S pojmem „kvalita ve zdravotnictví“ se setkáváme řádově v posledním desetiletí, ale samotný termín kvalita má svoji dlouhou historii. Prvními organizacemi, které sledovaly kvalitu jako takovou, byly cechy, jež si stanovovaly určitá kritéria plnění či neplnění práce. Ve sledování kvality představovaly z historického hlediska pozitivní změnu především dvě období. Tím prvním byla manufakturní výroba ve sledování procesu na jednotlivých úsecích výroby. Druhým bylo období po druhé světové válce, kdy kvalita výrobků byla hlavním faktorem konkurenčních bojů. Konec 80. let 20. století představuje orientaci managementu kvality na zákazníka. Zákazník je ten, kdo určuje, zda je produkt či služba kvalitní. Koncem 20. století se objevují snahy o prosazování managementu kvality zaváděním norem, udělováním akreditací a cen za jakost. O rozvoj managementu kvality se zasloužilo nemálo osobností. Každá z nich svými poznatky přispěla k dnešní podobě managementu kvality. Například W. Edwards Deming zformuloval 14 základních bodů řízení jakosti, ale také 7 tzv. smrtelných nemocí (jednání vedoucích k zániku firmy). Joseph M. Juran je autorem Příručky řízení jakosti (Madar, 2004, s. 27–29).
Definice kvality
Vymezení kvality ve zdravotnictví je nejednoznačné. Autor Gladkij (2003, s. 292) uvádí definici WHO z roku 1966 jako „souhrn výsledků dosažených v prevenci, diagnostice a léčbě, které jsou určeny potřebami obyvatelstva na základě poznatků lékařských věd a praxe“ nebo z roku 1982 jako „stupeň dokonalosti poskytované péče ve vztahu k soudobé úrovni znalostí a technologického vývoje“. Gladkij (2003, s. 292) formuloval kvalitu zdravotní péče v následujícím znění: „Kvalita zdravotní péče může být definována jako stupeň, v němž péče poskytovaná zdravotnickými institucemi jednotlivcům nebo specifickým populacím zvyšuje pravděpodobnost žádoucích zdravotních výsledků, je konzistentní se současnými odbornými znalostmi a současně přináší spokojenost pacientů i zdravotnických pracovníků.“ Předešlé definice jsou stejně složité jako problematika sama. Jednodušší vymezení pojmu kvalita péče předkládají autoři Škrla, Škrlová (2003, s. 36): „Dělat správné věci správně, na správném místě a se správnými lidmi.“ Na kvalitu lze pohlížet z mnoha perspektiv: * z pohledu lékařského a nelékařského personálu, * z pohledu klienta/pacienta, * z pohledu výstupů.
Lékařský a nelékařský ošetřovatelský personál vyhodnocuje stav klienta/pacienta (K/P), řídí léčbu a péči, spolupracuje v multidisciplinárním týmu, uspokojuje především potřeby vzniklé v souvislosti s nemocí K/P a v neposlední řadě se podílí na výuce, ať sebe sama, či K/P. K/P hodnotí kvalitu na základě spokojenosti s nemocničními službami, přístupu personálu k němu, včetně projevu úcty, empatie, pomoci apod. Po provedení léčebných opatření se ptáme, zda u K/P došlo ke zlepšení zdravotního stavu nebo kvality jeho života, a odpovědí jsou nám již zmiňované výstupy (Škrla, Škrlová, 2003, s. 18).
Nástroje a techniky kvality
Cílem nástrojů je analyzovat a kontrolovat variabilitu kvality tak, aby nedocházelo k jejímu kolísání. Autor Madar (2004, s. 36) popisuje 7 základních nástrojů managementu jakosti na rozdíl od autorů Škrla a Škrlová (2003, s. 36), kteří popisují nástrojů 12. Pro přehled uvádíme jejich výčet: Paretova analýza, Ishikawův diagram, histogram, multivoting, vývojový diagram (flowchart), kontrolní diagram, diagram příbuzenských vztahů „afinity chart“, proč/proto analýza, graf trendů, čárkové karty, benchmarking a specifické nástroje kvality pro zabezpečení klinické praxe (Škrla, Škrlová, 2003, s. 37–44).
Systémové modely zvyšování kvality zdravotní péče
Standardizace v oblasti kvality má kořeny sahající 4000 let do minulosti, kdy babylonský král Chammurapi vytvořil první právní standardy (normy nebo kritéria). Ve vyspělých státech se od zdravotnických zařízení očekává jistá kvalitní, efektivní, standardizovaná péče, která je doložitelná důkazy o poskytované kvalitě. Z tohoto důvodu je nutné využívání systémových modelů kontinuálního zvyšování kvality a efektivity poskytované péče.
Systémové modely kvality autoři Škrla a Škrlová (2003, s. 46) rozdělují do čtyř základních kategorií: * Modely systémů řízení kvality, např. ISO (The International Organization for Standardization) nese název v překladu Mezinárodní organizace pro standardizaci.
Modely akreditačních standardů, které mohou být národní i nadnárodní, např. SAKČR – Spojená akreditační komise České republiky. * Modely definující proces tvorby národních akreditačních standardů, např. ISQua (The International Society for Quality in Health Care) – Mezinárodní společnost pro kvalitu ve zdravotnictví.
Modely excelence – udělování světových cen za kvalitu (Škrla, Škrlová, 2003, s. 46).
O kvalitě poskytované péče nám napoví přítomnost nebo nepřítomnost akreditace a také sledované indikátory kvality, které některá zdravotnická zařízení zveřejňují na svých webových stránkách. Důkazem nám může být statistické vyhodnocení operací totálních endoprotéz a porodů v rámci České republiky zveřejněné na webových stránkách Národního referenčního centra (Národní referenční centrum, 2009). Tento fakt může K/P ovlivnit při výběru zdravotnického zařízení. K/P má do jisté míry právo na svobodný výběr lékaře či zařízení, kde chce být léčen. Zdravotnická zařízení, která disponují akreditací Spojené akreditační komise České republiky, jsou zveřejněna na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví České republiky (MZ ČR) (MZ ČR, 2010). V současné době je populace obecně vzdělanější ve zdravotnické problematice, jednak z důvodu medializace zdravotní politiky, jednak díky vyšší dostupnosti komunikačních technologií. Publikace od autorky Podstatové a kol. (2007) s názvem Jak přežít ve zdravotnickém zařízení dokládá, že K/P již není pasivním článkem zdravotnické péče. Publikace nabízí 101 otázek a odpovědí, které se týkají kvality péče, práv pacientů, informovaného souhlasu apod.
Indikátory kvality péče
Deming, který byl „otcem“ programu kontinuálního zvyšování kvality, řekl: „Abychom mohli něco zlepšit, musíme to změnit. Abychom mohli něco změnit, musíme tomu rozumět. Abychom mohli něčemu rozumět, musíme to měřit.“ (Škrla, Škrlová, 2003, s. 100) K měření je třeba používat vhodné nástroje. Pro měření kvality byly vytvořeny tzv. indikátory neboli ukazatele kvality. Jedná se o kritéria, která v porovnání s určitým standardem, směrnicí či požadavkem určují, do jaké míry bylo standardu dosaženo. Indikátory musí splňovat určité vlastnosti. Musí být smysluplné, měřící jak pozitivní, tak negativní událost. Indikátor je vždy číslo, které se musí vztahovat k určitému kontextu (Škrla, Škrlová, 2003, s. 100) – například „počet pádů K/P bez ohledu na věk na geriatrickém oddělení v měsíci říjnu 2010 ve vztahu k celkovému počtu hospitalizovaných K/P na daném oddělení“. Autoři Škrla a Škrlová (2003, s. 101) rozdělují indikátory na dva druhy: na poměrové, které se vyskytují s určitou frekvencí, a na strážní (sentinelové), které se vztahují převážně na mimořádné události. Indikátory se mohou týkat mnoha oblastí. Tou první je struktura. Strukturou je myšlena např. kvalifikace zdravotnického personálu. Druhou oblastí, které se mohou indikátory kvality týkat, jsou procesy. Procesy srovnáváme s platnými standardy, např. úroveň ošetřovatelské péče. Poslední oblastí jsou výstupy, mezi které patří např. mobilita při propuštění v porovnání s příjmem K/P apod. (Škrla, Škrlová, 2003, s. 101). Cílem sledování indikátorů kvality není mít koncem sledovaného období nezměrné množství statistických dat, ale mít specifické indikátory, které napomohou ke zvyšování kvality péče. Před používáním specifických indikátorů je nutné zamyslet se nad tím, zda nám indikátor opravdu něco vypovídá o kvalitě, kterou bychom mohli na základě výsledků zvyšovat. Indikátory, které je nutné sledovat, nám určují akreditační směrnice a následně pracovníci vyššího a středního managementu (Škrla, Škrlová, 2003, s. 105).
Zdravotnický audit
Mezi zdravotníky převládají názory o tom, že audit je něco negativního, kontrola, která má za cíl pouze vytýkat chyby. Opak by měl být pravdou. Jak interní, tak externí audity analyzují úspěch na oddělení nebo odkrývají problémové oblasti. Netýkají se pouze manuální práce zaměstnanců, ale také vedení dokumentace nebo hospodaření s léčivy. Audit je proces, který postupuje podle předem vytvořeného harmonogramu a je jedním z nejefektivnějších nástrojů kontinuálního zvyšování kvality. Kvalita je v praxi definována standardy, směrnicemi, příkazy ředitele a platnými zákony. Pokud je audit dobře pochopen a vyhodnocen, je pro oddělení zaručeným průvodcem na cestě k úspěchu (Škrla, Škrlová, 2003, s. 108–113).
Mimořádné události
Mimořádnou událostí se rozumí událost, kdy došlo k pochybení při výkonu péče o K/P nebo kdy lékařská intervence neproběhla podle platných standardů či směrnic, a následkem toho došlo k poškození zdraví K/P, personálu nebo majetku. Tato oblast je velice široká a zabývá se jí management řízení rizik. Podrobně problematiku rizik a mimořádných událostí ve zdravotnictví analyzují např. autoři Škrla (2005) a Škrla, Škrlová (2008). V České republice funguje systém hlášení mimořádných událostí jen u části zdravotnických zařízení (Škrla, 2005, s. 21, 59). Na otázku, proč je tento systém nefunkční, se snaží odpovědět Škrla, Škrlová (2003, s. 134). Uvádějí tři stěžejní důvody: nedostatek času na „papírování“, strach personálu z možného potrestání a ze soudního postihu a nedostatečné pochopení faktu, že mimořádná událost napomáhá zvyšovat kvalitu péče.
Studie
Kvalita ošetřovatelské péče je často sledovanou problematikou. Tato tematika bývá zpracovávána jak v rámci studentských závěrečných prací (např. Perlíková, 2008), tak i managementem zdravotnických zařízení ve spolupráci s fakultami nebo samotným MZ ČR. Kvalitu péče řeší i některé národní projekty. Projekt z roku 2002 trvající do současnosti s názvem Pády a zranění pacientů při hospitalizaci monitoruje pádovost K/P ve zdravotnických zařízeních ČR, která se do výzkumu dobrovolně zapojila. K prosinci 2010 to bylo celkem 45 zdravotnických zařízení. Výsledky zmiňovaného výzkumu jsou k dispozici na webových stránkách České asociace sester (Česká asociace sester, 2008). Národní referenční centrum bylo MZ ČR pověřeno správou projektu s názvem Sledování dekubitů jako indikátoru kvality ošetřovatelské péče na národní úrovni (Národní referenční centrum, 2009). MZ ČR pod vedením RNDr. Tomáše Raiterera řídí projekt Kvalita očima pacientů. Počty zapojených respondentů přesahují tisíce, jak ve fakultních nemocnicích, psychiatrických léčebnách, tak v rehabilitačních centrech (MZ ČR, 2010). Ze zahraničních projektů se kvalitou péče zabývá např. rozsáhlá mezinárodní studie Evropské komise s názvem Patient safety and quality of healthcare, která byla publikována v dubnu 2010. Studie probíhala ve všech členských státech Evropské unie. Pohlíží na kvalitu ve zdravotnictví očima občanů daných států, kteří jsou respondenty (European Commission, 2010). Dále existuje mnoho výzkumů zaměřujících se na informační systémy, které také zvyšují kvalitu péče, jak nám dokazuje studie Univerzity v Cincinnati. Informační technologie je založena na posílání dat týkajících se diabetu a hypertenze. Studie probíhala u téměř 46 tisíc pacientů a ukázala výrazný benefit pro kvalitu péče (The Medical News, 2007).
Závěr
Cílem příspěvku je připomenout stálou aktuálnost tématu a poskytnout ucelené a přehledné informace o kvalitě. Pokud budeme důsledně a zodpovědně sledovat indikátory kvality péče, nežádoucí události a jiná měřítka kvality, bude každý z nás přispívat ke zvyšování úrovně ošetřovatelství a zdravotnictví ve své nemocnici.
**
Literatura
Česká asociace sester [online]. 2008 [cit. 2011-11-01]. Dostupné z: <http://www.cnna.cz/pady/>.
European Commission [online]. 2010 [cit. 2011-11-01]. Dostupné z: <http://ec.europa.eu/public_opinion/archives/ ebs/ebs_327_en.pdf>.
GLADKIJ, I . et al . Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer Press, 2003. 380 s. ISBN 80-7226-996-8.
MADAR, J. et al. Řízení kvality ve zdravotnickém zařízení. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 248 s. ISBN 80247-0585-0.
Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2010 [cit. 2011-11-01]. Dostupné z: <http://www.mzcr.cz/KvalitaOdbornik/obsah/akreditace-zdravotnickych-zarizeni_1851_15.html>.
Ministerstvo zdravotnictví České republiky [online]. 2008 [cit. 2011-11-01]. Dostupné z: <http://portalkvality.mzcr.cz/ Odbornik/Categories/139-Projekty-2009.html>.
Národní Referenční centrum [online]. 2009 [cit. 2011-11-01]. Dostupné z: <http://www.dekubity.nrc.cz/dekubity/>.
Národní referenční centrum [online]. 2003 [cit. 2011-11-01]. Dostupné z: <http://www.jaksekdeleci.cz/>.
PERLÍKOVÁ, J. Spokojenost pacientů jako indikátor kvality ošetřovatelské péče [online]. České Budějovice: Jihočeská univerzita, 2008. 88 s. Diplomová práce. Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích. Dostupné z: <http://theses.cz/ id/hpa0vb/downloadPraceContent_adipIdno_10907>. PODSTATOVÁ, R. et al. Jak přežít pobyt ve zdravotnickém zařízení. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2007. 138 s. ISBN 978-80-247-1997-9.
ŠKRLA, P. Především neublížit. 1. vyd. Brno: NCO NZO, 2005. 162 s. ISBN 80-7013-419-4.
ŠKRLA, P.; ŠKRLOVÁ, M. Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. 199 s. ISBN 978-80-247-2616-8.
ŠKRLA, P.; ŠKRLOVÁ, M. Kreativní ošetřovatelský management. 1. vyd. Praha: Advent-Orion, 2003. 477 s. ISBN 80-7172-841-1.
The Medical News [online]. 2007 [cit. 2011-1101]. Dostupné z: <http: www.news-medical.net / news/2007/06/27/26930.aspx>.
Souhrn Příspěvek stručně přibližuje problematiku kvality péče ve zdravotnických zařízeních. Jeho cílem je poskytnout přehled o základních tématech z oblasti kvality péče ve zdravotnictví. Zaměřuje se na definice kvality, její historii, nástroje měření kvality, mimořádné události, audity, studie a literární zdroje. Klíčová slova: kvalita, indikátor kvality, akreditace, standard, audit
O autorovi| Mgr. Martina Pitrová 1, 2, Mgr. Eva Hlaváčková, Ph. D.1, Bc. Lucie Kroutilová1 Fakulta zdravotnických studií, Univerzita Pardubice1, Pardubická krajská nemocnice, a. s.2 (Pitrova. Martina@seznam.cz, eva.hlavackova@upce.cz, L. Kroutilova@seznam.cz)