MUDr. Libor Zámečník
Univerzita Karlova v Praze, 1. LF a VFN, Urologická klinika
Klíčová slova
močová infekce • bakteriurie • nefritida • absces
Močová infekce je patologický stav, při kterém lze prokázat přítomnost patogenních organismů v moči anebo ve tkáních močového ústrojí. Pouze někdy lze prokázat patogeny jen ve tkáni. Nespecifické močové infekce jsou vyvolány gram-pozitivními a především gram-negativními baktériemi, mykoplazmaty, plísněmi a viry. Samostatnou kapitolou zůstávají specifické infekce, které jsou vyvolány mykobaktérii (Tab. 1).
Epidemiologie
Močové infekce jsou v naší populaci velmi rozšířené. Komunitní močové infekce zaujímají druhé místo za infekcemi respiračními. Výskyt močových infekcí odpovídá jak biologickým odlišnostem obou pohlaví, tak rozdílnému zastoupení urologických onemocnění v různých věkových kategoriích(1). Chlapci (vzhledem k vyššímu výskytu vrozených vad močových cest) jsou v novorozeneckém období postiženi infekcí močových cest 3–5krát častěji než dívky. Po 3 měsících věku prevalence bakteriurie klesá. Tři čtvrtiny chlapců, kteří mají později v dětství uroinfekci, ji prodělaly již během prvního roku svého života. Navíc, nezralí novorozenci jsou postiženi častěji než novorozenci zralí(2). U děvčat v batolecím věku narůstá prevalence uroinfekcí a je relativně konstantní až do období puberty. Tehdy dochází opět k vzestupu infekcí a další výrazný vzestup je u žen v reprodukčním věku a trvá až do 5. a 6. dekády věku žen, kdy se prevalence mezi oběma pohlavími vyrovnává. Například incidence bakteriurie u těhotných žen je 4–10 %, což je téměř dvojnásobek incidence u žen negravidních ve stejné věkové skupině. Neléčená asymptomatická bakteriurie vede asi u čtvrtiny těchto pacientek k výskytu akutní pyelonefritidy v pozdějším období těhotenství. Uroinfekce může mít za následek předčasný porod a nárůst perinatální mortality.
U mužů mladších 50 let se udává souvislost výskytu uroinfekce s přítomností nerozpoznané nebo nově vzniklé vady v močových cestách, proto je třeba z klinického hlediska daleko extenzívněji vyšetřit primozáchyt infekce u muže mladšího a středního věku (s ohledem na obstrukční uropatii, tumor či litiázu). Za rizikové faktory vedoucí k uroinfekci u mladých mužů se považují: nechráněný anální koitus, fimóza, imunodeficitní stavy a nechráněný vaginální koitus se ženou s masívní kolonizací pochvy uropatogeny(2).
===== Etiopatogeneze =====
Bakteriální infekce močových cest je ve více než 95 % způsobena ascendentně, méně než 5 % hematogenní cestou a další část přímou penetrací z infekčního fokusu. Ascendentní infekce močových cest způsobují především baktérie z anorektální oblasti. Komunitní infekce způsobuje komenzální střevní flóra, nozokomiální infekce vznikají nejčastěji v souvislosti s instrumentálními výkony v močových cestách(3). U žen ještě přichází jako rezerovár uroinfekce v úvahu pochva, která je osídlena řadou kmenů, které nemusí způsobovat gynekologické klinické obtíže. Pokud však není infekční ložisko v pochvě správně sanováno, přicházejí ženy k lékaři s rekurentními uroinfekty. Normální flóra v pochvě, s fyziologicky nízkým pH, je důležitým prvkem v zábraně kolonizace sliznice vaginy enteropatogenními kmeny. Je proto vhodné ženy, které uroinfekty a kolpitidami trpí, upozornit na riziko nadměrného užívání hygienických přípravků, které toto pH mění. K obdobnému stavu dochází také v době menopauzy, kdy se snižuje osídlení pochvy baktérií Lactobacillus acidophilus.
Hematogenní infekce jsou většinou vyvolány gram-pozitivními kmeny stafylokoků a streptokoků, anaerobů a také plísní. Jedná se potom o abscesy parenchymových orgánů – ledviny, prostaty, také varlat a nadvarlat. Lymfogenní šíření je z oblasti cervixu a rektosigmoidea, jeho význam je však pro vznik uroinfekce sporný. Přímo se však může infekce šířit při penetraci například tumoru do močových cest nebo v rámci píštělí, které spojují močové a trávicí ústrojí. Pro rozvoj infekce je důležitý poměr virulence mikroorganismu a stupeň obranyschopnosti hostitele. Tab. 2 přináší přehled některých faktorů virulence mikroorganismů a obranyschopnosti organismu.
Vyšetření moči
Je vyšetřením, které má pro diferenciální diagnostiku a také terapii močových infekcí rozhodující význam – vedle pečlivě odebrané anamnézy a fyzikálního vyšetření. Nejpřínosnější je informace o původci onemocnění, kterou získáme kultivačním vyšetřením. Pro potřeby kultivace získáváme střední porci moče sterilní technikou. Moč se zachycuje do sterilní nádoby. Snažíme se o minimalizaci možnosti kontaminace z okolí, používáme tedy nádobku se širším hrdlem, před mikcí je nutné omytí zevního ústí močové trubice. Vzhledem k časové prodlevě, která vzniká od odebrání vzorku do stanovení původce infekce a citlivosti na antibiotika, je léčba většinou empirická a výsledek kultivace moče nám slouží pro kontrolu vhodnosti terapie. Někdy lze využít i vyšetření moče tzv. rychlou kultivací, která má však omezený přínos. Většinou lze touto metodou určit rychle citlivost na antibiotika, což využíváme zvláště v nemocničním provozu. Tam, kde nelze ihned odebraný vzorek moči dopravit do laboratoře, lze nově lze využít transportní půdy. Odběr moči je v indikovaných případech možno provést katetrizací. U malých dětí nebo paraplegiků se doporučuje odběr suprapubickou punkcí močového měchýře tenkou jehlou. Sterilně odebranou moč lze také využít pro vyšetření na chlamydie, mykoplazmata a ureaplazmata. Při diagnostice prostatitidy je nutno odebrat a vyšetřit prostatický exprimát a uretrální sekret. Postup je následující: pacient by neměl minimálně 2 hodiny před odběrem močit – je odebrán vzorek uretrálního sekretu, poté po masáži prostaty je odebrán z uretry prostatický exprimát a nakonec ještě odebíráme první proud moči. U ženy s opakovanými uroinfekty ještě provádíme vaginální (event. i uretrální) výtěr. Pomocí techniky PCR (Polymerase Chain Reaction = polymerázová řetězová reakce) a LCR (Ligase Chin Reaction = ligázová řetězová reakce) je možno detektovat sexuálně přenosná onemocnění (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae) nebo mykobaktéria(4).
===== Horní močové cesty =====
Infekce postihuje především parenchym ledvin. Přestupem z infikované moče přes kanálky, papily až do intersticia vzniká toto onemocnění nejčastěji ascendentně. Proto se dnes, spíše než pyelonefritida, užívá termín bakteriální intersticiální nefritida. Postižení je častěji jednostranné, může se komplikovat tvorbou i vícečetných drobných abscesů v parenchymu. Ke vzniku ledvinového abscesu (karbunkl, perirenální absces) vede šíření hematogenní.
Akutní bakteriální nefritida může být způsobena jak kmeny komunitními, tak kmeny nozokomiálními. Rozvoji akutní infekce napomáhá vezikoureterální reflux, obstrukce horních močových cest, cizí tělesa v močových cestách (stenty, katétr v měchýři či nefrostomie v ledvině), litiáza, graviditou či neurogenně podmíněná dilatace horních močových cest nebo celkové oslabení organismu pacienta. Klinický obraz je variabilní. V popředí je většinou febrilní stav, teplota (až do 40 °C) a třesavka, zchvácenost, nauzea a zvracení. Pacienti udávají tlakové a spíše tupé bolesti v postiženém bedru, někdy mohou být lumbalgie i oboustranně. Jen někdy je průvodním symptomem také strangurie a polakisurie. Závažnost celkového postižení je závislá na celkovém stavu a věku pacienta a má široké rozmezí (až po septický stav). Při vyšetření je v moči zřetelná pyurie, mikroči makroskopická hematurie. Zvláště při obstrukci v močových cestách nemusí být přítomna leukocyturie! Při vyšetření moče je samozřejmostí založení kultivaci podle pravidel výše uvedených. Při vyšetření krve nalézáme zvýšenou sedimentaci, CRP a leukocytózu. Většinou jen v případě, že byly již renální funkce alterovány, zhoršují se v průběhu akutního onemocnění hodnoty urey a kreatininu. Musíme provést sonografii k vyloučení městnání moče v dutém systému ledviny, možné litiázy, eventuálně také vyloučit cysty, tumor nebo perirenální absces. Nativní nefrogram používáme k vyloučení kontrastní litiázy. V indikovaných případech provádíme vylučovací urografii, dalším přínosným vyšetřením bývá CT. Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit: žlučníkovou koliku, pankreatitidu, retrocékální apendicitidu. Při levostranné lokalizaci také divertikulitidu nebo také počáteční stadium výsevu herpes zoster. Terapie opět záleží na stavu pacienta. Pokud se nejedná o pacienta s jinou závažnější komorbiditou a není třeba jiné intervence, pak lze volit ambulantní léčbu. Klidový režim, perorálně podávaná antibiotika a dostatečná hydratace většinou dostačují. U oslabených a imunosuprimovaných pacientů se snažíme předejít urosepsi nasazením širokospektrých antibiotik. V rámci strategie léčby antibiotiky není nutné komunitní infekce u neoslabených pacientů léčit tzv. vázanými antibiotiky, naopak je vhodné těmito typy léčit pacienty imunosuprimované či jinak oslabené.
K léčbě patří v převážné většině případů hospitalizační péče. Na lůžku se staráme o dostatečnou hydrataci a předcházení vzniku septického šoku. Stále jsou, v případě projevů urosepse, podávány až gramové dávky kortikoidů, i když v rámci intenzívní a resuscitační péče jsou tyto postupy opouštěny. Antibiotika jsou podávána parenterálně aspoň 6–7 dní, dále můžeme nahradit tyto preparáty adekvátním lékem perorálním. Tehdy má léčba trvat ještě aspoň 10–14 dní. Pokud je predispozice či organické předpoklady k tomu, že se infekce může vrátit, nasazujeme chemoprofylaxi nebo dlouhodobé podávání antibiotik.
Nutným předpokladem nasazení antibiotik a dobře zvládnuté léčby je však uvolnění eventuální obstrukce močových cest, která by se mohla podílet na vzniku akutního zánětu(5). Stav řešíme při sondáži ureteru zavedením uretrální cévky nebo tzv. stentu – endoprotézy ureteru. Nejde-li překážka překonat, řešíme obstrukci založením punkční nefrostomie do dutého systému ledviny perkutánně. Definitivní řešení příčiny (litiáza, tumor) odkládáme až na dobu s dostatečným odstupem od akutní pyelonefritidy. V případě abscedující pyelonefritidy je nezbytné někdy provést nefrektomii akutně, plánovaně pak tam, kde je funkce ledviny nevratně poškozena a vedla by k častým recidivám akutních zánětů.
Pacient po prodělané akutní pyelonefritidě by měl být sledován v rámci rekonvalescence velmi pozorně a důkladně vyšetřen (FW, CRP, leukocyturie, proteinurie) a až po normalizaci všech patologických nálezů uschopněn pro výkon povolání. Prognóza je, při zachování správné taktiky léčby a dobré obranyschopnosti organismu, příznivá(6). Přehled antibiotické léčby přináší Tab. 3 a Tab. 4.
V opačném případě může dojít k rozvoji pyelonefritidy chronické (chronická bakteriální nefritida). Je to stav, ke kterému může dojít po prodělaných akutních zánětech, kdy se vytvoří v parenchymu ledviny jizvy. Ale k tomuto stavu mohou vést vlastně všechna postižení ledvin, která jsou doprovázena infekcí v moči. Jen ojediněle se ale tento stav projevuje bakteriurií.
Klinický nález je nespecifický. Může se jednat o onemocnění bez jakýchkoli příznaků, někdy je přítomna sekundární renoparenchymatózní hypertenze. Mnohdy si pacienti stěžují na bolesti v bedrech, únavnost. Při vyšetření moči nalézáme v sedimentu leukocyturii, někdy válce, epitelie, proteinurii. Pozitivní bakteriální nález nebývá pravidlem. Je většinou jen u skupin nemocných, kteří měli opakované instrumentální výkony na horních močových cestách nebo tam, kde je perzistující urolitiáza. V laboratorním vyšetření je zachytitelná zvýšená sedimentace, různý stupeň anémie, snížená koncentrační schopnost ledvin nebo v pozdějších stadiích známky renální insuficience ve vyšetření globálních renálních funkcí. Na místě je ozřejmení morfologie ledvin – sonografií, o funkčním postižení ledvin nám napoví dynamická scintigrafie ledvin a o poruše struktury pak statická scintigrafie. V rámci diferenciální diagnostiky je nutno vyloučit zdroj bakteriurie v dolních močových cestách, také event. tuberkulózu močových cest. V rámci léčby lze jen v ojedinělých případech dosáhnout trvale negativního kultivačního nálezu moče, zvláště, jsou-li přítomna rezidua litiázy. Korigujeme hypertenzi. Tam, kde není předpoklad zlepšení nálezu – eradikace infekce nebo dobrá kompenzace hypertenze – lze v ojedinělých případech stav řešit nefrektomií. Akutní exacerbace tohoto onemocnění má být sledována stejně intenzívně jako akutní pyelonefritida. Požadujeme negativní kultivaci moče. V dietě se zaměřujeme, podle stupně renální insuficience, na omezení příjmu bílkovin. Prevencí zůstává správné léčení akutních pyelonefritid a uropatií, jak refluxových, tak obstrukčních.
Papilární nekróza ledviny je onemocnění, které je většinou výsledkem akutní nebo chronické ischémie jedné nebo více papil ledviny. Samotná bakteriální nefritida je, při absenci ostatních oslabujících komorbidit, zřídka příčinou papilární nekrózy. Existují dva typy nekrózy – medulární (častěji u abúzu analgetik či u srpkovité anémie) a papilární typ, který je rychle progredující a vyskytuje se u pacientů s diabetem, s obstrukční uropatií s uroinfekcí. Nekrotické části papil se odlučují v jednom nebo několika kusech a mohou, při sestupu ureterem, působit obstrukci horních močových cest. To může vyvolat renální koliky, hematurii různé intenzity, obraz je doprovázen přítomností většinou gram-negativní sepse. Proces bývá oboustranný. V moči je tedy pyurie, proteinurie, je patrná porucha koncentrační schopnosti ledviny. Diferenciálně diagnosticky je nutno vyloučit tuberkulózu, tumory z urotelu v pánvičce a močovodu, urátovou či infekční litiázu. Terapie je obdobná jako u akutní nefritidy – léčíme přítomnou uroinfekci pomocí antibiotik, zabezpečujeme desobstrukci močových cest. Onemocnění může vést až k rozvoji renální insuficience na podkladě svrašťující pyelonefritidy.
Xantogranulomatózní pyelonefritida je odpovědí ledviny na kombinaci renální obstrukce a uroinfekce. Častěji se vyskytuje u žen a diabetiků. Onemocnění progreduje do perirenálního tuku a je většinou jednostranné. Klinický obraz odpovídá chronické nebo akutní nefritidě. V moči je zřetelná pyurie, mikrohematurie a proteinurie. V kultivaci jsou časté E. coli, Proteus mirabilis. V krevním obraze pak anémie, někdy leukocytóza. K diagnóze lze účinně užít sonografii a CT, dokonce také arteriografii(7). Nicméně, někdy je diagnóza stanovena až na základě histopatologie, neboť i peroperačně upomíná na solidní tumor ledviny. Metodou volby je tedy provedení nefrektomie.
Absces ledviny můžeme dále ještě dělit na karbunkl = intrarenální absces ledviny, perirenální (perinefritický) absces, lokalizovaný pod Gerotovou fascií, a pararenální (paranefritický) absces uložený vně Gerotovy fascie, s odlišnou etiologií! Podle vzniku lze absces rozdělit na sekundární – tzn. že vznikl na základě nějakého predisponujícího onemocnění (např. litiázy) – a na absces vznikající spontánně a hematogenní cestou. Nejčastějším původcem je stafylokoková infekce. V určitém procentu případů může být kultivační nález sterilní. Onemocnění postihuje nejčastěji oslabené jedince. Pacienti trpí únavností, dlouhodobými subfebriliemi, mají lumbalgie na postižené straně. Ubývají na hmotnosti. V krvi bývá leukocytóza, zvýšená FW, anémie. Rozhodující je vyšetření sonografické a dále také CT. Urografie nemusí být přínosná. Snažíme se odlišit tumor ledviny, xantogranulomatózní pyelonefritidu, tuberkulózu. Je také nutno odlišit paranefritický absces. Léčba je závislá na lokalizaci, velikosti a stavu nemocného. Drobná ložiska lze vyléčit razantní antibiotickou terapií, po abscesu však vzniká většinou jizva s následným poškozením funkce parenchymu. Některá ložiska vyžadují drenáž či dokonce nefrektomii.
Literatura
1.Foxman, B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon, 2003, 49, p. 53–70.
2. RUBIN, RH. Infections of the Urinary Tract. Inf Dis, XXIII, 1997, p. 1–12.
3. Eom, JS., Hwang, BY., Sohn, JW., et al. Clinical and molecular epidemiology of quinolone-resistant Escherichia coli isolated from urinary tract infection. Microb Drug Resist, 2002, 8, p. 227–234.
4. JENSEN, IP., FOGH, H., PRAG, J. Diagnosis of Chlamydia trachomatis infections in a sexually transmitted disease clinic: evaluation of a urine sample tested by enzyme immunoassay and polymerase chain reaction in comparison with a cervical and/or a urethral swab tested by culture and polymerase chain reaction. Clin Microbiol Infect, 2003, 9, p. 194–201.
5. KUČERA, J. Hnisavé záněty ledvin, ledvinné pánvičky a kalichů. In KOLEKTIV AUTORŮ, Klinická urológia. Martin : Osveta, 1990, s. 195–205.
6. ROBERTS, JA. Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections. Urol Clin North Am, 1999, 26, p. 753–763.
7. SHI, ZF., CHEN, WG., LI, YH. Imaging diagnosis of xanthogranulomatous pyelonephritis: report of 6 cases. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao, 2003, 23, p. 181–182.8. BOLAN, G., REINGOLD, AL., CARSON, LA., et al. Infections with Mycobacterium chelonei in patients receiving dialysis and using processed hemodialyzers. J Infect Dis. 1985, 152, p. 1013–1019.
e-mail: libor.zamecnik@lf1.cuni.cz