Terapeutická hypotermie (TH) je definována jako řízené snížení tělesné teploty z léčebných důvodů. Snížení tělesné teploty na 33–36 ľC je označováno jako mírná hypotermie. Včasné navození mírné terapeutické hypotermie po obnovení spontánní cirkulace zlepšuje neurologický výsledek u nemocných po KPR. V roce 2005 se stala metoda terapeutické hypotermie součástí Evropských doporučení pro resuscitaci (3, s. 1060; 4, s. 192).
Hypotermie a její protektivní účinky
Příznivý účinek hypotermie spočívá ve snížení buněčného metabolismu a spotřeby energie. Při snížení tělesné teploty (TT) o 1 ľC se snižují nároky metabolismu v mozku o 5–7 % (1, s. 192; 5, s. 13).
Hypotermie dále optimalizuje průtok krve mozkem, snižuje vyplavování nežádoucích mediátorů, brání tvorbě volných radikálů, působí protizánětlivě a má příznivý účinek na hematoencefalickou bariéru (1, s. 1024; 5, s. 13–14).
Mírná hypotermie a komplikace
Indukce mírné hypotermie je spojena se změnami v kardiovaskulárním, respiračním, gastrointestinálním, imunitním systému a se změnami v metabolismu, hemostáze a farmakokinetice. Komplikace je nutné předvídat a včas řešit, aby nedošlo ke znehodnocení pozitivního účinku mírné hypotermie (6, s. 239). Mezi některé z možných komplikací při indukci mírné hypotermie patří navození relativní hypovolemie, hypotenze a bradykardie se snížením srdečního výdeje o 25 %. Další komplikací je proarytmogenní účinek hypotermie a snížení schopnosti pankreatu secernovat inzulin (6, s. 240; 7, s. 189).
Nadměrné ochlazení během mírné hypotermie po srdeční zástavě
Terapeutické rozmezí mírné hypotermie je stanoveno na TT 32–34 ľC. V souvislosti s použitím konvenčních metod chlazení (povrchové chlazení obklady, rychlá intravaskulární aplikace chladného krystaloidního roztoku – RIVA) se můžeme setkat s fenoménem nadměrného chlazení pacienta. Pokles TT pod 32 ľC je spojen se zvýšeným rizikem výskytu kardiovaskulárních, koagulačních a infekčních komplikací a zřejmě také s nepříznivým neurologickým výsledkem (8, s. 609–613).
Při indukci terapeutické hypotermie je nutné správně měřit TT a udržet TT ve správném terapeutickém rozmezí po celou dobu aplikace této metody (8, s. 609–613).
Ochlazovací metody: Terapeutickou hypotermii lze navodit invazivními i neinvazivními metodami. Cíle jsou pro všechny metody stejné: snížit teplotu tělesného jádra na cílovou teplotu, udržet tuto teplotu po dobu 12–24 hodin, poté postupně navodit normotermii a bránit vzniku následné hypertermie (1, s. 1024).
Povrchové ochlazování: řadíme sem metodu chlazení ledovými obklady a matracový termoregulační systém s cirkulací vzduchu nebo vody. Nevýhodou použití ledových obkladů v přednemocniční péči je pomalá ochlazovací rychlost (3, s. 1062–1063). * RIVA: Terapeutická hypotermie je při této metodě navozena aplikací krystaloidního roztoku o teplotě 4 C v dávce 30–40 ml/kg tělesné hmotnosti nemocného do periferního řečiště. Tato metoda je bezpečná, efektivní, ekonomicky nenáročná, vhodná k indukci TH v přednemocniční péči. Touto metodou se však nedaří udržet dlouhodobě terapeutickou teplotu tělesného jádra, proto by následně měla být použita jiná metoda chlazení (3, s. 1063).
Endovaskulární katétrové ochlazení: Při indukci TH touto metodou je nemocnému zaveden speciální katétr do dolní duté žíly, ve kterém pomocí extrakorporální jednotky koluje chladný fyziologický roztok. Metoda je finančně náročná, jedná se o pomalejší ochlazovací metodu, spolehlivě však udržuje TT v terapeutickém rozmezí (3, s. 1065–1066). * Ostatní metody ochlazení: Velkoobjemové podání krystaloidních roztoků a systémy pro selektivní ochlazování mozku jsou zatím metody experimentální. Výplach močového měchýře ledovým roztokem je považován za metodu doplňkovou. Ochlazování pomocí umělé plicní ventilace, ochlazování pomocí mimotělního oběhu a ledové výplachy serózních dutin jsou metody, které se v praxi nepoužívají (3, s. 1063–1066).
Závěr
Tématu indukce mírné hypotermie u nemocných po zástavě srdeční je v posledních letech věnována pozornost v odborných článcích i na konferencích. Účinek ochlazovacích metod byl zkoumán v řadě českých i zahraničních studií. Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Česká společnost intenzivní medicíny a Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof vydala v roce 2009 Konsenzuální stanovisko k použití TH, součástí tohoto dokumentu je také Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro pracoviště intenzivní péče a Návrh standardizovaného protokolu terapeutické hypotermie pro přednemocniční péči. Tato doporučení mají v praxi zjednodušit, zpřehlednit a sjednotit používání TH. V současnosti metodu TH používá většina větších zdravotnických zařízení a užívána je také v přednemocniční péči. Jednotlivá zdravotnická zařízení i oddělení v rámci jedné organizace mají k dispozici různé prostředky k ochlazování. V praxi používané metody ochlazování i způsoby měření tělesné teploty nejsou vždy v souladu s doporučeními. K dosažení protektivních účinků TH je také velmi důležitá návaznost přednemocniční a nemocniční péče a spolupráce mezi jednotlivými pracovišti. Jistě dojde ke zpřehlednění dokumentace o indukci a vedení TH. V budoucnu budou zřejmě objeveny nové poznatky v oblasti TH, stejně tak nové ochlazovací metody.
**
Souhrn Srdeční zástava je závažný stav, během kterého se spouštějí mechanismy poškozující mozek a další orgány. Použitím metody řízené mírné hypotermie lze zabránit vzniku těchto procesů a současně zlepšit neurologický výsledek u nemocných po KPR. Klíčová slova: mírná terapeutická hypotermie, kardiopulmonální resuscitace, srdeční zástava, indukce mírné hypotermie
O autorovi| Mgr. Zuzana Dohnálková, t. č. rodičovská dovolená (dohnalkovazuzana@seznam.cz) Literatura k dispozici u autorky.