Akutní infarkt myokardu (AIM) vzniká akutním uzávěrem většinou jedné koronární tepny nebo některé její větve trombem. Nejčastější klinické příznaky AIM jsou: bolesti na hrudi s propagací do krku anebo typicky do levé horní končetiny, dušnost, může být přítomna nauzea až zvracení, někdy dochází ke ztrátě vědomí.
Existují dva způsoby léčby akutního infarktu myokardu:
1. Trombolýza – snaha o rozpuštění trombu medikamentózně – a tím zprůchodnění tepny.
2. Direct PTCA (akutní perkutánní transluminální koronární angioplastika) – snaha o rychlé zprůchodnění tepny mechanickým způsobem.
Vzhledem k tomu, že pracuji na pracovišti invazívní kardiologie, budu se zabývat tímto způsobem léčby.
Indikační kritéria pro direct PTCA
trvající stenokardie (bolesti na hrudi) 30 minut a více + elevace ST úseku = 1 mm minimálně ve 2 svodech na ekg v intervalu do 12 hodin od prvních obtíží nebo
čerstvě vzniklá kompletní raménková blokáda se stenokardiemi.
Vlastní průběh:
Pacient s AIM je obvykle rychlou záchrannou službou (RZP) přivezen na koronární jednotku (KJ), kde lékař zhodnotí možnosti léčby a svolá angiotým. Personál KJ během této krátké doby (cca 10 – 15 min.) stabilizuje vitální funkce pacienta, zajistí žilní linku 2krát (jedna na podávání léků, infúzí a druhá na časté odběry krve), provede standardní odběry krve na základní biochemické vyšetření, krevní obraz a koagulace. Asistuje u eventuálního zavedení centrální žíly, zavedení dočasné srdeční stimulace, napojení pacienta na umělou plicní ventilaci, asistuje při léčbě arytmií, podle stavu pacienta zavede permanentní močový katetr, podává naordinované léky – což je standardně 10000 j Heparinu a 1/2 amp. Aspégicu intravenózně, pokud tuto medikaci již neaplikovala RZP. Připraví pacienta – vyholí mu obě třísla, odejme zubní protézu a šperky a poučí ho o zákroku (pacient musí dát informovaný souhlas s vyšetřením na našem pracovišti).
Na katetrizačním sálku si sestra převezme pacienta, opět ho poučí o průběhu výkonu – pacient je z důvodu podávání opiátů většinou spavý, utlumený (proto je nutné ho poučit několikrát) – provede dezinfekci obou třísel a zarouškuje ho. Lékař začne provádět diagnostický výkon – koronarografii s nástřikem koronárních tepen jódovou kontrastní látkou pod rentgenem.
Koronarografie se provádí po znecitlivění místa vpichu – na lokální anestezii používáme 2 amp. 2% Mesocainu, punkcí femorální arterie běžnou Seldingerovou technikou a zavedením sheathu (krátké zaváděcí hadičky), přes který se lékař po 150 cm dlouhém zaváděcím drátu dostane diagnostickou cévkou dlouhou 110 cm až k ústí koronární tepny. Tu znázorní cca 7 – 10 ml jodové kontrastní látky za skiaskopie. Při diagnostice akutního uzávěru se okamžitě pokračuje PTCA – již v úvodu zmíněnou perkutánní transluminální koronární angioplastikou, terapeutickým zákrokem.
Přes uvedený sheath lékař zavede k ústí postižené tepny cévku s velkým vnitřním průměrem, tzv. guiding, jímž zavede do tepny ultratenký vodič s průměrem 0,014“ = 0,36 mm a po částečném zprůchodnění tepny tímto vodičem po něm zavede do místa postižení balónkový katetr. Po jeho přesném umístění se balónek naplní směsí kontrastní látky a fyziologického roztoku a rozdilatuje nerovnosti tepny či zbytky trombu pomocí tlakové stříkačky většinou na 6 – 8 – 10 atmosfér. Ve většině případů, kdy není po prosté dilataci optimální výsledek, je třeba do místa postižení umístit kovovou mřížku – stent (která je vyrobená buď z nerez oceli nebo speciální slitiny – nitinol, platina, iridium, kobalt) – a ta tepnu drží rozdilatovanou. Stent, malá kovová trubička, je buď tzv. volný, který si lékař sám nasadí na balónek, se kterým již dilatoval. Na něm stent zavede do místa postižení a tam ho vtiskne do tepny pomocí tlakové stříkačky stejným způsobem jako u normální dilatace („roztahování či profukování“, jak tomu naši pacienti říkají), která tomu všemu předcházela. Nebo jsou stenty již firemně dodávané na balónkovém katetru. Pokud je pacientovi implantován stent, musí po dobu 3 – 4 týdnů užívat speciální lék Ticlid, který zabraňuje agregaci krevních destiček – v kombinaci s Anopyrinem.
Po výkonu zůstává pacientovi v třísle steath a z důvodu velkého množství bolusové dávky Heparinu lékař KJ sheath pacientovi vytáhne až za 6 – 8 hodin po výkonu podle hodnoty APTT s následnou manuální kompresí místa vpichu cca 15 – 20 min a poté kompresí zátěží (pytlík s pískem) 24 hodin a následuje mobilizace a rehabilitace.
Ošetřovatelská péče po výkonu
Po ukončení výkonu na sále je pacient převezen na KJ, kde jsou trvale monitorovány jeho základní životní funkce – ekg na monitoru, TK po 15 minutách, v krevních odběrech CK-křivka (v přesně určených časových intervalech, kdy čas 0 je čas zprůchodnění tepny), dostává naordinované léky, sestry pravidelně kontrolují tříslo, kde má ještě zaveden sheath. Při krvácení a komplikacích se místo okamžitě komprimuje a volá lékař. Samozřejmě je nutná celková intenzívní ošetřovatelská péče z důvodu imobility pacienta přinejmenším 30 až 32 hodin. Pacient je většinou po direct PTCA na KJ sledován 2 – 3 dny, poté 3 – 5 dní na standardním oddělení a pak je propuštěn do domácí péče. Dochází k pravidelným kontrolám do speciální PTCA ambulance, kde je sledován v rozmezí 1, 3 a 6 měsíců, při potížích samozřejmě ihned.
Komplikace při výkonu:
Celkové – kardiální. Akutní trombóza koronární tepny, maligní komorové arytmie, rozvoj plicního edému.
Lokální – většinou pozdní v místě punkce, např. hematom.
Po zprůchodnění tepny většinou dochází k tzv. reperfúzním arytmiím – např. idioventrikulární rytmus, junkční rytmus, komorová tachykardie, fibrilace komor, srdeční zástava apod. Ta po medikaci záhy ustupuje. A po dilataci tepny se již upravuje i ekg. Bolesti na hrudi a změny na ekg ve smyslu Pardeeho vln mohou ještě přetrvávat 1 – 2 hodiny po výkonu.
Práce sestry během direct PTCA: příprava sterilního stolku k výkonu, příprava sálu, příprava pacienta, monitorace vitálních funkcí, podávání O2, asistence lékařům – podávání materiálu, asistence u případné punkce centrální žíly a následného zavádění dočasné srdeční stimulace, defibrilace, podávání naordinovaných léků, v neposlední řadě zpracování dokumentace, psychická podpora pacienta, ba někdy i lékařů a po ukončení výkonu předání pacienta na koronární jednotku, úklid sálu a dezinfekce pomůcek.
Foto archív kliniky
Pracoviště invazivní kardiologie – angiolinka