a její rovnováhy. Na rozdíl od zdravé populace je kůže diabetika vnímavější k běžnému osídlení baktériemi. Proces glykace proteinů mění vlastnosti tkání, dochází k zesílení vrstvy kolagenu, ke ztrátě elastických vláken a změnám v epidermis, což zvyšuje riziko poranění kůže. Je velmi dobře známo, že vyšší koncentrace glukózy v epidermis vytváří vhodné prostředí pro množení kvasinek i jiných mykotických organismů. Baktericidní funkce secernovaného mazu klesá.
KANDIDÓZA A JINÉ MYKÓZY
Patří k typickým onemocněním u pacientů s diabetes. Vyvolávající agens je Candida albicans, která ke své existenci využívá právě metabolismu cukrů. Forem kvasinkových infekcí je mnoho. Orální kandidóza, která je charakterizována bílými plaky na sliznicích dutiny ústní, je jednou z nejčastějších. U diabetiků je zvýšená dispozice také k výskytu mykóz v intertriginózních lokalizacích, na genitálu a v oblasti ústních koutků. Výskyt mykóz na jiných místech je srovnatelný s výskytem u zdravých lidí.
ERYSIPEL
Erysipel je častá pyogenní infekce u diabetiků (Obr. 3). Zvýšené riziko vzniku je dáno porušením kožního krytu nebo také protrahovanými onychomykózami. Prodlužuje se také doba hojení.
FOLIKULITIDY
Folikulitida je definována jako zánět vlasového folikulu. Zánět může být hnisavý i nehnisavý podle vyvolávající příčiny. Nejčastějším agens je Staphylococcus aureus, ale mohou se uplatnit i gramnegativní baktérie nebo mykotické organismy, především rod Candida, ke kterým je diabetický pacient vnímavější, jak již bylo uvedeno výše.
Kožní projevy nejasné etiopatogeneze vyskytující se v souvislosti s diabetem DIABETICKÁ DERMOPATIE
Diabetická dermopatie je poměrně častá kožní jednotka, popisovaná jako solitární či mnohočetné světlehnědé makuly s atrofií, které můžeme pozorovat na přední straně bérců. Tyto změny mohou předcházet diabetickou retinopatii a neuropatii. Příčina není zcela jasná, zřejmě se zde uplatňuje kombinace mikroangiopatie a traumatického poškození v daném místě.
NECROBIOSIS LIPOIDICA DIABETICORUM
Necrobiosis lipoidica je onemocnění kůže charakterizované jako dobře ohraničený symetrický plak s centrální atrofií a teleangiektáziemi. Palpačně tuhý plak může být komplikován ulcerací, často posttraumatické etiologie. Asociace s diabetes mellitus byla prokázána, ale může se vyskytnout i u jiných onemocnění – jako např. u revmatoidní artritidy. Patofyziologie necrobiosis stále není zcela objasněna, přesto se odhaduje, že jistou roli hraje imunitní systém. Ženy jsou postiženy třikrát častěji než muži. Nejčastější lokalizací tohoto onemocnění jsou dolní končetiny (Obr. 4).
ACANTHOSIS NIGRICANS
Acanthosis je popisována jako šedo-hnědé plošné hyperkeratotické postižení kůže, vyskytující se typicky intertriginózně a axilárně, méně často akrálně (nos, uši, palmoplantálně). V etiopatogenezi se uvažuje o reakci na různé endogenní růstové stimuly v asociaci s některými endokrinologickými onemocněními. V souvislosti s diabetem hovoříme o benigní acanthosis nigricans. Existuje však tzv. acanthosis nigricans maligna, která může být přítomna jako součást paraneoplastického syndromu i u onkologických onemocnění (častěji u adenokarcinomů).
BULLOSIS DIABETICORUM
Bulózní onemocnění u diabetiků je typické u dlouhodobě špatně kompenzovaného diabetu i v souvislosti s orgánovými komplikacemi. Na vině může být již zmiňovaná neuropatie, při které dochází k zpomalení vodivosti vzruchu nervovým vláknem. Poruchy taktilního, algického a tepelného vnímání diabetické kůže způsobují častý vznik traumatizace kožního povrchu právě s tvorbou bul. Tendence k jejich vzniku je navíc podmíněna větší rigiditou kolagenu a keratinu při glykaci v rámci chronické hyperglykémie. Klinicky je nutné odlišit jiná bulózní onemocnění. Buly obvykle vznikají na místech s vyšším rizikem mechanického poškození. Komplikací hojení může být superinfekce.
GRANULOMA ANULARE
Chronické zánětlivé granulomatózní kožní onemocnění, typické tvorbou tužších papul až nodulů s centrální atrofií a mírně navalitými okraji. Tato anulární ložiska se vyskytují především na dorzech horních a dolních končetin. V etiologii se uplatňuje trauma, infekce, metabolické aspekty související s diabetes mellitus i vrozená predispozice.
XANTHOMATOSIS DIABETICORUM
Jedná se o poměrně častý kožní projev, způsobený dekompenzovaným diabetem především v souvislosti se zhoršenou utilizací lipidů. Vytvářejí se mnohočetné nažloutlé, hráškovité, ohraničené útvary na kůži, ve kterých se hromadí tukové látky. Nejčastější lokalizace je na zádech, rukách, nohách i hýždích, obvykle u osob s vysokými hladinami cholesterolu a tuků v krvi. Pacienti si mohou stěžovat na pruritus. Mohou regredovat po kompenzaci cukrovky.
CHEIROATROPATIE
Pro cheiroartropatii je typické ztluštění kůže, které omezuje pohyblivost ruky u diabetiků. Kůže je tuhá, vosková s periartikulárním ztluštěním. Literatura uvádí tzv. syndrom sepnutých rukou, což lze chápat jako možný příznak tohoto onemocnění.
DIABETICKÁ SKLERODAKTYLIE
Diabetická sklerodaktylie je typická postižením kůže na dorzech prstů i celé ruky. Kvůli voskové kůži u pacientů ji lze zaměnit za cheiroartropatii.
Pro klinickou praxi
• Kožní projevy diabetes mají v dermatologii své nezastupitelné místo.
• Pro správné stanovení diagnózy je nutná znalost metabolických důsledků diabetu a souvisejících komorbidit, jako jsou např. obezita, hyperlipidémie, hypertenze.
• Mezi nejzávažnější kožní komplikace patři gangréna, která může bez chirurgického zásahu ohrozit i pacientův život.
• Klasifikace kožních projevů souvisejících s diabetem se s probíhajícími studiemi stále rozšiřuje.
Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce v posledních 12 měsících nespolupracovala s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatura
ANDĚL, M., et al. Diabetes mellitus a další poruchy metabolismu. Praha : Galén, 2001. ALTMEYER, P., et al. Enzyklopädie der Dermatologie, Allergologie, Umweltmedizin. Berlin-Heidelberg : Springer, 2002.
BOLOGNIA, JL., JORIZZO, JL., RAPINI, RP. Dermatology. 2nd ed, New York : Mosby, 2007.
BONURA, C. Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum: a pediatric case report. Dermatoendocrinology, 2014, Jan 1;6, doi:10.4161/derm.27790, Epub 2014 Jan 17.
BURGDORF, W., PLEWIG, G., WOLFF, HH., LANDTHALER, M. (Eds), BraunFalco´s Dermatology, Berlin-Heidelberg : Springer 2009, 3rd ed.
CHAKRABARTY, A., NORMAN, RA., PHILIPS, TJ. Cutaneous Manifestations of Diabetes. Wounds, 2002, 14, p. 267–274.
CETKOVSKÁ, P., PIZINGER, K., ŠTORK, J. Kožní změny u interních onemocnění. 1. vyd, Praha : Grada, 2010, 240 s.
KLENER, P., et al. Vnitřní lékařství. Praha : Galén a Karolinum, 2001.
ROGGERS, C. Necrobiosis lipoidica diabeticorum. Dermatol Nurs, 2005, 17, p. 301–307. SEHGAL, VN., SRIVASTAVA, G., AGGARWAL, AK., GUPTA, M. Noninsulin-dependent, type II diabetes mellitus-related dermatoses: part II. P. Skinmed, 2011, 9, p. 302–308. VOHRADNÍKOVÁ, O., PERUŠIČOVÁ, J. Kožní projevy při diabetes mellitus. Maxdorf, 1996.
e-mail: koblova@ bulovka.cz
Summary
Koblova, K. Skin defects in patients with diabetes Skin lesions in the group of diabetic patients constitute a very significant proportion of dermatological diseases. With the increasing number of diabetics is also increasing number of patients with cutaneous complications of this internal disease. Target of following article is a overview of skin problems by patients with diabetes mellitus.
Key words
diabetes • skin lesions • syndrom of diabetic foot • skin infection by diabetes
O autorovi| MUDr. Karolína Koblová, prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Nemocnice Na Bulovce, Dermatovenerologická klinika
Obr. 1 Malum perforans pedis
Obr. 2 Diabetická gangréna
Obr. 3 Erysipel
Obr. 4 Necrobiosis lipoidica diabeticorum
R