Mikrobiální ekzém

MUDr. Bronislava Roudnická

FN Brno-Bohunice, Dermatovenerologická klinika

Klíčová slova

mikrobiální ekzém • synonyma • etiologie • klinické formy • léčba

Souhrn

Český termín mikrobiální ekzém nebo jeho latinský ekvivalent eczema microbiale bývá v našich podmínkách relativně častým diagnostickým závěrem odborného vyšetření dermatologem. V typicky probíhajícím případě má onemocnění dobře rozpoznatelné projevy a známé schéma léčby. Zdánlivá banálnost tohoto onemocnění zmizí v okamžiku, kdy se začneme zabývat touto běžnou kožní chorobou podrobněji.

Zjišťování poznatků z literatury znesnadňuje velké množství označení, jež figurují jako synonyma v různých učebnicích, jazycích a státech. Také etiopatogeneze onemocnění není dosud plně objasněná. Klinický obraz jednotlivých typů mikrobiálního ekzému je charakteristický, ale zejména lékař jiné odbornosti než dermatolog může být překvapen faktem, že toto onemocnění se objeví nejen samostatně nebo jako komplikace jiných kožních chorob, a to i ekzémových, ale že může být mikrobiální ekzém takovými chorobami sám komplikován.

Synonyma

Mikrobiální ekzém byl v posledních padesáti letech spojován s mnoha názvy, k jejichž sjednocení dosud nedošlo. V naší zemi, Maďarsku a německy mluvících zemích se termín Eczema microbiale po užívá běžně(1). Latinské označení pro drobnou minci „nummulus“ je podkladem pro přídavné jméno nummulární, spojované s mikrobiálním ekzémem pro charakteristický vzhled jeho ložisek tak často, až mnoha lékařům oba pojmy mohou splývat. To se projevuje dodnes v jeho používání až (ne správně) jako synonyma např. v němčině, kde je hlavním názvem tohoto onemocnění Nummuläres (mikrobielles) Ekzem (Devergie 1857). S překladem základní, původně německy psané učebnice do angličtiny se jako synonymum nyní uvádí nummular dermatitis a microbial dermatitis(2). V anglo americké literatuře je pro mikrobiální ekzém hlavním názvem infective dermatitis s upozorněním, že stav je třeba odlišit od „infected eczema-dermatitis“, tedy druhotně infikovaného ekzému(3) (Pozn.: pojmy ekzém a dermatitida jsou obvykle chápány jako sobě rovná synonyma(4), i když lze najít autory, kteří pojem ekzém spíše vyhrazují pro zánětlivá onemocnění pokožky a škáry, vzniklé na základě patogenetických pochodů imunitní povahy.)

Při hledání v literatuře nelze pominout ani následující označení: kokogenní ekzém (Sabouraud), pyogenní ekzém (Schreus), bakteriální ekzém (Darier), parazitický ekzém (Miescher), chronický infekční ekzém (Mitchell), dermoepidermitis eczematoides (Lutz), dermoépidermite microbienne (Brocq, Gougerot), mikrobiální ekzematoid (Rökl), intertrigo streptogenes retroauricularis (Sabouraud), eczéma paratraumatique (Darier), streptodermia lamellaris parakeratotica (Monacelli), eczema mycoticum při tinea pedum, eczema varicosum při varikózním komplexu, dermoepidermitis microbialis seu eczematoides, dermoepidermitis erythematosqamosa microbica(1).

Neochotu považovat mikrobiální ekzém za určitou formu kontaktního alergického ekzému se snaží někteří autoři vyjádřit i použitím termínu ekzematoid a chtějí dát tak najevo názor, že se jedná jen o onemocnění ekzému podobné(1).

Pozn.: V angloamerické odborné literatuře(3) je popsána jako zvláštní jednotka onemocnění vyskytující se v tropické oblasti Jamajky, a to mikrobiální ekzém dětí spojený s infekcí virem HTLV-1: infective dermatitis of children associated with human T-cell leukaemia virus (HTLV-l) infection. V těchto případech je v raném dětství pozorováno těžké ekzémové postižení kůže hlavy, víček, okolí vchodu nosního, retroaurikuláních oblastí, axil a třísel. Kultivační vyšetření potvrzují masívní přítomnost Staphylococ cus aureus nebo b-hemolytických streptokoků. Zde se kožní onemocnění jeví jako možný časný marker nosičství HTLV-1. Postupně se u řady z pacientů diagnostikovala T-buněčná forma leukémie dospělých, lymfomy nebo myelomyopatie či tropická spastická paraparéza(5).

Definice

Pro mikrobiální ekzém je charakteristické, že jeho klinické projevy jsou roztroušeny jako jednotlivé plošky velikosti mince, obvykle ostře ohraničené, se šťavnatými papulami či papulovezikulami na zánětlivé spodině, někdy s erozívně mokvajícím nebo šupinatějícím povrchem. Jeho příčinou je pravděpodobně reakce na přítomnost mikroorganismů nebo jejich produktů. Nejedná se o infekční onemocnění.

Etiologie

Mikrobiální ekzém (eczema microbiale) je chápán nejčastěji jako určitá forma kontaktního alergického ekzému, jako projev pozdní, buňkami zprostředkované přecitlivělosti, po kontaktu kůže s některými mikroorganismy nebo produkty jejich látkové výměny. Klinickým obrazem je zde reakce typu ekzému-dermatitidy a příčinou bývají často pyogenní koky, především stafylokoky, a hlavně Staphylococcus aureus. (Obecně je známo, že bakteriální produkty se mohou účastnit některých alergicko-zánětlivých procesů. Mohou např. působit jako liberátory histaminu z bazofilů, a to imunologickými Ig- -E zprostředkovanými cestami nebo využitím neimunologických cest.)

Kolonizace kůže mikroorganismy vede ke vzniku mikrobiálního ekzému jen na kůži disponovaných osob a i u nich jen v období narušené bariérové funkce kůže. Tím je vysvětlována tendence k recidivám onemocnění.

V žádném případě se nejedná o projev infekce kůže. Onemocnění není důsledkem patogenetické aktivity mikroorganismů a není přenosné!(1, 2, 3).

Někteří autoři uvádějí i možnost, že je mikrobiální ekzém projevem kožní reakce na fokální infekci v organismu, a jako přednostní příčinu v multifaktoriální etiologii tohoto onemocnění označují fokální infekci streptokoky, event. i infekci kandidami.

Ne zcela vyřešen je vzájemný vztah s atopickou ekzém-dermatitidou. Jsou autoři, kteří uvádějí, že část pacientů s projevy mikrobiálního ekzému má současně některý z projevů atopie nebo atopický ekzém, který dávají do příčinné souvislosti se vznikem mikrobiálního ekzému(2). Jiní striktně tyto dvě jednotky oddělují a popisují u pacientů s atopií a atopickým ekzémem nummulární kožní léze, event. eczema nummulare, jen u dětí mezi 10.–15. rokem věku, kde hlavním důvodem k označení je kruhovitý tvar ložisek a onemocnění takto označované není chápáno jako mikrobiální ekzém, ale jako nummulární projevy atopického ekzému(1).

Výjimečně se jako příčina recidiv onemocnění, jehož klinický vzhled odpovídá typickému mikrobiálnímu ekzému, epikutánními testy odhalí kontaktní přecitlivělost na jiné látky než součásti mikroorganismů a jejich produkty(6), například na rtuť při profesionálním kontaktu s amalgámem(7).

Další autoři sdělují mimo shora uvedené hypotézy i názory, že se jedná o kontroverzní jednotku, jejíž existenci někteří dermatologové neuznávají vůbec(3).

Histopatologie

Mikroskopický obraz je totožný s obrazem subakutní nebo chronické ekzém-dermatitidy. V epidermis s různě vyjádřenou akantózou lze najít spongiotické změny, vedoucí až k tvorbě intraepidermálních vezikul. Spongióza v epidermis je doprovázena tzv. exocytózou, tj. vcestováním lymfocytů do těchto oblastí. Ložiskově se setkáme s hyperkeratózou i s rozsáhlou parakeratózou. V oblasti stratum corneum lze najít i plošky vyplněné sérem. V hor ní dermis jsou zánětlivé změny s vyjádřeným perivaskulárním smíšeným lymfocyto-histiocytárním infiltrátem(8, 9).

Epidemiologie

Mikrobiální ekzém se objevuje častěji u dětí a u starších či starých lidí.

Přesné údaje o výskytu mikrobiálního ekzému v populaci nejsou známé ani u nás ani ve světě.

Příčinou může být i to, že dokonce i nyní používaná mezinárodní soustava klasifikace nemocí ve své 10. verzi nenabízí jednoznačné zařazení této jednotky. Pokud bychom využili etiopatogenetického názoru, že se jedná o určitou formu kontaktního alergického ekzému, lze použít označení L 23.8 alergická kontaktní dermatitida způsobená jinými činiteli nebo L 23.9 alergická kontaktní dermatitida, neurčené příčiny. Prakticky totéž vyjadřuje položka L 25.8 neurčená kontaktní dermatitida způsobená jinými činiteli a L 25.9 neurčená kontaktní dermatitida, neurčené příčiny snad lépe vystihující, že etiologie není dodnes uspokojivě komplexně známá. Pro jasný vztah k morfologicky nejnápadnějšímu rysu, okrouhlým ploškám velikosti mince, je mezi dermatology velmi oblíbené vyjádření diagnózy mikrobiálního ekzému L 30.0 dermatitida nummulární-penízková. Pro zvláštní formy mikrobiálního ekzému, jakou je dyshidrotický typ, se může ve statistikách objevit i znak L 30.1 dyshidrosis (pompholyx) a pro ekzematid pak L 30.2 kandid, dermatofytid a ekzematid(10).

Jen ojediněle se objeví práce, v nichž jsou ve statistice zahrnuty i návštěvy pacientů, jejichž příčinou byl mikrobiální ekzém, jednoznačně charakterizovaný názvem. Jedna z nich pak uvádí, že z 2524 návštěv u dermatologa byl v 61 případě důvodem mikrobiální ekzém, tj. 2,41 %, při zastoupení diagnózy ekzému-dermatitidy 17,72 % (789 z 4451 diagnózy) na celkovém počtu dermatologických diagnóz(11), což odpovídá běžně tradované klinické zkušenosti, že přibližně pro 20 % z nově přicházejících pacientů i v našich podmínkách je důvodem návštěvy dermatologa některá z forem ekzémů-dermatitid.

Klinický obraz

Iniciální projevy jsou obvykle menší plošky velikosti asi 1 cm, ostře ohraničené, zarudlé, prosáklé, s několika vezikulami. Typické rozvinuté změny mají vzhled ohraničených terčů velikosti mince až ložisek velikosti 5 i více cm v průměru, obvykle okrouhlé (tvaru mince, tj. nummulární), méně oválné či s polycyklickými okraji. Spodina je silně zánětlivě změněná a jsou na ní hojné šťavnaté papuly a papulovezikuly, které mají tendenci se měnit buď v erozívní mokvající plochy, nebo suché lpící šupiny. Obojí změny lze nalézt i na kůži jednoho nemocného. Přesto se můžeme setkat s dělením mikrobiálního ekzému co do průběhu do dvou základních forem, akutní či akutně exacerbující erozívně mokvající forma a chronická erytematoskvamózní forma. Obě mohou vyústit i do generalizovaného výsevu a obě mohou recidivovat.

Odhojení obou těchto forem bývá ad integrum, bez jizev, pouze někdy dochází k mírným změnám pigmentace(1, 2).

V průběhu onemocnění mikrobiálním ekzémem ve všech jeho formách může dojít k sekundární infekci postižených ploch, zejména se setkáváme s impetiginizací způsobenou streptokoky nebo stafylokoky.

Projevy mikrobiálního ekzému se obvykle u starších pacientů vytvoří na dolních končetinách a trupu. U mladších pacientů je často postižena kůže dorza rukou a nohou. Nápadná může být symetrie postižených ploch. Existují však i další možnosti. Proto je uveden praktický přehled nejčastějších klinických forem mikrobiálního ekzému(1).

1. Intertriginózní forma

Jde obvykle o dobře ohraničené, živě červené plochy se sklonem k mokvání, event. s ragádami v kožní řase, v okrajích bývají papuly a papulovezikuly. Projevy většinou, i když ne vždy, symetricky postihují místa vlhké zapářky. Z nich zvláště kůži pod prsy a převislým břichem a v oblasti třísel. Zejména u obézních lidí je nutné vyloučit kandidózu. Obtížně se projevy odlišují od intertriginózních lokalizací seboroické dermatitidy. Lépe lze diferencovat akutně vzniklé prosté intertrigo. Inverzní psoriáza bývá doprovázena dalšími psoriatickými lézemi lokalizovanými i jinde na těle.

2. Periorificiální a parafokální forma

Mívá jak erozívně mokvající, tak erytematoskvamózní obraz. Lokalizace je závislá na primární příčině dráždění kůže nebo jejího postižení, např. operačními jizvami nebo píštělemi. Časté lokalizace zahrnují ušní boltec a jeho okolí (zvláště retroaurikulární oblast), zejména při chronické otitis media a externa, při ragádách na ušním lalůčku, při nošení kovových šperků, event. po piercingu atd. Dále oblast horního rtu, drážděnou mechanicky při rinitidě, oblasti ústních koutků při angulární cheilitidě způsobené smíšenou kokovou a kvasinkovou mikroflórou, areoly mammae zvláště u kojících žen v důsledku nadměrné macerace nebo perianální plochu drážděnou škrábáním při análním pruritu či hemoroidálních obtížích. Další lokalizace, jako např. periorbitální či periumbilikální, jsou méně časté.

Mimo iritaci a bakteriální kolonizaci kůže se může v etiologii chronického či úporně recidivujícího mikrobiálního ekzému tohoto typu uplatnit i neodhalená kontaktní alergie (např. na místně aplikovaná léčiva nebo na kovový materiál ozdob nebo brýlí apod.).

3. Mikrobiální ekzém bérců při varixech

Dříve byl tento ekzém označován jako ekzém varikózní, neboť ve varikózním terénu bérců je lokalizace mikrobiálního ekzému vůbec nejčastější. Jsou-li bérce postiženy chronickou žilní insuficiencí, pak kůže je na nich trvale poškozena stázou se všemi důsledky, včetně poškození její bariérové odolnosti. Již tím jsou dány podmínky pro možnost vzniku mikrobiálního ekzému. Dalším velmi výrazným impulsem pro vznik mikrobiálního ekzému pak bývá chronická rána na bérci, bércový vřed, spojený s těžšími stupni chronické žilní insuficience. Bércový vřed je jednak dlouhodobým zdrojem okolní kůži dráždícího sekretu, jednak rezervoárem trvale přítomných mikroorganismů. Také na léčiva, po užívaná k jeho místní terapii, může vzniknout u pacienta kontaktní přecitlivělost. Je známo, že právě kontaktní alergický ekzém bérců postižených varikózním komplexem má velkou tendenci přecházet v ekzém mikrobiální.

Nejběžnější bývá charakteristický klinický obraz mikrobiálního ekzému bérců při varixech, při kterém výsev papulovezikul rychle splývá do plochy pokrývající dolní třetinu bérce až po hranu nohy, kde bývá poměrně ostře ohraničen olupováním, nebo naopak hlouběji uloženými puchýři s napjatou, mnohdy splývající krytbou. Častou lokalizací je i přední a vnitřní plocha bérce. Mnohdy je postižení jednostranné, ale může se objevit i (obvykle menší) ložisko uložené „zrcadlově“ na druhé končetině.

Horní okraj plochy má neostré ohraničení se skupinami papul i papulovezikul, které se šíří až nad kolena nebo postihuje i stehna. Morfy jsou mnohdy nahloučeny zejména nad průběhem varixů.

Nemocný může přijít k lékaři též s těžkým klinickým nálezem, označovaným jako tzv. eczema rubrum, kdy postižená plocha bérce je zánětlivě změněná, krytá krustami po škrábání, parakeratotickými lamelózními šupinami velikost 1–2 cm, mezi nimiž jsou patrné síťovité ragády, odkud prýští tkáňový mok. Po zástavě mokvání a odloučení šupin přetrvává sytě rudá obvykle přesušená plocha, která je lesklá a velmi snadno zranitelná, takže i v průběhu léčby lehce znovu dochází k tvorbě krust, šupin a ragád s opakováním začarovaného kruhu obtíží.

Mimo zmíněné příčiny a onemocnění, na které pak navazuje na bércích mikrobiální ekzém, je vždy třeba uvažovat i o možné kontaktní alergii např. na materiál zvláště vyšší obuvi, jako jsou např. holínky, ať už vyrobené z gumy, nebo z chrómem činěné kůže. Pacienta je nutno i v tomto směru komplexně vyšetřit.

4. Mikrobiální ekzém při tinea pedum

Erozívně mokvající ekzémové projevy na dorzech nohou, které mohou sahat až ke kotníkům a kterým předcházely projevy plísňového onemocnění kůže meziprstí či plosek nohou, jsou typickou sekundární změnou při neléčené plísňové nebo houbové infekci. Dále může mikrobiální ekzém v této lokalizaci následovat i po kontaktním alergickém ekzému, vzniklém při léčbě lokálně aplikovanými antimykotiky, na něž se u pacienta vyvinula přecitlivělost. Lze se setkat i s druhotnou bakteriální infekcí ploch postižených ekzémem.

5. Mikrobiální ekzém rukou

Lokalizace mikrobiálního ekzému na kůži rukou bývá v pořadí četnosti po postižení bérců druhou nejčastější. Klinické změny mají většinou charakter ložiskových až nummulárních projevů typu mikrobiálního ekzému, zejména na postranních partiích a hřbetech prstů. Odtud přecházejí (obvykle nejdříve v oblasti palců) na kůži dorza ruky a dále na předloktí. Časté jsou však i případy, kdy se ložiska primárně objeví na předloktích, a to zejména na hřbetní a ulnární ploše. Charakteristická a diagnosticky cenná může být „stěhovavá“ lokalizace akutních exacerbací onemocnění. Ekzémové změny se mohou současně na jednom místě hojit a na jiném šířit do okolí z původních okrajů. Nebo může při recidivě onemocnění zůstat původně postižená plocha klidná a nová ložiska se objeví na dosud zcela zdravé kůži rukou nebo předloktí. Akutní, erozívně mokvající formy přecházejí často do chronických erytematoskvamózních forem, mnohdy až s vysokými hypera parakeratotickými pláty, doprovázenými tvorbou hlubokých bolestivých ragád, zejména nad interfalangeálními a metakarpofalangeálními klouby. Takové chronické postižení trvá s kolísavou intenzitou obtíží v průběhu roku, kdy obdobím zlepšování bývá léto.

U mikrobiálního ekzému na kůži rukou dochází velmi snadno k sekundární infekci – impetiginizaci. Objeví se typický výsev papulopustul, intenzívní mokvání s rychlou tvorbou nánosů tzv. medových krust(1).

Mikrobiální ekzém lokalizovaný na kůži rukou je součástí velmi vážného zdravotně- -ekonomicko-sociálního problému. Zejména z pohledu pacienta s chronickým nebo chronicky akutně exacerbujícím kožním postižením rukou jde o závažné onemocnění s následnými profesními, komunikačními i rodinnými problémy, které mu působí velké starosti a snižují tak kvalitu jeho života.

Z pohledu lékaře-dermatologa náleží ekzém-dermatitida ruky (rukou) k nejběžnějším dermatózám v ordinaci a je např. hlavní diagnózou mezi kožními chorobami z povolání. Tato topograficky speciálně vázaná lokalizace ekzémového onemocnění s enormní expozicí plochy kůže rukou zevním vlivům a vnitřní povaha ekzémové reakce komplikují možnost správného zhodnocení, co je primární příčinou (příčinami), co sekundárním zhoršujícím vlivem (vlivy), které onemocnění přechází v které a které lze označit jako komplikaci předchozího. To vše s sebou nese velkou časovou zátěž pro ošetřujícího lékaře téměř při každé návštěvě nemocného v ordinaci.

Přestože je mikrobiální ekzém jen v menší části příčinou ekzémových onemocnění ruky, znovu i zde působí negativně nejednotnost a nejednoznačnost názvosloví a dosud nevyjasněný etiopatogenetický vztah k atopii, která je výrazným predispozičním faktorem pro ekzémové onemocnění kůže rukou. Pevné místo má však mikrobiální ekzém spíše „uprostřed děje“, kdy jako komplikující onemocnění navazuje na iritační ekzém-dermatitidu nebo na kontaktně alergický ekzém. Častá bývá pozitivní kontaktní alergická reakce zjištěná při po užití tzv. Evropské standardní řady alergenů na nikl, chrom, kobalt, peruánský balzám a směs thiuramů či směs vůní. Mimo niklu, který bývá v publikovaných statistikách na prvním místě, nemá zde uvedené pořadí alergenů vztah k četnosti jejich výskytu jako zjištěných kontaktních alergií. (Rozbor alergenů i vlivů, které se uplatňují v problematice ekzémů-dermatitid na kůži rukou obecně i se zaměřením na vztah k profesi přesahuje rámec tohoto sdělení)(12, 13, 14).

6. Paratraumatický ekzém

Převážně mívá podobu akutního nebo akutně exacerbujícího papulovezikulózního nebo erozívně mokvajícího postižení kůže v okolí neošetřovaných nebo nesprávně ošetřovaných či pomalu a špatně se hojících poranění. Mikrobiální ekzém bývá pak problémem zejména v souvislosti se zraněními nebo drážděním kůže na amputačních pahýlech.

7. Mikrobid

Mikrobiální ekzém je onemocnění, při kterém dochází velmi snadno k podráždění postižené kůže a akutní exacerbaci léčených nebo i téměř zhojených projevů. Současně s novým vzplanutím mikrobiálního ekzému v jeho původní lokalizaci může dojít i k náhlé diseminaci nebo až generalizovanému výsevu ekzémových morf na kůži téměř celého těla. Takový sekundární rozsáhlý výsev se označuje jako mikrobid a svědčí o senzibilizaci celého kožního povrchu a účasti alergické reakce (předpokládá se I. a IV. typ). Někdy se setkáme s dalším dělením mikrobidů, a to na lokalizované a generalizované. Rozdělení nám pomáhá zařadit takové změny, jakými jsou zejména tzv. blízký lokalizovaný mikrobid, kdy se satelitní ložiska papulovezikul objevují při mikrobiálním ekzému prstů rukou náhle i na předloktí nebo při mikrobiálním ekzému v dolní třetině bérce například nad varixy na stehnech. Praktický význam má i přiřazení dyshidrotického nebo dyshidrosiformního typu mikrobiálního ekzému na rukou nebo nohou k vzdálenému lokalizovanému mikrobidu.

Generalizovaný mikrobid mívá podobu výsevu šťavnatých papul a papulovezikul, často v trsech až s nummulárními ložisky, typicky postihující trup a končetiny a také obličej. Tento stav bývá provázen celkovými příznaky s nevolností a zvýšenou teplotou. V diferenciálně diagnostických úvahách je třeba pamatovat i na vyloučení toxicko-alergického exantému ekzémového typu.

Terapie

Léčba mikrobiálního ekzému musí mít vždy antimikrobiální základ spojený s protizánětlivě působícími léky. Obvykle je úspěšná terapie lokálně aplikovanými prostředky, jejichž léková forma je vhodně volena podle aktuálního stavu projevů a jejich lokalizace na kůži.

Praktické postupy zevní terapie zahrnují krátkodobé použití obkladů a koupelí (velmi slabě růžový roztok hypermanganu, sol. Jarisch, 3% borová voda) při akutních mokvajících projevech s důsledným po učením pacienta o správné technice provedení. Ani v dnešní době se v některých případech nevyhýbáme možnosti použít osvědčené roztoky organických barviv (genciánové violeti či metylenové modři), které nejsou sice kosmeticky přijatelné při ambulantní léčbě, ale mnohdy výrazně urychlí hojení zejména tam, kde jiné lokální léčebné prostředky kůži opakovaně podráždily, a bylo proto pacienta nutno hospitalizovat. Obvykle současně s popsanými postupy začíná léčba zevními léčebnými preparáty s obsahem antibiotik. Vhodná jsou zejména ta, která mají minimální alergogenní potenciál. Takový je např. mupirocin (Bactroban ung). Protizánětlivou složku léčby již v této fázi představují externa s obsahem kortikosteroidů. S přihlédnutím ke klinickému obrazu a lokalizaci lékař vhodně zvolí lékovou formu lotia nebo krému či masti a také „sílu“ konkrétního preparátu. Samozřejmostí je též respektování zásad platných pro léčbu zevně aplikovanými léčivy s kortikosteroidy.

Jako velmi výhodné se v některých případech jeví v průběhu léčby použití kombinovaných preparátů, obsahujících antibiotika či chemoterapeutika a současně dostatečně silné kortikosteroidy. Příkladem může být kombinace gentamicinu a betametazon dipropionátu (Belogent krém, ung.) nebo kloroxin a triamcinolon acetonid (Triamcinolon E ung.). Pro chronické erytematoskvamózní projevy zůstává mimo kombinace antibiotické a protizánětlivé místní léčby dále aktuální i následné použití dehtových léčebných přípravků.

Celková terapie bývá nejčastěji představována krátkodobým podáváním antihistaminik. Při generalizaci projevů nebo rozsáhlém a těžkém místním postižení je vhodné podpořit místní léčbu i celkovým podáním antibiotik (např. erytromycinu)(1, 2, 3).

Většinu případů onemocnění mikrobiálním ekzémem lze zhojit ambulantní péčí. Erytrodermie, velký rozsah ekzémových změn nebo rezistence ke správně vedené ambulantní léčbě vyžadují hospitalizaci pacienta.

Prevence

Vzhledem k tomu, že u mnoha pacientů dochází k recidivám onemocnění mikrobiálním ekzémem, je třeba, aby tito lidé věnovali stavu své kůže zvýšenou pozornost. Nezbytné je poučení nemocného. Diskuse s pacientem na téma možnosti prevence recidiv mikrobiálního ekzému bývá opakovaná a vždy časově náročná. Obvykle se týká především ochrany kůže rukou, a to před látkami odmašťujícími, dráždivými, alkalizujícími a podobně. Dále možností a správného použití chemických či mechanických ochranných prostředků, jako jsou např. rukavice. Pro lékaře jsou klíčové znalosti o epidermální bariéře, které se stále rozšiřují a na něž rychle reagují zejména výrobci a dodavatelé léčebné kosmetiky, neboť radu vyžaduje i vhodný výběr rehabilitačních krémů. Tuto část péče si pacient již hradí sám, a tak hledá u svého lékaře informace a ujištění, že investuje dobře.

Vláčná, dobře hydratovaná a celistvá pokožka, vhodně ošetřovaná a chráněná před poškozováním a traumaty není dobrou „živnou půdou“ pro masívní kolonizaci zejména zmíněným zlatým stafylokokem, a je tedy nejlepší prevencí recidiv mikrobiálního ekzému.

1. NOVOTNÝ, F. Ekzémová onemocnění v praxi. Praha : Grada Avicenum, 1993, s. 91–100, s.101–103.

2. BRAUN-FALCO, O., PLEWIG, G., WOLFF, HH., et al. Dermatology. 2nd ed., Berlin Heidelberg New York : Springer-Verlag, p. 492.

3. CHAMPION, RH., et al. ROOK/WILKIN SON/EBLING. Textbook of Dermatology. 6th ed., Oxford London Edinburg :Blackwell Science, p. 635–638, 646–648.

4. ROUDNICKÁ, B. Počet onemocnění ekzém-dermatitidou přibývá. Zdravotnictví a medicína, příloha Lékařské listy 1999, č. 11, s. 1–2.

5. LA GRENADE, L. HTLV-I-associated infective dermatitis: past,present and future. Journal of Aquired Immune Deficiency Syndromes, 1996, 13, Suppl. 1, p. S46–49.

6. RIETSCEL, RL., FOWLER, JF., Jr. Fisher’s Contact Dermatitis. 4th ed., Baltimore : Williams and Wilkins, 1995, p. 1–8, 114, 349.

7. ADACHI, A., HORIKAWA, T., TAKASHIMA, T., et al. Mercuryinduced nummular dermatitis. Journal of the American Academy of Dermatology, 2000, 43, p. 383–385.

8. LEVER, WF. Histopatology of the Skin. Philadelphia : J. B. Lippincott Company, 7th ed., 1990, p. 110.

9. ELDER, D., ELENITSAS, R., JOHNSON, B., Jr., et al. Synopsis and Atlas of Lever’s Histopathology of the Skin. Philadelphia : Lippincott Williams and Wilkins, 1999, p. 139–140.

10. Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených problémů, ve znění 10. decenální revize. Zpracoval Ústav zdravotnických informací, 1. vydání, Praha : MISTRAL, 1992, 479 s.

11. SHENEFELT, PD. Limits of ICD-9-CM code usefulness in epidemiological studies of contact and other types of dermatitis. American Journal of Contact Dermatitis, 1998, 9, no. 3, p. 176–178.

12. NOVÁK, M. Ekzém-dermatitida ruky – pohled na obtížný problém. I. Česko-slovenská dermatologie, 1998, 73, č. 5, s. 168–180.

13. NOVÁK, M. Ekzém-dermatitida ruky – pohled na obtížný problém. II. Česko-slovenská dermatologie,1998, 73, č. 6, s.197–203.

14. NOVÁK, M. Ekzém-dermatitida ruky. Postgraduální medicína, 1999, 1, č. 5, s. 92–99.

e-mail: b.roudnicka@volny.cz

Obr. 1 – Nummulární ložiska mikrobiálního ekzému připomínající velikostí a okrouhlým tvarem mince

Obr. 2 – Generalizovaný mikrobiální ekzém u dítěte s nápadnou symetrií postižených ploch (Obr. zapůjčen z archívu Dětského kožního oddělení FN Brno, prim. Bučková) >

Obr. 3 – Chronické erytematoskvamózní ložisko na přední straně bérce s počínající akutní exacerbací v okrajích

Obr. 4 – Součástí generalizovaného postižení kůže mohou být akutně vzniklé erozívně mokvající rozsáhlé plochy mikrobiálního ekzému na rukou a zápěstích

< Obr. 5 – Chronické projevy mikrobiálního ekzému představují pro nemocného velmi závažný zdravotní, ekonomický i sociální problém.

Obr. 6 – Ekzematizace v okolí drobného bércového vředu vzniklého v terénu desítky let trvající chronické žilní nedostatečnosti je jednou z nejčastějších lokalizací mikrobiálního ekzému. >

Literatura