Naše oddělení bylo založeno v roce 2002 jako úzce specializované pracoviště, ovšem původně pod záštitou chirurgie páteře, přičemž ortopedické výkony byly pouze doplňující, protože dominantou v operativě byly především spondylochirurgické výkony. Ve druhé polovině roku 2008 došlo k rozšíření ortopedických služeb na oddělení chirurgie páteře a pohybového aparátu. V srpnu 2010 byla provedena rekonstrukce oddělení a vytvořena samostatná lůžková část. Ortopedické oddělení je v současné době přímo napojeno na operační sál číslo dvě a nový sál číslo tři, jenž byl otevřen v roce 2010 (obr. 1). Ortopedie disponuje kapacitou 28 lůžek na standardním oddělení, dvěma operačními sály a JIP. Operační sál č. 2 je vyhrazen pro náhrady a operační výkony na velkých kloubech a sál č. 3 umožňuje artroskopickou i standardní ortopedickou operativu.
Nejčastěji prováděné operační výkony: * TEP velkých kloubů (kyčel, koleno, rameno, hlezno), * revizní TEP velkých kloubů, * artroskopické operace kolenního a ramenního kloubu (ošetření akutních úrazů, degenerativních změn, rekonstrukce vazivového aparátu), * rekonstrukce deformit nohy a přednoží, * rekonstrukční operace na rukou a zápěstích, * řešení následků po DMO, * řešení vrozených deformit končetin.
Typy náhrad
Nabídka typů totálních náhrad je velmi pestrá, poněvadž v dnešní době vznikají stále nové typy totálních náhrad. Existuje možnost náhrad nejen velkých nosných kloubů, jako je především koleno a kyčel, ale také ramenních, loketních i hlezenních kloubů. Medicína jde stále kupředu a technicky se vše zdokonaluje, aby omezení pro pacienta bylo co nejmenší. Jako náhradu můžeme použít buď cervikokapitální endoprotézu, kdy dochází k nahrazení pouze hlavice stehenní kosti, nebo endoprotézu totální, kdy dojde k nahrazení hlavice i kloubní jamky. Endoprotéza se skládá z dříku, jenž je zaveden do dřeňového kanálku stehenní kosti. Na krček dříku nasedá hlavička, ta je vyrobena buď ze slitiny, nebo ze speciální keramiky. Dále je zde jamka a polyetylenová vložka. Podle způsobu fixace se rozlišují endoprotézy cementované, necementované a hybridní.
Cementované implantáty jsou ukotveny kostním cementem, což je speciální rychle tuhnoucí hmota. Materiál je kobalt, chrom nebo keramika. Podle dostupné odborné literatury je však známo, že výsledky aplikace cementové náhrady jsou u mladších, aktivních pacientů neuspokojivé. Přibližně po 10–15 letech dochází k uvolnění jamky.
Dalším typem jsou endoprotézy necementované, které jsou ukotveny do kosti bez pomoci cementu. Po odstranění poškozené hlavice je vyfrézováno acetabulum, do kterého se ukotví jamka. Jamky mohou být závitořezné (Zweymüler) a rozpěrné (Johnson & Johnson). Jamky jsou z titanu, což umožňuje rychlý srůst kostních částí. Ukotvení zajišťuje tvar. Na implantovaný dřík nasedá hlavice, která je buď z kovu, nebo keramiky. Nevýhodou tohoto implantátu je, že musí být pečlivě opracovány kosti, aby došlo k přesnému kontaktu kosti s implantátem. Výhodou je dlouhá životnost, jsou velmi vhodné pro mladé a aktivní pacienty.
Posledním typem náhrady je endoprotéza hybridní. Tento typ je kombinací obou typů fixací, tedy typu cementovaného a necementovaného. Dřík je připevněn cementem, jamka je obvykle fixována bez cementu.
Hrazení krevních ztrát
Speciální problematikou velkých operačních výkonů je otázka hrazení krevních ztrát. Výše jmenované výkony jsou svojí povahou neakutní, termín operace je plánován, tudíž máme dostatečný prostor k zařazení pacienta do autotransfuzního programu a je možno připravit 2 i 3 konzervy autogenní krve. Při omezování krevních ztrát mají své nezastupitelné místo také antifibrinolytika a hemostatické medikamenty. Ke stavění krvácení lze použít přípravky nazývané hemostyptika, ke kterým řadíme transfuzní přípravky, krevní deriváty. Před samotným operačním výkonem máme možnost podle výsledku KO odebrat i tzv. hemodiluci.
Hemodiluce je odebírána pacientovi na operačním sále bezprostředně před zahájením operačního výkonu a je nahrazena infuzními roztoky, zejména koloidy. Její význam spočívá v tom, že vede ke snížení hematokritu a jistému naředění celkového oběhu krve kolujícího v těle pacienta, snížení viskozity krve. Tudíž se jedná i o preventivní opatření TEN. Hemodilucí zachované erytrocyty, trombocyty a koagulační faktory jsou pacientovi navráceny zpět do jeho organismu podle aktuální potřeby. Současně je při rozsáhlých operačních výkonech důležité průběžné měření hodnot hemoglobinu pomocí hemoglobinometru přímo na operačním sále.
Naše pracoviště jako jedno z mála v ČR vřazuje do své operativy také pacienty s vyznáním Svědka Jehovova. Individuální příprava těchto pacientů spočívá v aplikaci preparátu jménem NeoRecormon, jenž se podává v podobě aplikací s. c. injekcí. Jedná se o syntetický rekombinantní hematopoetický faktor, který stimuluje růst erytropoetinu v lidském těle. Aplikuje se pět týdnů před operačním výkonem, každý týden jedna dávka, přičemž poslední aplikace je provedena v den před operačním výkonem. U Svědků Jehovových lze použít metodu rekuperace, ale ne vždy a u všech, záleží na konkrétním jedinci a hloubce jeho náboženského vyznání. Přísně ortodoxní věřící rekuperaci vlastní krve zásadně odmítají, u některých může být tato metoda využita.
Z důvodu velkých krevních ztrát a jejich následného hrazení je v naší nemocnici využíván systém Bellovac ABT nebo také přístroj Rekuperátor. Systém Bellovac je kompletní a snadno použitelná aktivní drenáž spolu s infuzním systémem. Ten zajišťuje zpětný přívod krve, kterou pacient při operaci ztratil. Používá se k pooperační drenáži, sběru, filtraci a retransfuzi krve. Kontraindikací pro podávání je porucha srážlivosti, malignita a výskyt nežádoucích částic v krvi pacienta. Systém může být napojen jen 6 hodin, poté musí být retransfuzní vak vyměněn za standardní drenážní systém a retransfuze krve podána pacientovi zpět do oběhu (obr. 2). Pooperační retransfuze filtrované krve je alternativou ke snížení podání přípravků alogenní krve.
Sestra musí při aplikaci rekuperačního systému důsledně monitorovat vitální funkce, sledovat krevní ztráty, operační ránu a výsledky laboratorních vyšetření. Nezbytnou úlohou sestry je také sledování funkčnosti rekuperačního systému. Veškerá manipulace se systémem musí být prováděna za aseptických kautel, aby se předcházelo nežádoucím komplikacím.
Rekuperátor je přístroj, který slouží ke sběru, promývání a retransfuzi erytrocytů získaných z krve vycházející z operační rány během operace. Po napojení drénů na rekuperátor je krev odváděna z operačního pole, spojena s antikoagulantem a shromažďována v rezervoáru. Jakmile je nashromážděno dostatečné množství krve v rezervoáru, je tekutina zpracována v separační komoře, zkoncentrovány erytrocyty a je odstraněna nežádoucí složka. Aby byla dosažena vyšší čistota roztoku, jsou erytrocyty promývány fyziologickým roztokem. Přístroj je používán tehdy, pokud jsou očekávány velké krevní ztráty anebo jsou pacienti Svědky Jehovovými. Kontraindikací aplikace je sepse a malignita. Jednou z největších a nesporných výhod tohoto přístroje je rychlý návrat krve nemocnému. Tento sběr je nutno ukončit do 8 hodin od začátku sběru krve (obr. 3).
Závěr
Prostudováním všech dostupných materiálů docházíme k názoru, že mnohým pooperačním komplikacím lze předcházet důsledným předoperačním vyšetřením a přípravou, správně vedenou anestezií a šetrnou operační technikou.
Přednosti využití retransfuzního systému shledáváme především v možnosti současného odsávání i retransfuze, jednoduché manipulace, minimalizaci výskytu potransfuzních komplikací a nižších finančních nákladech. Celé spektrum využívaných pomůcek při hrazení krevních ztrát je stále finančně efektivnější, než tomu bylo v minulosti, a neustále dochází k novým technickým pokrokům v boji s tímto problémem.
Souhrn
Soudobá medicína se neustále rozvíjí v oblasti kvality požadované zvyšujícími se nároky klientů na rychlé, efektivní a kvalitní řešení jejich zdravotních problémů. Moderní operační techniky se zdokonalují a s nimi i způsob hrazení krevních ztrát předoperačně, peroperačně, a především pooperačně. Postupně se odkláníme od převodů alogenní transfuze krve a přistupuje se stále častěji k hrazení krevních ztrát pomocí pooperačních netransfuzních systémů. Klíčová slova: náhrady TEP kyčle, hemodiluce, Bellovac, rekuperace, hemoglobinometr
Literaura
DUNGL, P. et al. 2005. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 1273 s. ISBN 80–247–0550–8.
SOSNA, D.; POKORNÝ, D.; JAHODA, D. Náhrada kyčelního kloubu. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 58 s. ISBN 80–7254–302–4.
SLEZÁKOVÁ, L. et al. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2010. 268 s. ISBN 978–80–2473129–2.
ŠVAGR, M. Strategie redukce krevních ztrát při totální endoprotéze kyčelního kloubu. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae čechoslovaca, 2002, roč. 69, č. 4, s. 229–235. ISSN 0001–5415.
Haemonetics. Cell Saver 5+ Autologous Blood Recovery System. [on-line]. c 2012 [cit. 2012–03–06]. Dostupný z WWW: http://www.haemonetics.com/en/Products/Devices/Surgical%20-%20Diagnostic%20Devices/Cell%20 Saver%205%20plus.aspx Hypokramed. Bellovac [on-line]. c 2010 [cit. 2012–03–06]. Dostupný z WWW: http://www.hypokramed.cz/produktya-sluzby/bellovac
O autorovi| Bc. Jana Wilczková, Bc. Petra Zdražilová, ONP-ORT JIP Karvinská hornická nemocnice a. s. (wija@centrum.cz)
Obr. 1: Operační sál
Obr. 2: Bellovac
Obr. 3: Rekuperátor