V té době bylo mimotělní oplodnění vyhrazeno ženám s odstraněnými či nenapravitelně poškozenými vejcovody, které do této doby neměly žádnou naději na početí geneticky vlastního dítěte. Postupně – s rozšiřováním těchto léčebných postupů po celém světě – se rozšiřovaly i indikace pro léčbu pomocí mimotělního oplodnění. V současné době je ve všech hospodářsky vyvinutých zemích (a Česká republika není výjimkou) převažující indikací narušená plodnost muže. Dalšími indikacemi jsou endometrióza, imunologicky podmíněná sterilita, sterilita tzv. nevysvětlitelná a poruchy plodnosti vyžadující dárcovství oocytů.
Preimplantační diagnostika
Stále častější indikaci pro mimotělní oplodnění však představují ty případy, kdy páry sice nemají problém s otěhotněním ženy, ale vzhledem ke genetickému nálezu jednoho z partnerů existuje vysoké riziko postižení plodu závažným zdravotním handicapem. Ještě v nedávné minulosti bylo v takových případech jediným možným postupem v podstatě otěhotnění „na zkoušku“ s následným vyšetřením plodu v děloze metodami prenatální diagnostiky, nejčastěji pomocí analýzy buněk plodu získaných z plodové vody v 15.–16. týdnu těhotenství. V případě průkazu postižení plodu bylo těhotenství ukončováno většinou v 17.–19. týdnu těhotenství se všemi zdravotními a psychickými riziky tohoto postupu.
Moderní medicína nabízí vyšetření embryí ještě před jejich přenosem do dělohy. Pro přenos jsou vybrána pouze embrya, která nejsou nositeli chybné genetické informace, a žena nemusí podstupovat rizika spojená s přerušením pokročilého těhotenství. Tyto postupy se souhrnně označují jako metody preimplantační genetiky (Preimplantation Genetic Diagnosis – PGD). Preimplantační diagnostika je tedy jednou z metod prenatální diagnostiky, pouze předsunutá už do preimplantačního období. Nejedná se tedy v žádném případě o tzv. designer babies, ale o výběr embryí bez závažného zdravotního handicapu. Tímto způsobem lze vyšetřovat a diagnostikovat poruchy jak na úrovni chromozomů, tak na úrovni jednotlivých genů.
Technicky toto vyšetření předpokládá suverénní zvládnutí několika složitých etap: vlastního mimotělního oplodnění (hormonální stimulace, odběr vajíček, jejich oplození, kultivace embryí v optimálních podmínkách a následný přenos geneticky zdravých embryí do dělohy), mezitím však musí embryolog umět bezpečně z třídenního embrya, které má většinou 8 buněk, jednu z buněk odebrat, předat genetickému pracovišti, a to musí z minimálního množství DNA, které tato jedna buňka obsahuje, bezpečně stanovit diagnózu.
Při diagnostice na úrovni genů se využívá techniky PCR (Polymerase Chain Reaction), nejčastěji vyšetřovanou chorobou je v ČR nepochybně cystická fibróza (mutace CFTR genu), postupně se však trvale rozšiřuje seznam monogenně podmíněných chorob, které je možné diagnostikovat z jediné buňky preimplantačního embrya metodami PGD. Při diagnostice na úrovni chromozomů, která je celosvětově mnohem častější, se používá doposud stále metoda FISH (Fluorescent In Situ Hybridization). Nejčastější indikaci pro tato vyšetření představují chromozomální translokace.
Při translokaci je část chromozomu vyštěpena z původního chromozomu a připojena k chromozomu jinému. Translokace mohou být balancované (kdy je zachováno stejné množství genetické informace v buňce) nebo nebalancované (kdy původní množství není dodrženo). Výskyt strukturálních chromozomálních aberací v populaci je udáván 1:625 (0,2 %).
Tyto translokace mohou být buď reciproční (počet chromozomů je 46, dochází však k vzájemné výměně genetické informace mezi dvěma chromozomy) nebo robertsonské (počet chromozomů je 45, když se dva akrocentrické chromozomy spojí v oblasti centroméry při současné ztrátě krátkých ramének). Páry s chromozomální translokací mohou se štěstím otěhotnět i spontánně. Protože však většina jejich embryí nese nevyváženou genetickou informaci, je mnoho z těchto párů vyšetřováno pro sterilitu nebo pro opakované potraty, které jsou důsledkem chybné genetické výbavy embryí. Současné možnosti PGD nám dovolují bezpečně stanovit embrya s vyváženou a nevyváženou genetickou výbavou.
Jakkoli je úspěšnost při přenosu embryí v obou skupinách srovnatelná, páry s reciproční translokací mají větší počet abnormálních embryí, a tudíž i větší procento cyklů, kde není nalezeno ani jedno embryo s vyváženou genetickou informací vhodné k přenosu do dělohy.
Vyšetření embryonální DNA
V současné době se začíná prosazovat technologie vyšetření embryonální DNA pomocí mikročipů, která po zdokonalení nepochybně přinese možnost ještě exaktnější diagnostiky na úrovni jediné buňky.
Mimotělní oplodnění (IVF) tak již není pouze nejefektivnější metodou léčby neplodnosti, kterou kdy medicína měla k dispozici, ale stává se součástí mnohem širší koncepce péče o páry s definovaným genetickým rizikem pro jejich potomstvo.
O autorovi: Připravil: Doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., vedoucí lékař Sanatoria Pronatal