Otázky kolem ambulantní léčby divertikulů
Program chirurgické sekce byl tradičně zahájen přednáškou doc. MUDr. Davida Kachlíka, Ph. D., z Ústavu anatomie 3. LF UK Praha. Autor se zabýval extrémně složitou oblastí, kterou je inervace konečníku. Jak vysvětlil, orální část konečníku vznikla z entodermu zadního střeva, zatímco aborální část a řitní kanál pochází z ektodermu proktodea. Proto je rektální ampula inervována autonomními nervy, anální kanál a řiť převážně nervy míšními. Uvedl dále, že autonomní visceromotorická (nesprávně vegetativní) inervace zahrnuje sympatickou a parasympatickou složku a zmínil funkce a význam pudendálních nervů a nutnost chirurgického šetrného operování tam, kde je to z onkologického hlediska možné.
Předseda koloproktologické sekce České chirurgické společnosti ČLS JEP a přednosta Chirurgické kliniky 2. LF UK a FN Motol Praha prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc., přítomné seznámil s kazuistikou pacienta s TBC onemocněním střeva. Uvedl podobnosti a odlišnosti od Crohnovy choroby a zdůraznil, že s rostoucí migrací obyvatelstva je nutno stále myslet na možnost tuberkulózy.
MUDr. Roman Svatoň z Chirurgické kliniky LF MU a FN Brno hovořil na téma ambulantní léčby divertikulární choroby tračníku. „Ambulantní – úspěšná a bezpečná – léčba je možná u nekomplikovaných případů ověřených CT diagnostikou, u pacientů motivovaných, spolupracujících a ukázněných,“ vysvětlil autor. „Zánětlivé postižení divertiklů se objevuje asi u 20 procent pacientů s divertikulární nemocí. V pěti procentech jde o komplikovaný zánět, jako je absces, perforace obstrukce či peritonitis. Divertikulitida se projevuje bolestivostí v levém podbřišku a elevací zánětlivých markerů. Zlatým standardem v diagnostice divertikulitis je CT vyšetření. V rámci diagnostiky první linie lze i běžným abdominálním ultrazvukovým vyšetřením prokázat divertikulitis s poměrně vysokou senzitivitou a specificitou. Koloskopie není v případě akutní divertikulitis z důvodů rizika perforace doporučována,“ uvedl MUDr. Svatoň.
Podle jeho slov je u pacientů s nekomplikovanou formou divertikulitis (morfologicky: rozšíření střevní stěny s prosáknutím okolního tuku nebo bez něho) třeba postupovat konzervativně, tedy zavést dietní opatření, ATB a podpůrnou terapii. Otázkou podle něj zůstává, zda léčbu můžeme provádět ambulantně. Bezpečnost ambulantní léčby nekomplikované divertikulitis byla prokázána prospektivní, multicentrickou, randomizovanou studií DIVER Trial. Jak řekl, rozdíl v počtu selhání ambulantní léčby a léčby za hospitalizace nebyl zaznamenán. „Je třeba připomenout, že ambulantní léčba je třikrát levnější,“ uvedl dále MUDr. Svatoň. „Tento závěr však platí jen za určitých podmínek. Musí jít skutečně o nekomplikovanou formu divertikulitis, což vyžaduje verifikaci CT kontrastním vyšetřením, které může být v ambulantním provozu problematické. Pacient musí být schopen perorálního příjmu. Další podmínkou je nepřítomnost známek sepse s komorbiditami jako inzulin dependentní DM, srdeční selhávání, CHOPN, konečné stadium nádorového onemocnění, nesoběstační a nespolupracující pacienti. Ambulantní léčba je tedy možná, úspěšná a bezpečná v případě, že jde o nekomplikovanou divertikulitis verifikovanou dle CT,“ uzavřel autor sdělení.
Principy rekonstrukce pánevního dna
MUDr. Vítězslav Ducháč, Ph. D., z Chirurgické kliniky 3. LF UK a FNKV předvedl a detailně popsal raritní případ syfilitické proktitidy ze své praxe. Zdůraznil problémy s hodnověrností anamnézy pacientů v souvislosti s pandemií HIV. „S nálezem syfilitické proktitidy se v proktologii setkáváme zřídka, a to zejména ze dvou důvodů – nízká incidence a zcela necharakteristický obraz. Často bývá zaměňována za jiné afekce zánětlivé nebo nádorové etiologie a běžné bakteriologické, histologické či endoskopické vyšetření není pro její diagnostiku přínosné,“ uvedl doktor Ducháč ze svých zkušeností. Závěrem shrnul, že aktuálnost problematiky je podtržena statisticky potvrzeným nárůstem incidence všech sexuálně přenosných chorob i záchytem mnohem závažnějších forem onemocnění zejména v souvislosti s pandemií HIV. Týž autor přednesl sdělení na téma „Anální inkontinence: principy pozdní rekonstrukce po závažném porodním poranění“. Podal komplexní přehled principů rekonstrukce pánevního dna po závažných porodních poraněních s následkem anální inkontinence. Předložil čtyřleté zkušenosti, během kterých provedli celkem 14 odložených reparačních výkonů. Ze závěrů zkoumání vyplývá, že ke klinickému zlepšení došlo u dvanácti pacientek, u zbývajících dvou došlo ke kompletnímu selhání. Dvě pacientky byly revidovány pro malfunkci ileostomie. Ranná infekce nebyla zaznamenána. Jak řekl dále, inkontinence stolice jako následek porodního poranění je téměř vždy spojena s výrazným traumatem hráze a různým stupněm poškození zevního a vnitřního svěrače. Častým vedlejším nálezem je také poranění svalů pánevního dna a porucha vedení n. pudendalis či jeho terminálních větví. Terapeutickým ideálem porodního poranění je okamžité a anatomicky správné ošetření poškozených struktur zkušeným proktologem, výjimečně porodníkem. Realitou je „bloková“ sutura poraněných tkání. Přehlédnutí traumatu, komplikace hojení nebo jeho nesprávné ošetření jsou tak nejčastějšími příčinami poruch kontinence různého stupně.
MUDr. Ducháč vysvětlil základní princip operačního řešení: „Základním principem je předpoklad, že se až na výjimky nikdy nejedná o strukturální ztrátové postižení, ale pouze o rupturu a následný rozestup okrajů. Rekonstrukční výkon spočívá v anatomické identifikaci jednotlivých struktur, pečlivém odstranění jizevnaných tkání a jejich rekonstrukci. Začínáme vždy vnitřním svěračem, který alespoň plikujeme s cílem prodloužení análního kanálu. Pak rekonstruujeme rektovaginální septum a na závěr provádíme sfinkteroplatiku. Vzhledem ke skutečnosti, že při epiziotomii je pravidelně přerušen bulbospongiózní sval a vazy a svaly z dorzální strany ohraničující urogenitální membránu, snažíme se i o korekci tohoto defektu s obnovením či posílením centra perinea. U prvních jedenácti pacientek jsme vždy připojili ileostomii. Poslední tři plastiky již byly provedeny bez derivační stomie. Výkony jsou vždy prováděny ve spolupráci proktologa, gynekologa a v případě potřeby i plastického chirurga.“ Závěrem uvedl, že technika komplexní plastiky perinea, análního kanálu a svěračů je jistě další vhodnou metodou řešení anální inkontinence jako následku porodního traumatu. Otázkou zůstává nutnost založení pojistné ileostomie a indikace tohoto výkonu u pacientek s verifikovanou neurologickou lézí.
Výsledky výzkumu z Brna
Novinku uvedl MUDr. Tomáš Grolich z Fakultní nemocnice v Brně Bohunicích. Transanální totální mezorektální excizi. Autor této bohatě dokumentované přednášky představil výsledky svého výzkumu, který proběhl na Chirurgické klinice LF MU a FN Brno v období od září 2013 do února 2015. V této době podstoupilo 20 pacientů operační výkon metodou transanální mezorektální excize. Šlo o pacienty s nízce uloženými tumory po i bez neadjuvantní léčby, bez anamnézy poruchy kontinence. Výška tumoru byla stanovena rektoskopicky vzhledem k anokutánnímu přechodu. Soubor byl tvořen 13 muži a 7 ženami ve věku 49–81 let, ASA skóre III a IV bylo u 9 nemocných s rozpětím BMI 22–36. Neoadjuvantní léčbu podstoupilo 16 pacientů, CHRT byla indikována u 14 z nich, z toho u 3 proběhla současně biologická léčba pro jaterní metastázu, u 2 polymorbidních pacientů byl zvolen krátký režim radioterapie. Medián odstupu léčby byl 8 týdnů, medián výšky tumoru byl 50 mm. MUDr. Grolich dále uvedl, že operace byla zahájena u 18 pacientů transanální fází. Břišní fáze byla provedena laparoskopicky v 17 případech, dvakrát byla indikována konverze pro suspekci na prorůstání tumoru ventrálně a deserozaci tenké kličky. Medián délky výkonu byl 315 minut s krevní ztrátou 200 ml. U všech pacientů byla kompletně mobilizována lienální flexura s vysokým podvazem AMI a VMI. U všech pacientů byla založena protektivní ileostomie. U jednoho nemocného byla perianastomotická kolekce léčena antibiotiky, u jednoho pacienta byla provedena revize s drenáží hematomu, jeden pacient měl dokončenou amputaci rekta pro ischemii colon descendens a u dvou nemocných byla po propuštění identifikována píštěl v anastomóze a byla hojena lokální léčbou. Ranná infekce nebyla popsána. U jednoho pacienta byla nutná transpozice ileostomie pro recidivující absces. Medián pooperační hospitalizace včetně komplikovaných pacientů činil 11 dní. Cirkumferentní okraj byl v 95 % případů negativní. Distální resekční okraj, měřený patologem, byl negativní vždy. Medián zisku uzlin byl 17. Funkční výsledek (hodnocen Wexnerovým dotazníkem) u 10 pacientů po destomizaci byl po 3, 6 a 12 měsících s mediánem 15. S výsledkem operace bylo plně spokojeno 6 pacientů, 4 pozorovali zlepšení funkce. V době dotazování žádný pacient neuvedl, že by při stejné operaci preferoval stomii. „Dle našich ročních zkušeností transanální mezorektální excize nabízí pacientům s velmi nízce uloženými tumory rekta, kteří preferují sfinkter záchovný výkon, vhodnou alternativu amputace rekta. Perioperační výsledky odpovídají výsledkům resekcí dolního rekta. Funkční výsledky v ročním odstupu vykazují za spolupráce se specializovaným rehabilitačním pracovníkem tendenci ke zlepšení od pooperačního stavu a jsou většinou pacientů vnímány pozitivně. Všichni naši pacienti by po ročním odstupu opět preferovali tento typ výkonu. Dlouhodobé onkologické výsledky zatím nelze získat,“ shrnul MUDr. Grolich. Závěrem uvedl, že teprve budoucnost ukáže, zda se u nízko uložených nádorů konečníku tento postup stane zlatým standardem.
Hlasy ze zahraničí
Přednosta Chirurgické kliniky FN Nitra doc. MUDr. Jozef Korček, Ph. D., pojednal o významu diagnostiky poruch vedení pudendálního nervu – PN TML. V bohaté diskusi byla tato metodika zpochybněna. Diskutující se shodli na závěru, že pokud ale jsou výsledky, je nutné je respektovat.
Tentýž autor pokračoval užitím metody stapled trans-anal rectal resection (S. T. A. R. R.) „tak trocha ináč“. Staplerová transanální resekce rekta je podle něj indikována u obstrukčního defekačního syndromu způsobeného rektokélou, enterokélou a intususcepcí. Rovněž o této přednášce se bohatě diskutovalo. O případu divertikulózy tenkého střeva referovala MUDr. Jaroslava Hrabcová z chirurgického oddělení Nemocnice Ivančice. Upozornila na obtížnost diagnostiky a zákeřnosti následků perforace Grasserova divertiklu. V dalším sdělení hovořila o případu tupého poranění břicha a perforace tenkého střeva. Popsala případ staršího muže a obtížnost diagnostiky tohoto vzácného poranění.
Historický exkurz přednesl šéfchirurg Onkologického ústavu ve Sremské Kamenici profesor Milan Breberina z Nového Sadu. Hovořil o přínosu českých lékařů v začátcích srbské medicíny (Pacek, Mašín, Valenta, Holec, Mihel, Záhoř, Hlava, Jedlička, Bouček, Hering, Čihák, Albert, Zach). Podle reakcí z publika šlo o velice poutavé vyprávění, z něhož vyplývá, že máme být na co hrdí.
MUDr. Otakar Sotona z Chirurgické kliniky FN Hradec Králové pohovořil o konvenčních a nekonvenčních operacích hemoroidů. Zdůraznil nutnost „šít operaci na míru“ pacientovi. Představil nejmodernější postupy, jako jsou LHP (laser haemorrhoidoplasty) či THD (transanal haemorrhoidal dearterialisation) a další.
Recidivy po staplerové resekci
Tématem ulcus simplex recti se zabýval doc. MUDr. Ladislav Horák, DrSc., z proktologické ambulance Kosmonosy. Uvedl, že tento vřed se vyskytuje vzácně, nejčastěji jako doprovod intususcepce či prolapsu rekta. Jediná bezpečná léčba podle něj spočívá v chirurgickém odstranění. „Základem diagnostiky je endoskopické vyšetření. Rektální vřed se obvykle nachází na přední stěně rekta ve vzdálenosti 5–9 cm od análního okraje. Odběr biopsie má být proveden z okrajů defektu,“ uvedl přednášející a zdůraznil, že vždy je nutné odebrat větší počet vzorků. K definitivní diagnóze dospějeme na základě defekografie, kde nalezneme prolaps či intususcepci, a na základě hodnocení patologem. Endosonografie má jen pomocný charakter.
Obdobný morfologický i patologický nález je popisován jako výsledek opakované aplikace čípků s ergotaminem, které se používají při léčbě migrény. Pro nemocného může být tragická především záměna s karcinomem. „Při nejasném nálezu jsou nutné opakované biopsie a druhé čtení patologem,“ zdůraznil proktolog a dále uvedl, že konzervativní léčba (deriváty ADA) je většinou neúspěšná. „K vyhojení léze také obvykle nevede ani lokální ošetření. Ošetření vředu excizí, argonovou plasmatickou koagulací či laserem má obvykle jen dočasný efekt. Vzniká začarovaný kruh – excize, recidiva, další excize… Pokud při dynamické defekografii najdeme intususcepci nebo rectocele, je nutná chirurgická léčba. V závislosti na velikosti defekografického nálezu volíme transanální staplerovou resekci rekta nebo rektopexi, případně ve spolupráci s gynekologem zadní vaginální plastiku,“ uzavřel docent Horák.
Doc. Horák byl autorem i dalšího sdělení, které se zabývalo recidivou po Longově operaci hemoroidů. Uvedl kazuistiky ze svých zkušeností s touto metodou. Uvedl řadu odstrašujících případů, kdy se může metoda v rukou „odborníků“ stát velice nebezpečnou a mutilující operací. V České republice je staplerová resekce v léčbě hemoroidů, ne zcela správně nazývaná Longova metoda, jak docent Horák podotkl, poměrně masivně uplatňována v chirurgické praxi od roku 2000. Jak řekl, v indikaci k léčbě hemoroidů III. stupně u nás panuje všeobecná shoda. „Na téma komplikace tohoto postupu lze nalézt některá kazuistická sdělení. Po 15 letech od zavedení výkonu do klinické praxe bychom měli mít i údaje o výskytu recidiv hemoroidální nemoci. O recidivách a jejich počtu se bohužel dozvídáme pouze v kuloárech. Longova metoda je ovšem dle údajů v zahraničním písemnictví zatížena vyšším počtem recidiv,“ uzavřel.
Doc. MUDr. Tomáš Skřička, CSc., z NCA – Kephas Brno přednesl zkušenosti z Indie, Srbska a s vlastní léčbou více než 40 tisíc pacientů s hemoroidální nemocí. Spoluautory byli srbský chirurg prof. MUDr. Vladimir Čuk z Bělehradu a dr. Pravin J. Gupta z indického Nagpuru.
Autoři analyzovali případy 26 947 pacientů s hemoroidy, s nimiž se za posledních dvacet let setkali ve svých ordinacích. Cílem jejich práce je ukázat na základě vlastních zkušeností, že až 95 % pacientů lze léčit konzervativně a semiinvazivně ambulantně. Práce klade důraz na dokonalou anamnézu a klinické vyšetření včetně anoskopie. V indikovaných případech je vždy třeba vyšetření doplnit o koloskopii či sigmoideoskopii. Při léčbě je důležitý individuální postup, který je optimální pro daného pacienta, jak zdůraznil přednášející v závěru svého vystoupení.
Ředitel FN Brno MUDr. Roman Kraus, doc. Jozef Korček, prof. Jiří Hoch a doc. Tomáš Skřička