V oblasti farmakoterapie dochází ke změnám v oblasti účinnosti léčiv a výskytu nežádoucích účinků. Preferována jsou především analgetika minimálně ovlivňující orgánové funkce. Důraz je kladen především na kombinaci farmakologických a nefarmakologických způsobů léčby bolesti.
Klíčová slova
senioři *akutní bolest *chronická bolest *nesteroidní antiflogistika u seniorů *opioidy u seniorů
Summary
Hakl,M.,Ševčík,P. Treatment of pain in the elderly The treatment of pain in the elderly has some specifics reflecting the changes in the organism in relation to the process of aging. The opinion in the question if the sensibility to pain in the elderly is increased or decreased is not unified. While there is certain attenuation in the sphere of nociception,which may even lead to the influencing of the protective function of pain in some acute diseases,the increase of the psychogenic component of chronic pain leads to the decrease of the tolerance of long-term pain. In the field of pharmacotherapy changes occur in the sphere of the efficacy of medicines and the occurrence of adverse events. Analgetics with minimal influence on organic functions are been preferred. First of all the combination of pharmacologic and non-pharmacologic treatment options is accentuated.
Key words
elderly *acute pain *chronic pain *non-steroid antiflogistics in the elderly *opioids in the elderly
V závislosti na kulturním podtextu lze zařazovat do skupiny starých lidí podle celé řady kritérií,např.podle vzhledu (bílá barva vlasů),sociálního zařazení (pracující,důchodci),rodinné role (rodič,prarodič)a nejjednodušeji podle délky života. Obecně bývá za seniora označován člověk starší 65 roků. Poslední dobou,zejména v rozvinutých zemích,se výrazně zvyšuje procento obyvatelstva starší 65 roků. Předpokládá se,že zatímco ve většině západoevropských zemí tvořil podíl seniorů v roce 2000 asi 21 až 24 %,v roce 2020 to již bude 26 až 32 %.
S přibývajícím věkem pacienta se výrazně zvyšuje počet invazívních léčebných intervencí a bolestivých onemocnění a zároveň je léčba bolesti omezována a komplikována komorbiditou,polypragmazií a přirozeným snižováním fyziologických funkcí řady orgánů. Všechny tyto aspekty musí být zohledněny při výběru vhodné analgetické medikace. Italská studie poukazuje na 82,9%výskyt bolesti u institucionalizovaných seniorů,přičemž u poloviny z nich bolest dlouhodobě přetrvávala a výrazně ovlivnila kvalitu života.(1,2)Zatím ne zcela jasně bylo odpovězeno na otázku,zda ve stáří dochází ke snižování senzitivity vůči bolesti.
S postupujícím věkem se zvyšuje procento akutních onemocnění,která probíhají bez bolestivé symptomatologie,až kolem 40 %pacientů starších 65 roků vykazuje nebolestivý průběh peritonitidy,u 35–42 %dochází k nebolestivému průběhu srdečního infarktu,je zaznamenán i vyšší výskyt případů s nebolestivým pooperačním průběhem a všeobecně nižším výskytem bolesti v průběhu onkologického onemocnění.(3,4) Experimentální výzkum u osob starších 50 roků prokázal nekonstantní pokles citlivosti vůči bolestivým stimulům.(5)Současná metaanalýza studií prahu bolesti u starých lidí ukazuje přibližně 15%zvýšení prahu bolesti (snížení citlivosti bolesti)oproti lidem mladým.(6)
Toto zvýšení prahu bolesti může zvyšovat riziko asymptomatického průběhu některých závažných onemocnění, a tím promeškání vhodného času k zahájení léčby. Na druhou stranu je zvýšení prahu bolesti doprovázeno sníženou tolerancí k silné bolesti.(5)Studie na zvířecích modelech i lidech svědčí o snížení efektivity descendentních tlumivých mechanismů a systému endogenně-opioidního.(6)Studie prokázaly prodloužené trvání kapsaicinem indukované a zvýšení termické hyperalgezie, prodloužení období hyperalgezie po periferním nervovém poškození a prolongovanou poststimulační hyperexcitabilitu centrálního nervového systému.(7)
Aplikováno do praktické polohy lze říci,že senioři tvoří poměrně nesourodou skupinu velmi individuálně reagující jak na akutní,tak i silnou chronickou bolest. Na jedné straně nacházíme časté snížení citlivosti vůči nociceptivně stimulované bolesti,na straně druhé individuálně sníženou toleranci zejména vůči silné chronické bolesti. V léčbě musíme mít na zřeteli fyziologické snížení řady funkcí,a tím zvýšení citlivosti vůči některým používaným lékům. Výraznější vliv na vnímání intenzity bolesti u seniorů má i psychický stav.. Bolest psychogenní se vyskytuje výrazně častěji než u mladší generace. Pacienti obtížněji vyjadřují intenzitu a charakter bolesti. Intenzita bolesti je akcelerována pocitem osamělosti,nemohoucnosti, pocitem zbytečnosti,často bývá i s těmito pocity zaměňována.
Dělení bolesti
Bolest je nejenom subjektivním nepříjemným pocitem,ale i modalitou,která může ovlivňovat ostatní funkce organismu. Základní funkcí akutní bolesti je funkce ochranná,tedy upozorňovat na možné poškození organismu. Bolest je pode WHO (Světová zdravotnická organizace)a IASP (Mezinárodní společnost pro studium bolesti)definována jako „Nepříjemný senzorický a emocionální prožitek spojený se skutečným či potencionálním poškozením tkání,nebo zážitek popisovaný výrazy takového poškození. Bolest je vždy subjektivní“. Bolest lze dělit podle celé řady kritérií. Podle vyvolávající příčiny ji dělíme na neonkologickou a onkologickou,podle místa vzniku na nociceptivní,neuropatickou a psychogenní a podle délky trvání na akutní a chronickou.
Akutní bolest
Bolest akutní je definována jako bolest,která délkou svého trvání odpovídá vyvolávající příčině (většinou není delší než tři měsíce). Akutní bolest bezezbytku plní svoji ochrannou funkci,bývá dobře lokalizovatelná,ostrého charakteru,vede k převaze sympatiku a potlačení parasympatiku,k aktivaci neuroendokrinních, imunitních a zánětlivých reakcí,katabolismu,imunosupresi,zvýšené spotřebě kyslíku myokardem,snížení motility GIT a řadě dalších změn. V pooperačním období je výsledkem zvýšení morbidity a mortality často již výrazně ovlivněné vlastní nemocí, úrazem nebo operací.
Kvalitní analgezie snižuje výskyt pooperačních komplikací,umožňuje časnější rehabilitaci,zkrácení doby pobytu v nemocnici a v neposlední řadě má pozitivní vliv na psychiku nemocného. Akutní bolest i netraumatického původu se výrazně podílí na dočasném snížení kvality života a ekonomických ztrátách v důsledku pracovní neschopnosti. Jedním z největších rizik akutní bolesti je její chronifikace. Nejúčinnější léčbou je odstranění vyvolávající příčiny a její včasná a intenzívní terapie. Akutní bolest bývá dobře farmakologicky ovlivnitelná, velmi často lze vystačit s jednou léčebnou modalitou.
Chronická bolest
Bolest chronická neodpovídá délkou svého trvání vyvolávající příčině,často je příčina bolesti nezjistitelná nebo neodstranitelná. Chronická bolest ztrácí svoji ochrannou roli,její přítomnost může mít na osobnost pacienta naopak destrukční vliv. Zatímco bolest akutní je symptomem probíhajícího onemocnění,bolest chronická se stává vlastní nemocí či syndromem. Chronická bolest je hůře lokalizovatelná,místo bolesti často neodpovídá místu vyvolávající příčiny.
Může způsobovat aktivaci parasympatiku, emotivně je spojená s depresí. Dlouhodobá silná bolest výrazně snižuje kvalitu života pacienta,často vede k jeho sociální izolaci a ve svém důsledku až k poruchám osobnosti. Intenzita vnímání chronické bolesti je výrazněji ovlivňována emocemi,což je důležité zejména u starší věkové skupiny (sociální izolace,nemohoucnost,nepotřebnost,omezená soběstačnost,ekonomické problémy).
Nociceptivní bolest
Nociceptivní bolest je způsobená aktivací nocisenzorů – receptorů pro bolest,které jsou uloženy ve většině tkání. Informace o bolesti z nocisenzorů je následně vedena až do šedé kůry mozkové,kde dochází k „uvědomění“si bolesti. Častější výskyt demence u starších osob způsobuje horší orientaci ve vnímaných pocitech,neschopnost vyjádření,nefunkčnost použití obvyklých měřících metod pro intenzitu bolesti (vizuální analogová škála,číselná nebo popisná škála). Ukazuje se nezbytnost použití zvláštních měřících metod pro pacienty s demencí.
Neuropatická bolest
Neuropatická bolest je způsobená poškozením (strukturálním nebo funkčním)nervové tkáně. Podle místa vzniku se dělí na periferní a centrální neurogenní bolest. Léčba neuropatické bolesti je velmi obtížná,obvykle používaná analgetika selhávají. Mezi léky první volby patří některá antikonvulzíva a antidepresiva.
Terapie
Základem dobré léčby bolesti u seniorů je důkladná anamnéza bolesti zahrnující intenzitu,lokalizaci,projekci,vyvolávající nebo zhoršující příčiny,charakter bolesti. Obzvláštní důraz je kladen na farmakologickou anamnézu,fyzikální vyšetření a znalosti všech vyskytujících se onemocnění. Často musíme u seniorů na intenzitu a lokalizaci bolesti usuzovat podle bolestivého chování. Doporučená léčba bolesti seniorů zahrnuje kombinaci farmakologických a nefarmakologických léčebných postupů (Tab.1).
Většina národních doporučení pro léčbu bolesti je zaměřena na celé populační spektrum,pouze v některých jsou samostatně doporučené modifikace pro léčbu bolesti u seniorů. Podle doporučení FDA (Food and Drug Administration)je při sledování účinnosti a nežádoucích účinků léku studován vzorek populace odpovídající cílové skupině,tedy většinou i se zástupci seniorů. Metodické pokyny pro léčbu akutní a chronické nenádorové bolesti a Metodické pokyny pro léčbu onkologické bolesti vydané Společností pro studium a léčbu bolesti (SSLB)ČLS JEP nevyjímají seniory jako samostatnou skupinu obyvatel s vlastním specifickým léčebným postupem.(8,9) Základní pilíř léčby vššak bez ohledu na původ bolesti představuje farmakoterapie,která má pro účinné zvládnutí chronické bolesti mimořádnou důležitost. Nejlepšího terapeutického efektu je u seniorů dosaženo kombinací farmakologických a nefarmakologických způsobů léčby,zejména fyzikální terapie.
Cílem léčby je zmírnění až odstranění bolesti,zvýšení funkční kapacity,zajištění nerušeného spánku a celkové zlepšení kvality života. Strategie léčby bolesti vychází z třístupňového žebříčku Světové zdravotnické organizace (WHO)publikovaného poprvé v roce 1986 (Obr.)a původně určeného pro léčbu bolesti onkologické.(10)Záhy byl však zcela přejat pro léčbu bolesti neonkologické,akutní i chronické.
Žebříček je tvořen třemi základním stupni terapie,první stupeň pro nejméně intenzívní bolest zahrnuje neopioidní analgetika,druhý stupeň pro intenzívnějšší bolest přidává k neopioidním analgetikům slabý opioid a ve třetím stupni je slabý opioid nahrazen opioidem silným. Celou terapii je možné doplňovat koanalgetiky (antikonvulzíva,antidepresiva)pro léčbu specifických bolestivých stavů a adjuvantní medikací k potlačení nežádoucích účinků analgetik (antiemetika,laxativa).
Neopioidní analgetika
Neopioidní analgetika tvoří chemicky různorodou skupinu. Ta zahrnuje paracetamol s metamizolem a nesourodou skupinu nesteroidních antiflogistik (NSA).
Paracetamol - analgetikum bez protizánětlivého účinku.. Doporučené dávkování je 500–1000 mg po 4–6 hodinách. Výraznější analgetický efekt dosahuje od 625 mg v jednotlivé dávce,,nižší dávkování má převážně antipyretický účinek.. Rychlost nástupu je 30 minut,maximální denní dávka je 4000 mg. Při vyšším dávkování hrozí riziko hepatotoxicity. Paracetamol je u seniorů pro své minimální nežádoucí účinky neopioidním analgetikem první volby.
Metamizol je analgetikum s nástupem účinku 30 minut,obvyklé dávkování je 500 mg 4krát denně. Vzhledem k riziku agranulocytózy je nevhodný k dlouhodobému podávání. Přehled neopioidních analgetik je v Tab.2.
Nesteroidní antiflogistika
Princip účinku nesteroidních antiflogistik spočívá převážně v blokádě enzymů cyklooxygenázy (COX),která mění kyselinu arachidonovou na prostaglandiny. Existují dva izoenzymy COX-1 a COX-2. Forma COX-1 je syntentizována vřadě orgánů (játra, ledviny,žaludeční sliznice,krevní destičky)a podílí se na jejich fyziologické funkci. COX-2 forma je v malém množství přítomna v buňkách macula densa a v mozku. Jejich hladina výrazně stoupá při zánětu a traumatu.
Vedle tohoto principu účinku se může na výsledném efektu podílet i ovlivnění serotoninergního systému mozku a ovlivnění bradykininem a cytokiny navozené hyperalgezie pomocí inhibice uvolňování TNF-. Podle selektivity blokády obou forem COX se nesteroidní antiflogistika dělí na COX-1 preferenční,COX neselektivní,COX-2 preferenční a COX-2 specifická. Klasickým zástupcem COX-1 preferenčních je kyselina acetylsalicylová. Dobrý analgetický efekt dávek 250–1000 mg je převážen výrazným rizikem vzniku vředové choroby gastroduodena,poruchami krvácivosti a možností renálního poškození.
COX nespecifická analgetika jsou zastoupena ibuprofenem,diklofenakem,naproxenem,indometacinem,ketoprofenem,piroxikamem a některými dalšími látkami. Nespecifická nesteroidní analgetika-antiflogistika jsou vhodná pro krátkodobější léčbu bolestí u pacientů bez zvýšeného rizika plynoucího z nižší COX-2 selektivity (dyspepsie,vředová choroba gastroduodena, léčba kortikoidy,užívání antikoagulancií,renální poškození). Nespecifická NSA jsou k dispozici ve formě tablet s krátkodobým i retardovaným účinkem,čípků,gelů,sprejů,mastí a injekcí. Čípková ani injekční forma aplikace však nikterak nesnižuje riziko vzniku žaludečních a duodenálních vředů.
COX-2 preferenční analgetika jsou zastoupena nimesulidem a meloxikamem. COX-2 selektivní NSA (koxiby)jsou zastoupena na českém trhu v tabletové formě pouze celekoxibem,lumirakoxibem a etorikoxibem,v infúzní formě valdekoxibem. Umožňují dosažení dobré analgezie s minimem nežádoucích účinků. NSA u seniorů mohou nefrotoxickým účinkem zhoršovat renální funkce,i když vznik renálního selhání u seniorů léčených NSA studie neprokázaly.(9)Jednoznačně je zvýšené riziko vzniku ulcerací a krvácení v trávicím ústrojí. Toto riziko je u seniorů 4krát větší než u mladší části populace,vhodné je souběžné podávání antiulcerózní terapie.(10)Většinou je doporučována redukce celkového množství NSA.
Poznámky k terapii neopioidními analgetiky
* Jsou indikována v monoterapii k léčbě mírné a středně silné bolesti. Pro léčbu silné bolesti je třeba vždy kombinace s opioidy.* Zvyšování dávek neopioidních analgetik nad uvedenou maximální denní dávku obvykle nevede k posílení analgetického účinku,ale ke zvýšení rizika závažných nežádoucích účinků.* Existuje velká variabilita účinku (a nežádoucích účinků)jednotlivých analgetik u daného pacienta. Někdy je výhodné vyzkoušet jiné neopioidní analgetikum.* Kombinace paracetamolu a metamizolu s nesteroidními antiflogistiky (NSA)zvyšuje analgetický účinek..* Kombinace více nesteroidních antiflogistik není racionální a zvyšuje riziko nežádoucích účinků.
Opioidy
Podle síly analgetického účinku se opioidy dělí na: 1.slabé opioidy – dihydrokodein,,kodein,tramadol, 2.silné opioidy – morfin,,piritramid,buprenorfin,fentanyl,oxykodon,hydromorfon a další. Dělení opioidů na slabé a silné je používáno v praxi v rámci analgetického žebříčku WHO. Z farmakologického hlediska však patří všechny opioidy do jedné skupiny.
Slabé opioidy
* Kodein je slabým µ-agonistou. V organismu je biotransformován na morfin. Často je používán v kombinaci s kyselinou acetylsalicylovou nebo paracetamolem.* Dihydrokodein je semisyntetický analog kodeinu.. K dispozici je retardovaný dihydrokodein,,který lze podávat v dávkách 60120 (180)mg po 12,případně i 8 hodinách.* Tramadol vykazuje duální efekt,jednak působí jako slabý µ-agonista,jednak ovlivňuje zpětné vychytávání serotoninu a noradrenalinu v CNS. Na trhu je přítomen v celé řadě aplikačních forem,od injekční,přes čípkovou až po tablety s bifázickým efektem a účinností 24 hodin (Noax uno). Kombinace slabých opioidů s neopioidními analgetiky zvyšuje účinek obou s následnou možností snížit dávky. S tím souvisí omezení vedlejších účinků závislých na dávce.
Silné opioidy
Silné opioidy jsou zpravidla agonisty na µreceptorech a jsou určeny pro silné,neztišitelné bolesti,které nelze dostatečně zmírnit neopioidními analgetiky nebo slabými opioidy. Maximální denní dávky silných opioidů nejsou určeny a nejsou limitovány stropovým efektem. Postup určují pravidla pro léčbu opioidy u chronické nenádorové bolesti. V České republice jsou v současné době k dispozici tyto opioidy:
Morfin – je klasickým standardem v léčbě silné bolesti. Injekční forma je vhodná pro léčbu silné akutní bolesti,per os SR formy s postupným uvolňováním působící 12 h nebo až 24 h jsou určeny pro chronickou bolest. Pro léčbu průlomové bolesti je vhodný morfin s bezprostředním uvolňováním (IR forma).
Fentanyl v transdermálním terapeutickém systému – vhodný pro léčbu silné chronické bolesti. Transdermální aplikace prostřednictvím depa (rezervoáru)umístěného v náplasti nebo přímo z modernější,bezpečnější a terapeuticky výhodnější matrixové náplasti zajišťuje třídenní působení. Výhodou léčby fentanylem v TTS je velmi stabilní plazmatická koncentrace fentanylu. Ve srovnání s jinými opioidy byl u fentanylu v této lékové formě zaznamenán nižší výskyt obstipace. Ekvianalgeticky je 100krát silnější než morfin.
Hydromorfon je efektivní µagonista,lze jej uplatnit obecně v rámci rotace opioidů,k dispozici je jak v retardované 12hodinové formě,tak i nově v systému sřízeným uvolňováním OROS, kdy jedna tableta vykazuje až 24hodinový účinek.. Ekvianalgeticky je 5–7krát silnější než morfin.
Oxykodon je další silný opioid určený pro léčbu silné chronické neonkologické a v některých případech i akutní bolesti. Pravděpodobně díky agonismu i na receptorech je vhodným opioi dem pro léčbu neuropatické bolesti. Bohužel velmi dobrý anal-getický účinek je často doprovázen zácpou.. Ekvianalgeticky je 2krát silnější než morfin.
Buprenorfin je z farmakologického hlediska parciální agonista na µreceptorech a antagonistou na receptorech. Přesto je řazen do skupiny silných opioidů,neboť vyšší dávky jsou ekvianalgetické jiným silným opioidům. Trvání účinku je 6–8 h (injekční a sublingvální forma). V transdermální formě (systém TTS)se aplikuje na 3,5 dne. Tento opioid lze užít i v rámci rotace silných opioidů.
Pethidin má ve srovnání s morfinem nižší spazmogenní efekt,je tudíž vhodnější u akutní kolikovité bolesti. Pethidin však má kratší trvání účinku (2 h)a navíc není vhodný pro chronickou léč-bu,protože se při ní může hromadit toxický metabolit norpethi-din způsobující třes,myoklony,neklid až křeče. Je také třeba vyvarovat se interakce pethidinu s inhibitory monoaminooxidázy, kdy hrozí nebezpečné poruchy CNS (kóma nebo excitace),výrazné změny krevního tlaku a činnosti srdce a hyperpyrexie.
Piritramid je v injekční formě vhodný pro silnou akutní bolest (pooperační analgezie). Jeho účinek trvá poněkud déle (4–6 h) než u pethidinu,snášenlivost je statisticky podobná jako u jiných opioidů,snad způsobuje méně často zvracení.(9) Limitujícím faktorem v užívání opioidů u seniorů je výskyt nežádoucích účinků. Nejčastěji se vyskytují ospalost,závratě,zmatenost,nauzea,zvracení a zácpa.
Jejich nižší výskyt byl zaznamenán u forem s postupným uvolňováním a zejména u transdermálních forem. Při nasazování opioidní medikace je důležitá pomalá titrace,pečlivé sledování výskytu nežádoucích účinků a rychlá terapeutická reakce. Faktorem snižujícím výskyt nežádoucích účinků je dostatečná hydratace a kompenzace interních onemocnění. U seniorů vždy začínáme minimálními dávkami,které navyšujeme až po odeznění prvních nežádoucích účinků.
Pravidla farmakologické léčby (8)
1. Při léčbě se řídíme především pacientovým údajem o intenzitě a charakteru bolesti.2. Cílem léčby nemusí být vždy úplná bezbolestnost. Je však nutné dosáhnout zmírnění bolesti na subjektivně dobře snesitelnou úroveň.3. Analgetika nasazujeme postupně podle síly jejich účinku. Schematicky tento přístup znázorňuje třístupňový analgetický „žebříček“WHO (viz Obr.). 4. Je výhodné kombinovat léky ze skupiny neopioidních analgetik se slabými nebo silnými opioidy. 5. Pomocné léky (adjuvantní analgetika,koanalgetika)podáváme současně s analgetiky podle charakteru bolesti. 6. Analgetika podáváme v pravidelných časových intervalech (podle hodin). Délka intervalu závisí na farmakokinetických vlastnostech jednotlivých léků a lékových forem. 7. K zajištění dostatečné kontroly bolesti při její kolísavé intenzitě (tzv.průlomové bolesti)je někdy třeba kombinovat lékové formy opioidů s dlouhým účinkem s lékovými formami s rychlým uvolňováním (např.transdermální fentanyl a morfinový sirup). 8. Dávku analgetika stanovujeme vždy individuálně podle analgetického účinku a nežádoucích účinků. V učebnicích uváděné doporučené a maximální dávky silných opioidů mají informativní charakter,často je zapotřebí dávek vyšších.
9. Dáváme přednost co nejméně invazívnímu způsobu podání. Pro dlouhodobou léčbu je výhodné podání perorální a transdermální. V případě nemožnosti těchto způsobů podání lze některá analgetika podávat rektálně. 10. Pouze menšina nemocných potřebuje k tlumení chronické bolesti injekční analgetika. Léky lze podávat formou jednotlivých dávek v pravidelných intervalech nebo formou kontinuální subkutánní nebo intravenózní infúze. Ke kontinuální aplikaci je výhodné užití přenosných infúzních pump či přenosných lineárních dávkovačů. 11. Pravidelně kontrolujeme analgetickou účinnost a výskyt nežádoucích účinků. Výskyt nežádoucích účinků není důvodem k přerušení podávání analgetik,ale k léčbě a řešení těchto nežádoucích účinků. 12. Pacientovi je třeba vystavit písemný časový plán užívání léků s informací o důvodu jejich nasazení a kontakt na lékaře pro případ výskytu závažných nežádoucích účinků. 13. Pacienta je třeba poučit o pravidlech užívání volně prodejných léků a přípravků k léčbě bolesti a jiných potravinových doplňků na bolest a uklidnění. 14. O úspěšné farmakologické léčbě bolesti lze hovořit pouze, pokud prospěch z analgezie jasně převyšuje zátěž nežádoucích účinků.
Specifika analgetické léčby u seniorů
Senioři tvoří skupinu populace,pro kterou sice nejsou vytvořeny zvláštní doporučené léčebné postupy,při volbě optimální terapie je však nutné respektovat fyziologické omezení funkce některých orgánových systémů,komorbiditu a polymedikaci. K významným změnám ve staří dochází v centrálním nervovém systému (CNS),snižuje se jeho autoregulační schopnost,prokrvení, ubývá neuronů,mění se metabolismus a vylučování neurotransmiterů,rozvíjí se demence. Z těchto změn plyne především zvýšená citlivost a obtížnější odhadnutelnost reakce na látky s tlumivým účinkem (opioidy,benzodiazepiny,antikonvulzíva a některá antidepresiva).
Mění se jaterní biotransformace. Snižuje se průtok krve játry,snižuje se clearance a kapacita jater. Omezení se týkají především reakcí I.fáze (oxidace,redukce,hydrolýza),reakce II.fáze (konjugace)zůstávají relativně neovlivněny. Redukuje se metabolismus prostřednictvím cytochromu P450. Díky jaterní rezervě jsou významné poklesy hepatální clearance u (zdravých)seniorů pozorovány jen vzácně,určitá léčiva však mohou vyžadovat snížení dávek a/nebo prodloužení dávkovacích intervalů. Proléčiva nemají farmakologickou účinnost (aktivní metabolity),a proto se nedoporučují v případě jaterního selhání.
Klinicky významné změny postihují renální systém,dochází ke strukturálním změnám glomerulů,poklesu tubulárních funkcí (na úrovni filtrace,resorpce i sekrece)a k postupnému snižování průtoku krve ledvinami. Tyto změny mohou ještě více akcentovat ve stáří se častěji vyskytující onemocnění,především diabetes mellitus,arterioskleróza a glomerulonefritida. Z toho plyne prodloužení eliminačního poločasu a zvýšené riziko kumulace a toxicity renálně vylučovaných léčiv nebo jejich aktivních metabolitů.
Mnoho pacientů-seniorů trpí nediagnostikovanou latentní renální dysfunkcí. Analgetiky nevhodnými pro seniory jsou nesteroidní antiflogistika,která se mohou při dlouhodobějším užívání výrazně podílet na zhoršování již tak omezených renálních funkcí,jejich celkovou denní dávku je vhodné snížit o 30–50 % oproti dávce doporučované.(11)Naprosto nevhodná jsou COX neselektivní NSA s dlouhodobým účinkem (oxikamy,indometacin). Lékem první volby ze skupiny neopioidních analgetik je paracetamol. Zvýšené opatrnosti je třeba dbát i při užívání některých opioidů. Kumulace aktivních metabolitů morfinu může vést až k dechové zástavě,v případě fentanylu je vhodné redukovat celkovou dávku asi o 10–30 %. V případě použití opioidů je nutné počítat s vyšším výskytem nežádoucích účinků (závratě,ospalost,nauzea,zácpa).
Základní pravidla léčby bolesti seniorů
* „Start low,go slow“ – iniciální dávkování má začít na úrovni nejnižšší očekávané účinné dávky a má být titrováno pomalu.* Podávání léků podle hodin (přednostně analgetika s prodlouženým uvolňováním)pro trvalou bolest v kombinaci s rychle působícími léčivy pro průlomovou bolest.* Způsob aplikace podle individuálních potřeb (přednostně perorální nebo transdermální). Kombinování neopioidních,opioidních a adjuvantních léčiv podle pacientových potřeb.* Předvídání a léčba nežádoucích účinků,z nichž některé bývají u seniorů výraznější (zácpa,nauzea,sedace,delirium).* Pravidelné přehodnocení farmakoterapie a dávkování.
Při stanovení cílů léčby vycházíme z reálných možností,snažíme se především o zajištění bolestí nerušeného spánku a zvýšení soběstačnosti pacienta. U seniorů více do popředí vystupuje individuální snášenlivost a riziko interakce analgetik s komedikací. Paušální přehlížení a podceňování bolesti seniorů pramenící z názoru,že bolest ke stáří patří,je nesprávné a neetické. Je povinností každého lékaře se o léčbu alespoň pokusit a napomoci tak starým lidem v udržení dostatečné kvality života a prožití důstojného,třeba i radostného stáří.
1 MUDr. Marek Hakl,Ph. D.,2 prof. MUDr. Pavel Ševčík,CSc. 1 Masarykova univerzita,Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice u svaté Anny,Anesteziologicko-resuscitační klinika,Centrum pro léčbu bolesti 2 Masarykova univerzita,Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Brno,Klinika anesteziologie,resuscitace a intenzívní medicíny e-mail: marek.hakl@fnusa.cz
Literatura
1. ZANOCCHI,M.,MAERO,B.,NICOLA,E.,et.al. Chronic pain in sample of nursing home residence:prevalence,characteristic,influence on duality of life. Arch Gerontol Geriatr,2007,11,p.855–861.
2. KUBEŠOVÁ,H.,WEBER,P.,MELUZÍNOVÁ,H. Specifické rysy diagnostiky a léčby bolesti v geriatrii. Bolest,2008,1,s.16–22.
3. GIBSON,S.,HELME,R. Pain in Elderly. Clin Geriatr Med,2001,17,p.433–456.
4. PICKERING,G.,GIBBON,S.,WERNER,D. Pain in older persons. Progress in Pain Research and Management. Seattle :IASP Press,2005,35,p.67–85.
5. EDWARDS RR. Pain in Older Persons. In GIBSON,SJ.,WEINER,DK.(Eds), Progress in Pain Research and Management. Seattle :IASP Press,2005,p.45–65.
6. GIBSON,SJ. Pain and ageing:A comparison of the pain experience over the adult life span. InDOSTROVSKY,JO.,CARR,DB.,KOLTZENBORG,M.(Eds),Progress in Pain Research and Management. Seattle :WA,IASP Press,2003,p.767–790.
7. HARKINS,SW.,et al. Supression of first pain and slow temporal summation of second pain in relation to age. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,1996,51,p.260–265.
8. DOLEŽAL,T.,HAKL,M.,KOZÁK,J.,et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii akutní a chronické nenádorové bolesti. Farmakoterapie,2006,3,s.287–296.
9. DOLEŽAL,T.,HAKL,M.,KOZÁK,J.,et al. Metodické pokyny pro farmakoterapii nádorové bolesti. Farmakoterapie,2006,3,p.281–286.
10. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Cancer Pain Relief:with a guide to opioid availability,1986.
11. AILABOUNI,W.,EKNOYAN,G. Nonsteroidal anti-inflamatory drugs and acute renal failure in the elderly. A risk-benefit assessment. Drugs Aging,1996,9,p.341351.