Súhrn
Infekcia vyvolaná Epsteinovým-Barrovej vírusom (EBV) u pacientov s hematologickými ochoreniami, ako aj u pacientov po transplantácii krvotvorných buniek, môže mať niekoľko foriem – od asymptomatického priebehu, primárneho syndrómu až po EBV asociované lymfoproliferatívne ochorenie (EBV-LPD) alebo EBV asociované ochorenie (encefalitída/myelitída, pneumónia, hepatitída). EBV asociované LPD po alogénnej transplantácii krvotvorných buniek (EBV-PTLP) je heterogénna skupina EBV ochorení s neoplastickou lymfoproliferáciou, ktorá je tvorená prevažne z donorských B-lymfocytov. EBV PTLD je život ohrozujúca komplikácia s obmedzenými terapeutickými možnosťami s incidenciou 0,5–1,3 % a s vysokou mortalitou od 80–90 %. Kľúčom včasnej liečby PTLD je pravidelné sledovanie nálože EBV-DNA PCR analýzou v korelácii s rizikovými faktormi a klinickými príznakmi pacienta. Keďže neexistuje kauzálna antivírusová terapia, do úvahy prichádza imunoterapeutická intervencia – redukcia imunosupresie, CD20 monoklonálna protilátka (rituximab) v monoterapii alebo v kombinácii s chemoterapiou alebo adoptívna imunoterapia s podávaním EBV-špecifických T-buniek alebo infúzií donorských lymfocytov (DLI).
Kľúčové slová
EBV infekcia * profylaxia a liečba EBV * rituximab * EBV-špecifická T-bunková terapia * DLI * transplantácia krvotvorných buniek
Infekcia vyvolaná Epsteinovým-Barrovej vírusom u imunokompetentného jedinca prebieha prevažne ako mierne ochorenie lymfatického tkaniva. Objavuje sa najmä u starších detí a mladých dospelých a po prekonaní zanecháva celoživotnú imunitu. U starších detí a mladých dospelých sa infekcia najčastejšie prejaví pod obraz infekčnej mononukleózy (IM). V rannom detskom veku prebieha EBV infekcia väčšinou inaparentne alebo abortívne. V dospelom veku sa udáva až 90% premorenosť. EBV je DNA-vírus z čeľade Herpesviridae, prenáša sa hlavne orálne, zriedkavejší je genitálny prenos a u pacientov po transplantácii krvotvorných buniek je možný aj parenterálny prenos alogénnym štepom. EBV najprv infikuje epitelové bunky, v ktorých sa intenzívne rozmnoží, a potom napáda B-lymfocyty. Lymfatickými a krvnými cievami sa infikované B-lymfocyty dostávajú do všetkých orgánov tela, kde vytvárajú infiltráty a organomegáliu. U imunokompetentných jedincov sú infikované B-lymfocyty odstránené cytotoxickými T-lymfocytmi a ochorenie je zvládnuté bez potreby ďalšej terapeutickej intervencie. Po prekonaní infekcie EBV pretrváva celoživotne v pamäťových B-lymfocytoch. EBV infekcia začína nešpecifickými prejavmi (únava, nechutenstvo, nevoľnosť) a už v tomto období sa často vyskytujú horúčka, bolesť hlavy a bolesť hrdla. Po niekoľkodňovom prodromálnom období sa rozvinie obraz IM, ktorá má charakteristické hlavné ale aj zriedkavé symptómy. K hlavným príznakom IM patrí horúčka a lymfadenopatia, ktorá je lokalizovaná najmä na krku, ale môže byť aj v hrudnej a brušnej dutine. Takmer 80 % pacientov má monocytovú angínu a neskôr asi u polovice pacientov sa objaví aj splenomegália. Zriedkavé symptómy sa objavujú dodatočne, ale môžu byť prítomné aj nezávisle od hlavných symptómov. Asi 20 % pacientov má hepatomegáliu s hepatopatiou, v 10 % býva prítomný exantém rôzneho rozsahu, ktorý v súvislosti s podávaním ampicilínu môže prerásť do Lyellov syndrómu. K zriedkavým symptómom patrí aj chronický únavový syndróm (1–2 %). Komplikácie v spojitosti s EBV infekciou sú u imunokompetentných jedincov zriedkavé (anémia, trombocytopénia, granulocytopénia, perikartidída, myokarditída, pneumónia, encefalitída, meningoencefalitída, myelitída). Pri fulminantnom priebehu EBV infekcie je niekedy nutná tonzilektómia, vo veľmi ojedinelých prípadoch v dôsledku ruptúry zväčšenej sleziny musí byť vykonaná urgentná splenektómia. Závažný a rýchlo sa rozvíjajúci priebeh EBV infekcie pozorujeme u pacientov s poruchou imunity. U pacientov s primárnym alebo sekundárnym imunodeficitom (vrodené poruchy imunity, pacienti s HIV, pacienti po chemoterapii, pacienti po transplantácii krvotvorných buniek a orgánovej transplantácii) sa môže v dôsledku T-bunkového deficitu rozvinúť nekontrolované rozmnoženie B-lymfocytov, ktoré vedie k závažnému život ohrozujúcemu ochoreniu – EBV asociovanému lymfoproliferatívnemu ochoreniu (EBV-LPD). Diagnostika EBV-LPD, ak nie sú prítomné jasné lézie, býva sťažená a v mnohých prípadoch aj nepoznaná.(1) EBV-LPD začína často pod obrazom systémového ochorenia s postihnutím viacerých orgánov alebo ako fulminantne prebiehajúci septický syndróm. EBV-LPD je heterogénna skupina EBV ochorení s neoplastickou lymfoproliferáciou, od polyklonálnej hyperplázie až po agresívny non-Hodgkinov lymfóm. Ak vzniklo po transplantácii krvotvorných buniek, hovoríme o EBV asociovanom PTLD. Podľa klasifikácie WHO publikované v roku 2008 môžeme EBV-PTLD histologicky rozdeliť do 4 kategórii: 1. včasné (skoré) lézie, 2. polymorfná PTLD, 3. monomorfná PTLD a 4. klasický Hodgkinov lymfóm – typu PTLD. Všetky uvedené typy sú asociované s EBV. Po alogénnej transplantácii krvotvorných buniek PTLD vzniká predominantne z darcovský B-lymfocytov, hlavne v prvých 3–6 mesiacov po transplantácii v závislosti od imunosupresie a rizikových faktorov pacienta. Medzi rizikové faktory patria: detský alebo starší vek pacienta (deti do 5. roka života, pacienti nad 50 rokov), primárne imunodeficity (hlavne X viazané lymfoproliferatívne ochorenie, Wiskottov-Aldrichov syndróm, familiárna hemofagocytová lymfohistiocytóza), in vivo alebo in vitro T-bunková deplécia, redukovaný prípravný režim, nepríbuzná/nezhodná transplantácia, pupočníková transplantácia, choroba štepu proti hostiteľovi.(2) Hoci proliferácia B-lymfocytov je väčšinou z darcovských B-lymfocytov, u transplantovaných pacientov po redukovaných prípravných režimov s antitymocytovým globulínom (ATG) alebo campathom, môže vzniknúť aj z perzitujúcich pacientových B-lymfocytov.(3,4)
Diagnóza
Včasná diagnóza EBV LPD je kľúčom adekvátneho terapeutického zásahu a má dominantné postavenie vo výbere liečebného postupu, pretože EBV LPD máva rýchly a progresívny priebeh. Pri agresívne prebiehajúcom LPD sa udáva napriek liečbe vysoká mortalita od 80 do 90 %. Najlepšia terapeutická odpoveď býva pri liečbe včasných lézii. V diagnostike EBV LPD okrem klinických príznakov, ktoré môžu byť nešpecifické (horúčka, lymfadenopatia, hepatosplenomegalia, respiračné zlyhávanie, CNS symptomatológia, multiorgánové zlyhávanie) a orgánového postihnutia (sonografické, röntgenologické vyšetrenia, vyšetrenie počítačovou tomografiou, magnetickou rezonanciou a pozitrónovou emisnou tomografiou), dôležité postavenie má sledovanie nálože EBV-DNA metódou PCR. Táto metóda má vysokú senzitivitu, pričom samotný vzostup nálože nemusí byť vždy špecifický pre rozvoj EBV-LPD. Pri interpretácii a hodnotení výsledku EBV-DNA nálože musíme zohľadňovať aj vyšetrovaciu metódu, v čom bola nálož EBV-DNA stanovená (vyšetrenie z plnej krvi, zo séra alebo v mononukleárnych bunkách z periférnej krvi pacienta). Sledovanie a nárast nálože EBV-DNA môže byť rozhodujúcim vyšetrením hlavne pri vyhľadávaní pacientov so včasnými léziami, u ktorých je po nasadení adekvátnej liečbe aj najlepšia terapeutická odpoveď.
Niektoré štúdie potvrdzujú vysoký prediktívny význam vzostupu EBV-DNA nálože pre vznik EBV-PTLD u pacientov po transplantácii krvotvorných buniek, u ktorých bola v prevencii choroby štepu proti hostiteľovi (graft versus host disease – GVHD) podaná T-bunková deplécia, pričom v iných štúdiách bol rozvoj EBV-PTLD potvrdení len u 50 % pacientov.(5, 6, 7) Nezávisle od uvedených záverov jednotlivých štúdii u vysokorizikových pacientov po alogénnej transplantácii je podľa doporučení (evidence based guidelines) z ECILu potrebné týždenne monitorovanie EBV-DNA kópii hlavne prvé 3 mesiace po transplantácii.(8) Napriek senzitivite uvedených vyšetrení môžeme u postihnutých pacientov hovoriť len o pravdepodobnej EBV LPD. Na potvrdenie EBV asociovaného lymfoproliferatívneho ochorenia je nevyhnuté histologické potvrdenie z patologického ložiska postihnutého orgánu.
Terapia
Ako vyplýva z uvedeného, u imunodeficitných pacientov včasná a adekvátna liečba EBV LPD vychádza z aktuálnych výsledkov sledovanej nálože EBV-DNA, ktorú vyšetrujeme PCR metódou v korelácii s rizikovými faktormi a klinickými príznakmi. U rizikových pacientov sa doporučuje profylaktická antivírusová liečba (aciklovir, ganciklovir) s pravidelným podávaním sérových imunoglobulínov (IVIG), ktorá však pri rozvinutom LPD už nemá terapeutický význam. Preemptívna liečba, ako aj samotná liečba EBV-LPD, zahŕňa imunoterapeutickú intervenciu, pri ktorej v prvom kroku sa doporučuje redukcia imunosupresie, následne v závislosti od klinického štádia sa zahajuje podávanie CD20 monoklonálnej protilátky (rituximab) v monoterapii prípadne v kombinácií s chemoterapiou, alebo sa pridáva podľa dostupnosti aj adoptívna imunoterapia – infúzie darcovských lymfocytov (DLI) a EBV-špecifické T-bunky (Tab.).(9) Antivírusové lieky. Napriek tomu, že neexistuje kauzálna antivírusová liečba na EBV infekciu, antiherpetické virotiká majú význam v profylaxii hlavne u rizikových pacientov (pacient EBV seronegatívny/darca EBV seropozitívny). Dlhodobé podávanie antivírusovej profylaxie s alebo bez podávania sérových imunoglobulínov môže zablokovať EBV proliferáciou v darcovských B-lymfocytoch a tým znížiť incidenciu PTLD. Väčšina transplantačných centier podáva antivírusovú profylaxiu (aciklovir, ganciklovir) v kombinácií so sérovými imunoglobulínmi počas prvých 6 mesiacov po alogénnej transplantácii. U pacientov s GVHD sa profylaxia predlžuje do ukončenia imunosupresie. Napriek tomu, že antivírusová liečba pri PTLD je neefektívna, u rizikových pacientov sa ponecháva v profylaxii alebo v liečbe iných herpetických infekcií (HSV, VZV, CMV).(10) Redukcia imunosupresie. Jedným z prvých krokov imunoterapeutickej intervencie v preemptívnej terapie ako aj v liečbe PTLD je redukcia imunosupresie, v prípade ak pacient nemá závažnú GVHD. Zníženie alebo vysadenie imunosupresie vedie k urýchlenej regenerácii imunitného systému. Ak sa znížením imunosupresie u pacienta navodí aspoň parciálna úprava imunitného systému, môže byť úspešná aj eradikácia EBV infikovaných B-lymfocytov.(11) Infúzia donorských lymfocytov (DLI). Keďže prevaha darcov krvotvorných buniek prekonali EBV infekciu, EBV-špecifické T-bunky sa nachádzajú aj v pripravených DLI. Hoci podávania DLI je najčastejšie indikované na posilnenie darcovskej krvotvorby pri narastajúcej autológnej krvotvorbe, alebo na potlačene minimálnej reziduálnej choroby, môže mať aj terapeutický efekt v liečbe PTLD. Veľkou nevýhodou DLI je zvýšené riziko vzniku ťažkej až fatálnej GVHD.(12, 13, 14) EBV-špecifické T-bunky. EBV-špecifická bunková terapie je vysoko efektívna v liečbe PTLD (80 %) a na rozdiel od DLI nemá závažnejšie komplikácie. Jej jedinou nevýhodou je sťažená dostupnosť v mnohých transplantačných centrách. Z tohto hľadiska sa javí vytváranie registrov dobrovoľných darcov a následne rozvíjanie pracovísk na prípravu EBV-špecifickej bunkovej terapie nevyhnutnou súčasťou modernej antivírusovej liečby v transplantačných centrách.(15, 16) CD20 monoklonálna protilátka. Liečba CD20 monoklonálnou protilátkou (rituximab) má nezastúpiteľné miesto v profylaxii, ako aj v liečbe PTLD u pacientov po alogénnej transplantácii s terapeutickou odpoveďou udávanou od 55–100 %.(4, 17, 18) Keďže CD20 expresia nie je prítomná len na malígnych bunkách lézii PTLD, ale sa nachádza aj na normálny B-bunkách, po podaní rituximabu sú zničené aj zdravé B-lymfocyty, čo u pacientov ešte viac prehĺbi imunodeficienciu. Podanie rituximabu potlačí B-bunkovú imunitu až na 6 mesiacov, čo môže viesť k rozvoju ďalších vírusových komplikácií so závažným až fatálnym priebehom.(19) Z tohto dôvodu by sa mal rituximab podávať v preemptívnej terapii PTLD len vtedy, ak predpokladáme rýchly a agresívny priebeh
PTLD.(20) Rádioterapia. Terapeutický efekt rádioterapie možno očakávať len pri kontrolovanej lokálnej lézii PTLD.
Chemoterapia. Jednoznačnou indikáciou na zahájenie chemoterapie je progresia PTLD u pacientov, ktorí neodpovedali na imunoterapeutickú intervenciu a liečbu rituximabom (lymfómové režimy s podaním cyklofosfamidu, doxorubicinu,vinkristinu, prednisonu).(21, 22) Chemoterapia musí byť dôkladne zvážená pre jej toxicitu, zvýšené riziko infekčných komplikácií a riziko potlačenia alogénneho štepu.
Záver
EBV asociované LPD je u imunokompromitovaných pacientov zriedkavá, ale nie výnimočná komplikácia s vysokou mortalitou. Ohrození sú predovšetkým pacienti po alogénnej transplantácii krvotvorných buniek a po orgánovej transplantácii. Terapeuticky je ťažko ovplyvniteľná. Časový faktor stanovenia správnej diagnózy môže byť rozhodujúcim pri výbere adekvátnej liečby tejto životohrozujúcej komplikácie. Monitoring EBV DNA kópií PCR metódou jedenkrát týždenne minimálne 3 mesiace po alogénnej transplantácii je nevyhnutnou súčasťou starostlivosti o transplantovaných pacientov. U pacientov s GVHD sa predlžuje v závislosti od imunosupresívnej liečby, až do jej ukončenia. Včasné zachytenie nárastu EBV DNA kópii u vysokorizikových pacientom a preemptívne podanie CD20 monoklonálnej protilátky (rituximab) môže zabrániť progresii PTLD. Na potvrdenie definitívnej diagnózy EBV PTLD je nevyhnuté histologické vyšetrenie z patologického ložiska.
Prohlášení: autorka v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
Literatúra
1. Cohen, JI. Epstein-Barr virus infection. N Engl J Med., 2000, 343, p. 481–492.
2. BORDON, V., PADALKO, E., BENOIT, Y. Incidence, kinetics, and risk factors of Epstein-Barr virus viremia in pediatric patients after allogeneic stem cell transplantation. Pediatr Transplantation, 2012, 16, p. 144–150.
3. CEHEN, JM., COOPER, N., CHAKRABARTI, S., et al. EBV-related disease following haematopoietic stem cell transplantation with reduced intensity conditioning. Leuk Lymphoma, 2007, 48, p. 256–269.
4. BRUNTEIN, CG., WEISDORF, DJ., DeFOR T., et al. Marked increased risk of Epstein-Barr virus related complications with the addition of antithymocyte globulin to a nonmyeloablative conditioning prior to unrelated umbilical cord blood transplantation. Bood, 2006, 108, p. 2874–2880.
5. ROONEY, CM., LOFTIN, SK., HOLLADAY, MS., et al. Early identification of Epstein-Barr virus-associated post-transplantation lymphoproliferative disease. Br J Haematol, 1995, 89, p. 98–103.
6. Van ESSER, JW., van der HAB, MEIJER, E., et al. Epstein-Barr virus (EBV) reactivation is a frequent event after allgeneic stem cell transplantation (SCT) and quantitatively predicts EBV-lymphoproliferative disease folloving T-cell-depleted SCT. Blood, 2001, 98, p. 972–978.
7. WAGNER, HJ., CHENG, YC., HULS, MH., et al. Promt versus preemptive intervention for EBV lymphoproliferative disease. Blood, 2004, 103, p. 3979–3981.
8. STYCZYNSKI, J., REUSSER, P., EINSELE, H., et al. Managment of HSV, VZV and EBV infections in patients with hematological malignancies and after SCT, quidelines from the Second European Conference on infections in Leukemia. Bone Marrow Transplant, 2009, 43, p. 757–770.
9. HESLOP, HE. How I treat EBV lymphoproliferation. Blood, 2009, 114, p. 4002– 4008.
10. DARENKOV, IA., MARCARELLI, MA., BASADONNA, GP., et al. Reduced incidence of Epstein-Barr virus-associated posttransplant lymphoproloferative disorder using preemptive antiviral therapy. Transplantation, 1997, 64, p. 848–852.
11. CESARO, S., MURRONE, A., MENGOLI, C., et al. The realtime polymerase chain reaction-guided modulation of immunosuppression enables the preemptive management of Epstein-Barr virus reactivation after allogeneic haematopoietic stem cell transplantation. Br J Haematol., 2005, 128, p. 224–233.
12. HESLOP, HE., BRENNER, MK., ROONEY, CM. Donor T cells to treat EBV associated lymphoma. N Engl J Med, 1994, 331, p. 679–680.
13. O´REILLY, RJ., SMALL, TN., PAPADOPOULOS, E., et al. Biology and adoptive cell therapy of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disordes in recipients of marrow allografts. Immunol Rev, 1997, 157, p. 195–216.
14. De PASQUALE, MD., MASTRONUZZI, A., De VITO, R., et al. Unmanipulated donor lymphocytes for EBV-Related PTLD after T-cell depleted HLA-haploidentcal transplantation. 2012, 129, p. 189–194.
15. SLOBOD, KS., BENAIM, E., WOODRUFF, L., et al. T cell immunotherapeutic populations control viral infections in bone marrow transplnt recipients. Immunol Res, 2001, 24, p. 289–301.
16. SHAFFER, DR., ROONEY CM., GOTTSCHALK, S. Immunotherapeutic options for Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease following transplantation. Immunotherapy, 2010, 2, p. 663–671.
17. KUEHNLE, I., HULS, MH., LIU, Z., et al. CD20 monoclonal antibody (rituximab) for therapy of Epstein-Barr virus lymphoma after hemopoietic stem-cell transplantatiopn. Blood, 2009, 95, p. 1502–1505.
18. Van ESSER, JW., NIESTERS, HG., et al. Prevention of Epstein-Barrlymphoproliferative disease by monitoring and preemtive rituximab in high-risk patients after allogeneic stem cell transplantation. Blood, 2002, 99, p. 4364–4369.
19. SUZAN, F., AMMOR, M., RIBRAG, V. Fatal reactivation of cytomegalovirus infection after use of rituximab for a post-transplantation lymphoproliferative disorder. N Engl J Med, 2001, 345, p. 1000.
20. WORTH, A., CONYERS, R., COHEN, J., et al. Pre-emptive rituximab based on viraemia and T cell reconstitution: a highly effective strategy for the prevention of Epstein-Barr virus-associated lymphoproliferative disease following stem cell transplantation. Bretish J Haematol, 2011, 155, p. 377–385.
21. TRAPPE, R., RIESS, H., BABEL, N., et al. Salvage chemotherapy for refractory and relapsed posttransplant lymphoproliferative disorders (PTLD) after treatment with single-agent rituximab. Transplantation, 2007, 83, p. 912–918.
22. GROSS, TG., BUCUVALAS, JC., PARK, JR., et al. Low-dose chemotherapy for Epstein-Barr virus-positive post-transplantation lymphoproliferative disease in children after solid organ transplantation. J Clin Oncol, 2005, 23, p. 6481–6488.
e-mail: horakova@dfnsp.sk
Summary
Horakova, J. Treatment and prophylaxis of EBV infection/reactivation/ associated lymphoproliferation in haematological patients Epstein-Barr virus (EBV) infection can have several forms in patients with haematological diseases as well as in patients after stem cell transplantation – asymptomatic course, primary syndrome as well as EBV-associated lymphoproliferative disease (EBV-LPD) or EBV-associated disease (encephalitis/myelitis, pneumonia, hepatitis). EBV-associated LPD after allogeneic stem cell transplantation (EBV-PTLP) is a heterogeneous group of diseases with neoplastic lymphoproliferation that consists primarily of donor B-lymphocytes. EBV PTLD is a life-threatening complication with limited therapeutic options, high mortality rate of 80–90 % and incidence between 0,5 and 1,3 %. The key to initiation of early treatment is regular EBV-DNA PCR monitoring in correlation with clinical symptoms and presence of risk factors. Since no causal antiviral therapy exists, immunotherapeutic intervention should be considered – reduction of immunosuppression, administration of CD20 monoclonal antibody (rituximab) as monotherapy or in combination with chemotherapy, adoptive immunotherapy with administration of EBV-specific T-cells or donor lymphocyte infusion (DLI).
Key words
EBV infection * prophylaxis and treatment of EBV * rituximab * EBV-specific T-cell therapy * DLI * stem cell transplantation
O autorovi| MUDr. Júlia Horáková, Ph. D. Univerzita Komenského v Bratislave, Lékárska fakulta a Dětská fakultná nemocnica s poliklinikou, Klinika detskej hematológie a onkológie – Transplantačná jednotka kostnej drene
Obr. Monitoring a liečebný postup u rizikových pacientov po transplantácií krvotvorných buniek a po orgánovej transplantácií
R