Každý den se v zaměstnání setkávám s osudy lidí, kteří začali život dělit na život před úrazem a na život po úraze. Naším cílem je, aby jejich život po úraze byl co nejkvalitnější. Je potěšující pozorovat klienty na oddělení, jak se stávají komunitou, kde si pomáhají, podporují se, zajímají se o nové pokroky toho druhého. Rehabilitační ústav Kladruby (RÚ) poskytuje komplexní intenzivní rehabilitační péči klientům po úrazech, operacích či nemocech na pohybovém a nervovém ústrojí. Celková lůžková kapacita v RÚ je 250 lůžek rozdělených na šesti odděleních, která jsou zrekonstruovaná a svým moderním vybavením poskytují klientům příjemné prostředí. Po náročném cvičení mají možnost využít svůj volný čas v různých kulturních, sportovních a vzdělávacích programech. První místo v hodnocení ankety Kvalita očima pacientů v roce 2009 a spokojenost klientů je známkou toho, že RÚ Kladruby jde správným směrem a je pro klienty tou správnou startovní čárou do dalšího života.
Klasifikace kraniocerebrálních traumat: Kraniocerebrální poranění dělíme do dvou skupin – primární a sekundární (4). „Díky pochopení nových mechanismů vývoje mozkového traumatu došlo vzhledem k jejich rychlému uplatnění v klinické praxi ke zlepšení výsledků péče o tyto pacienty“ (5). „Po-úrazová péče se od počátku zaměřuje na minimalizaci následků plynoucích ze sekundárních komplikací a možných trvalých škod“ (3). Samotný úraz mozku způsobuje primární lézi (fraktura lebky, mozková komoce, difuzní axonální poranění, mozková kontuze). Sekundární léze (epidurální hematom, subdurální hematom, traumatické subarachnoidální krvácení, poúrazový mozkový edém, ischemie, infekce, likvorea, herniace mozkových struktur, vegetativní stav) se vyvíjí až v po-úrazovém období.
Klinické vyšetření
Začíná již prvním kontaktem s lékařem zdravotní záchranné služby (ZZS), který zhodnotí vitální funkce a provede základní neurologické vyšetření. Od toho okamžiku musí být neurologický stav pacienta kontinuálně monitorován (hodnocení stavu vědomí pomocí Glasgow Coma Scale – GCS, hodnocení šíře a reakce zornic a eventuální lateralizace na končetinách). Důležitá je anamnéza týkající se samotného traumatu – doba úrazu, mechanismus úrazu, amnézie, vědomí před úrazem, výskyt epileptického záchvatu, vliv alkoholu či jiných omamných látek, dále znalost předchozí farmakoterapie, zejména antikoagulancií a antiagregancií, které zvyšují riziko nitrolebečního krvácení a ovlivňují další léčbu (5).
Léčba KCP
Základem péče a léčby o pacienty s poraněním mozku je adekvátní přednemocniční péče se zajištěním vitálních funkcí a poté transport do zdravotnického zařízení na specializovaná pracoviště. Nedílnou součástí je rychlá diagnostika
a dále patřičná konzervativní nebo operační léčba.
Rehabilitace po KCP
„Cílem rehabilitace je dosažení optimálního znovuobnovení fyzických, psychických, sociálních a pracovních schopností jedince, které byly sníženy v důsledku úrazu“ (4). „Terapeutický program se v první řadě orientuje na stávající deficity s ohledem na možnost aktuální osobní zátěže. Počáteční formy léčebné a ošetřovatelské rehabilitace zahrnují vedle medikamentózní léčby správné polohování, rychlou mobilizaci, prevenci kontraktur, pneumonií, dekubitů, trombóz a také terapii inkontinence a poruch polykání“ (2). Předpokladem úspěšné rehabilitace je její komplexnost, ta spočívá v týmové činnosti fyzioterapeuta, ergoterapeuta, logopeda, psychologa, lékaře, sestry, nutričního terapeuta, sociálního pracovníka a v některých případech i protetika. Za její správné provádění je odpovědný lékař (2).
Psychologie nemocných
V nemocnicích bojují o život a přežití, ale zde se začínají přibližovat k realitě, která je někdy velmi nepříjemná a klienty popíraná. A právě o nastavení správného směru budoucnosti usiluje naše zdravotnické zařízení. Jeho součástí je jak spolupráce a harmonie mezi jednotlivými členy multidisciplinárního týmu, tak i zapojení členů rodiny a blízkých přátel. Klienta, který je plně či částečně odkázán na pomoc druhé osoby, je zapotřebí získat ke spolupráci, chápat jeho potřeby, starosti i obavy. Není pro ně snadné přijmout skutečnost, že ztratili ať úplnou, či částečnou schopnost zvládnout základní potřeby z důvodu poruchy mobility či kognitivního deficitu. Jsou to činnosti, při kterých budou potřebovat částečnou nebo úplnou pomoc po zbytek života. Péče o takto postižené je velmi specifická, fyzicky, a hlavně psychicky náročná. Ze strany ošetřujícího personálu je důležitá znalost problematiky úrazů hlavy s poškozením mozku, empatie, trpělivost a shovívavost. U nemocných dochází ke změně osobnosti a mnohdy se může zdát, že určité věci dělají úmyslně.
„V péči o pacienta musejí být všichni, kdož jsou v ní účastni, nesmírně trpěliví, vlídní a laskaví. Pacienta je nutno za každý sebemenší pokrok chválit a povzbuzovat ho k další rehabilitaci. I v době, kdy stav pacienta stagnuje, je třeba se stále snažit o laskavý přístup a pozitivní ladění, které se přenáší na pacienta a nesmírně mu pomáhá na cestě k uzdravení“(6).
Ošetřovatelská péče
Ošetřovatelská péče je zaměřena na uspokojování potřeb klienta, při příjmu na lůžkové oddělení mu všeobecná sestra na základě ošetřovatelské anamnézy stanoví plán ošetřovatelské péče a ke každé vizitě provádí ošetřovatelské hodnocení. Seznámí klienta s provozem lůžkového oddělení a právy pacientů. Plán ošetřovatelské péče klientů po KCP se značně liší, záleží na míře postižení, do RÚ Kladruby přicházejí k léčbě s různým typem a stupněm deficitu, od lehkých kognitivních poruch až po těžkou imobilitu. Klientům chodícím, soběstačným s mírným kognitivním postižením je poskytována zejména péče psychologická, kde probíhá testování a trénink kognitivních funkcí. Pobyt těchto klientů je kratší než u klientů, kteří v důsledku úrazu vyžadují krátkodobou či dlouhodobou péči zdravotnických pracovníků, kteří provádějí samoobslužné činnosti anebo vykonávají dohled a nácvik jejich provádění samotnými klienty. Během hospitalizace je řádně vedena ošetřovatelská dokumentace.
Hygienická péče – provádíme na lůžku, v koupelně na sprchovacím toaletním vozíku nebo používáme hydraulické sprchovací lůžko. Součástí hygieny je i péče o pokožku, stříhání nehtů a mnohdy opomíjená péče o dutinu ústní. Stravování – pokud klient potřebuje v této oblasti pomoc z důvodu mobility či má poruchu polykání, stravu mu podáváme na lůžkovém oddělení. Ke stravování využívá kompenzační pomůcky, v případě dysfagie dochází za klientem logopedka a na její doporučení používáme zahušťovadla, abychom eliminovali riziko aspirace. Pokud je na základě nutričního screeningu nutná intervence nutričním terapeutem, zajistíme schůzku, stejně tak i v případě edukace klienta při změně diety, kterou stanovuje lékař. Klienti, kteří nemají se stravováním problém, docházejí do jídelny RÚ. Zároveň dbáme na dostatečný příjem tekutin.
Polohování – provádí zdravotnický pracovník v pravidelných intervalech za pomoci polohovacích pomůcek a dodržuje principy správného polohování k prevenci vzniku dekubitů.
Vyprazdňování – ne vždy jsou klienti plně kontinentní, někteří klienti po KCP přicházejí s epicystostomií nebo používají plenkové kalhotky a vložné pleny. V RÚ pracuje tým pro inkontinenci, který tvoří všeobecné sestry zabývající se danou problematikou, testují a doporučují inkontinentní pomůcky klientům tak, aby to nejlépe vyhovovalo jim samotným. Spolupracují se zástupci firem, které dodávají inkontinentní pomůcky i klientům po jejich propuštění z RÚ. V případě zachování čití usilujeme o návrat přirozeného režimu vyprazdňování na WC a tím odstranění používání plenkových kalhotek. Každému klientovi je při příjmu zkontrolována moč a v případě nálezu je odeslána na kultivaci.
Soběstačnost – oblékání, hygienu, přesuny, lokomoci provádí zdravotnický personál zcela nebo pouze dohlíží na jejich provádění klientem. Nácvik nezávislosti probíhá zejména na rehabilitaci, kde je vzorový byt vybavený různými kompenzačními a lokomočními pomůckami, které klient v rámci procedury zkouší. Výběr vhodného mechanického vozíku, v některých případech i elektrického vozíku, je velmi složitý proces, na kterém se podílí nejen fyzioterapeut, ale i ergoterapeut, lékař a protetický pracovník. Pomůcky po jejich vyzkoušení předepisuje lékař při propuštění klienta z RÚ. V některých případech probíhá na lůžkovém oddělení a klient trénuje soběstačnost v prostředí, které mu po dobu pobytu vytváří jeho osobní prostor. Při práci s klientem je vždy zachována jeho intimita a je respektován přirozený stud a ostych.
Riziko pádu – je hodnoceno při příjmu a v průběhu léčby, klienti s rizikem pádu mají označenou dokumentaci a identifikační náramek.
Komunikace – klienti s poruchou komunikace jsou většinou přijímáni za doprovodu rodinných příslušníků, aby se tak snížily jejich obavy. První kontakt je velice důležitý, všeobecná sestra a lékař se klientovi při příjmu představí, snaží se o vytvoření příjemné a klidné atmosféry. K dispozici máme abecední tabulky či piktogramy a dodržujeme zásady správné komunikace s takto postiženým. Úzce spolupracujeme s logopedy či psychology. Zároveň odesíláme rodinu a klienta za zdravotně sociální pracovnicí, aby s nimi zpracovala sociální anamnézu. Zdravotně sociální pracovnice nám je nápomocná během celého pobytu klienta v RÚ při řešení jeho sociální situace a je v úzkém kontaktu s rodinou klienta.
Rehabilitační ošetřovatelství – provádíme v rámci lůžkového oddělení, kde máme k dispozici vertikalizační lůžka, lokomoční pomůcky, vertikalizační dynamický stojan, motomedy na HKK a DKK. Po zaškolení fyzioterapeutem je v rámci lůžka prováděno polohování k zamezení vzniku kontraktur, chůze s lokomočními pomůckami, nácvik přesunů z lůžka do vozíku apod. Rehabilitace
Cílem rehabilitace je návrat co největší možné míry soběstačnosti a vybavení klienta potřebnými kompenzačními či lokomočními pomůckami. Ošetřující lékař stanoví klientovi na základě příjmového vyšetření rehabilitační plán, který je v průběhu pobytu doplňován a upravován. Rehabilitační program zpracovává pracovnice dispečinku RHB a rehabilitační kartu odesílá na lůžkové oddělení, kde je klient s rehabilitačním programem seznámen všeobecnou sestrou. V případě potřeby doprovodu klienta na rehabilitační oddělení jsou s programem seznámeni sanitáři a sanitářky, kteří doprovod zajišťují. Klienti v rámci nácviku soběstačnosti postupně trénují docházení na rehabilitaci, nejdříve za dohledu sanitáře či sanitářky a posléze bez jejich pomoci. V některých případech není vzhledem ke stupni KCP klienta cíle dosaženo.
Spolupráce s rodinou
Důležitá je správná komunikace personálu s klienty a jejich rodinami. Novou životní situaci prožívají bolestivě, bojí se budoucnosti a toho, jak se vyrovnají se změnou, která s sebou přináší fyzické, psychické a sociální bariéry. Roli zde hraje jak rozsah postižení, tak osobnost klienta, která bývá více či méně po KCP změněna, tak podpora rodiny. Ta je v péči o handicapované nenahraditelná. Naším cílem je co nejvíce rodinné příslušníky edukovat v této náročné oblasti. Je jim umožněna spolupráce s celým týmem pracovníků, kteří se podílejí na léčbě klienta. Jsou zváni do RÚ Kladruby, aby strávili celý rehabilitační den se svým blízkým, mají možnost poznat ošetřovatelskou, logopedickou, psychologickou péči a směr, kterým by se jejich pomoc měla po propuštění ubírat. Po KCP dochází ke změnám chování klientů a jejich rodiny se s tím mnohdy nemohou smířit, nechápou to. Lékaři jim poskytují odborné informace a vysvětlují příčiny, které vedly ke změnám osobnosti klienta. Psychologická péče je věnována i rodinným příslušníkům, aby mohli lépe novou situaci zvládnout. I přes veškerou naši péči se někdy stává, že klienti zůstávají v pozadí zájmu své rodiny.
Propuštění z RÚ a co dál?
Je mnoho příčin, které vedou k poškození mozku, lékaři danému jedinci zachrání život a snaží se udělat vše pro zlepšení zachovaných funkcí. Ne vždy je možné tyto funkce obnovit. Jedinec se ocitne v rehabilitačním zařízení, kde podstoupí intenzivní komplexní rehabilitaci pro maximální návrat soběstačnosti, mobility, je mu poskytnuta logopedická péče, trénink kognitivních funkcí a je vybaven potřebnými kompenzačními pomůckami. Avšak návrat do běžného života (zaměstnání, záliby) již není takový, jaký by si pacienti a jejich rodiny přáli. Pomoci lidem po poškození mozku se snaží například občanské sdružení CEREBRUM, které vzniklo roku 2007. Klienti a jejich rodiny mohou v domácím prostředí využívat služeb domácí péče, pečovatelských služeb či vznikající služby respitní péče, které rodině umožňují odpočinout si, aby nedocházelo k neúměrnému a zbytečnému vyčerpání pečujících rodin. Velice důležité je zajištění následné ambulantní rehabilitační, logopedické a psychologické péče, která by měla navázat na péči poskytovanou v RÚ. S odstupem času se klienti do RÚ Kladruby vracejí k rekondičním pobytům.
K dosažení úspěšné rehabilitace a návratu do života je potřebná souhra péče multidisciplinárního týmu, a proto se všichni řídíme mottem Rehabilitačního ústavu Kladruby: Naším cílem je pomáhat, vaším bojovat.
Závěr
„Zařadit postižené spoluobčany do společnosti znamená ale také vychovat zdravou populaci k tomu, aby uměla s postiženými občany žít, porozumět jejich potřebám, jejich zvláštnostem. Aby postižení občané mohli prožít pokud možno plnohodnotný a radostný život“ (1). Naše zdravotnické zařízení pořádá Preventivní programy „Na vlastní kůži“, jejichž cílem je informovanost žáků a studentů o rizicích vzniku úrazů a jejich důsledcích, které vedou k různým stupňům handicapu.
**
Souhrn
Zahájení včasné rehabilitační péče u pacientů po kraniocerebrálním poranění je velice důležité pro co nejpříznivější prognózu, ve které hraje důležitou roli stupeň postižení, průběh léčení a přidružená onemocnění. Klíčová slova: kraniocerebrální poranění, rehabilitace, péče, spolupráce, komunikace Literatura
1. ČECHOVÁ, V., MELLANOVÁ, A., ROZSYPALOVÁ, M. Speciální psychologie IV. dotisk. Brno: NCO NZO, 2004. 173 s. ISBN 80–7013–386–4. 2. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Traumata mozku a jeho rehabilitace. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 148 s. ISBN 978–80–7262–569–7. 3. SEIDL, Z. Neurologie pro nelékařské zdravotnické obory. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 168 s. ISBN 97880–247–2733–2. 4. SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 364 s. ISBN 80247–0623–7. 5. SMRČKA, M. a kol. Poranění mozku. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 278 s. ISBN 80–7169–820–2. 6. ŠAMÁNKOVÁ, M. a kol. Základy ošetřovatelství. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2006. ISBN 80–246–1091–4. 7. http://www.cerebrum2007.cz/pro-media/tiskove-zpravy/otevre ny-dopis-ministrovi-zdravotnictvi.html
O autorovi| Bc. Michaela Zadáková neurologické oddělení, Rehabilitační ústav Kladruby (zadakova@rehabilitace.cz)