Obecně přijaté typy lymfomů včetně jejich morfologických kódů jsou uvedeny v Klasifikaci nádorů Světové zdravotnické organizace vydané v roce 2008. Základní diagnostika lymfomů se opírá o histologické a imunohistologické vyšetření bioptického materiálu fixovaného ve f ormolu a zalitého do parafinu, v indikovaných případech doplněné hybridizací in sítu. Výhodou je dostupný nativní materiál, který umožňuje doplnit průtokovou cytometrii, cytogenetiku a zvyšuje výtěžnost molekulárních metod. Diskutují se základní diagnostické rysy nejčastějších typů lymfomů. Pro spolehlivou diagnostiku lymfomů je nezbytný reprezentativní odběr tkáně provedený před nasazením terapie. Během diagnostického procesu je důležitá komunikace mezi klinickým lékařem a patologem.
Klíčová slova
non-Hodgkinův lymfom * Hodgkinův lymfom * diagnóza * biopsie * pomocná vyšetření * klasifikace WHO
Summary
Campr, V. Morphological diagnostics of lymphomas
Cenerally accepted types of lymphomas including their morphological codes are covered by the World Health Organization Tumour Classification issued in 2008. The basic diagnostics of lymphoma relies on histological and immuno-histological examination of formalin-fixed paraffin-embedded biopsic material, followed by in situ hybridization in indicated cases. It is advantageous to have native material which makes it possible to apply flow cytometry and cytogenetic examination and increases the yield of molecular methods. The basic diagnostic features of the most common types of lymphomas are discussed in the article. For a reliable diagnosis of lymphoma it is necessary to have a representative sample of tissue obtained before administering any therapy. The communication between the clinician and the pathologist is essential during the diagnostic process.
Key words
non-Hodgkin lymphoma * Hodgkin lymphoma * diagnosis * biopsy * ancillary methods * WHO classification
Klasifikace lymfomů
Klasifikace lymfomů v minulosti prodělala bouřlivý rozvoj. V současnosti platná klasifikace Světové zdravotnické organizace (World Health Organization, WHO) z roku 2008(1) vychází podobně jako předchozí vydání z roku 2001 z principů klasifikace REAL (Revidovaná evropsko-americká klasifikace lymfomů, Revised European-American Lymphoma classification) publikované 1994.(2) Klasifikace REAL poprvé úspěšně spojila „německý (lennertovský)“ a „americký“ přístup k typizaci lymfomů. Navíc na rozdíl od své neúspěšné předchůdkyně tzv. Pracovní formulace (Working formulation for clinical usage, WF) z roku 1982(3) vzala v potaz nejenom základní histologický nález, ale i výsledky imunohistochemického a molekulárního vyšetření a klinický obraz a snaží se lymfomy definovat jako „reálné“ nozologické jednotky. Přehled platné klasifikace periferních (zralých) B- a T-lymfomů a Hodgkinova lymfomů podle WHO je uveden v Tab. 1-4.
Metody užívané při diagnostice lymfomů
Zlatým standardem diagnostiky lymfomů je stále histologické vyšetření formolem fixovaného a do parafinu zalitého (formalinfixed paraffin-embedded, FFPE) bioptického materiálu. V typických případech lze velkou část informací nezbytných ke stanovení diagnózy získat z kvalitního preparátu barveného základním barvením hematoxylinem a eozinem (HE), případně v kombinaci s barvením podle Ciemsy. Imunohistochemické vyšetření (IHC) doplňuje a zpřesňuje diagnózu a zásadně zvyšuje diagnostickou jistotu závěru. Drtivá většina lymfomů může být spolehlivě diagnostikována za použití těchto dvou metod. Diagnostický problém nastává u menší části případů a tehdy velmi vzrůstá úloha dalších pomocných speciálních vyšetření.
Pro odlišení lymfomů od nenádoru se často využívá průkaz klonality. U části B-lymfomů s plazmocytoidní diferenciací postačuje imunohistologické vyšetření exprese lehkých řetězců imunoglobulinu (immunoglobulin light chains, IgL) kappa a lambda s průkazem restrikce. Potvrzení restrikce membránové exprese IgL je obtížnější a často je diagnosticky nepřínosné, pro průkaz klonality u T-lymfomů imunohistologický marker neexistuje vůbec. Pro zjištění klonální přestavby je pak nezbytné použít molekulární vyšetření metodou polymerázové řetězové reakce (polymerase chain reaction, PCR). Na běžně dostupném FFPE materiálu využití v současnosti standardní sady primerů BIOMED-2(4) podává obvykle vynikající výsledky při průkazu klonální přestavby genů jak pro těžké řetězce imunoglobulinů (immunoglobulin heavy chains, IgH), tak pro IgL, a jen poněkud horší výsledky při stanovení klonální přestavby genů pro T-buněčný receptor (T-cell receptor, TCR). V obou případech je ale spolehlivější a výtěžnější využití materiálu nativního, zmraženého. Z toho důvodu stále doporučujeme, aby se při každém podezření na lymfom (a tuto možnost nese v podstatě každá zvětšená uzlina!) chirurg snažil zajistit nativní materiál.
Největší výhodou čerstvého nefixovaného (tedy i nemraženého!) materiálu je možnost využití průtokové cytometrie (flow cytometry, FCM) a event, možnost odeslat tkáň na cytogenetické vyšetření. FCM stanovuje současně větší množství povrchových a intracelulárních znaků na téže buňce a umožňuje průkaz populace klonálních B-lymfocytů v minoritním zastoupení, což je velmi přínosné zejména v průběhu terapie a po jejím skončení při sledování minimální reziduálni nemoci (MRN). U T-lymfocytů jednoznačný FCM marker klonality v běžné rutinní praxi neexistuje, diagnóza patologické populace se opírá zejména o aberantní imunofenotyp se ztrátou, slabou expresí či neobvyklou koexpresí běžných znaků. Těžiště průtokové cytometrie, která pracuje s buněčnými suspenzemi, je vyšetření krve a aspirátu kostní dřeně, případně dalších přirozených suspenzí (výpotky, likvor). Obvykle však není problém připravit buněčnou suspenzi tkáňovou homogenizací i ze „solidních“ nádorů. V případě nádorů spojených s výraznější sklerotizací (např. primární mediastinální B-lymfom) či lymfomové infiltrace tkání bohatých na kolagenní vazivo (např. kůže) lze uvolnění buněk do suspenze usnadnit natrávením tkáně kolagenázou.
IHC obvykle stanovuje v jednom řezu jen jeden znak a případnou koexpresi několika markerů patolog více či méně přesně odhaduje porovnáním preparátů, výhoda FCM se simultánním průkazem více markerů je v tomto případu evidentní. Další velkou předností FCM je rychlost. Od odebrání suspektní tkáně po interpretaci výsledků v ideálním případě postačuje čas zhruba tří hodin. Nevýhodou FCM je naopak fakt, že se v podstatě jedná o cytologickou metodu. Korelace s histologickým obrazem je proto (vyjma případů leukemických lymfoproliferací) naprosto nezbytná.
Molekulární vyšetření se stává conditio sine qua non u řady j ednotek, které jsou definovány cytogenetickými změnami, vzrůstá i jeho úloha prognostická a prediktivní. Kromě relativně drahé a pracné metody PCR se nabízí další široce využitelná (a využívaná) možnost. Jedná se o in situ hybridizaci (ISH), která nej častej i prokazuje genové přestavby na interfázických jádrech s využitím fluorescenčního značení (fluorescent in situ hybridization, FISH) na běžně dostupném FFPE materiálu.
Postupně se do praxe dostávají i metodiky nevyžadující fluorescenční mikroskop (chromogenic in situ hybridization, CISH, silver in situ hybridization, SISH). Oproti běžnému molekulárnímu vyšetření metodou PCR kombinuje in situ hybridizace vyšetření molekulární a histologické a umožňuje tak korelaci obou přístupů - nej en, že víme, že ve tkáni j e přítomna určitá translokace, současně vidíme distribuci a počet postižených buněk v dané tkáni. Základní diagnostické rysy nejčastějších lymfomů
Hodgkinův lymfom tvoří zhruba čtvrtinu až třetinu lymfomů. Z non-Hodgkinových lymfomů jsou ve více než 90 % u nás zastoupeny B-lymfomy, zbytek jsou T-lymfomy a blíže nezařazené nádory. Zastoupení jednotlivých typů non-Hodgkinových lymfomů v registru Kooperativní lymfomove skupiny ukazuje Obr.
B-LYMFOMY VYŠŠÍHO STUPNĚ MALIGNITY (VIZ TAB. 1) Zdaleka nejčastějším typem non-Hodgkinova lymfomu u nás je difúzni velkobuněčný B-lymfom (diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL). Histologická diagnóza je v typickém případě vlastně velmi jednoduchá. Jedná se o lymfom uspořádaný difúzně, tedy bez jakýchkoli nodulárních formací, obvykle zcela stírající původní strukturu lymfoidní tkáně. Nádor je tvořen velkými B-lymfocyty vzhledu centroblastů, imunoblastů či anaplastických RS-like buněk s vysokou proliferační aktivitou. Velká buňka je definována jako element s jádrem alespoň dvojnásobného průměru než má malý zralý lymfocyt. B-lymfocyt je definován imunohistologickou anebo flowcytometrickou expresí běžných markerů řady B, zejména CD20, na molekulární úrovni je prakticky vždy přítomna klonální přestavba imunoglobulinových genů.
DLBCL tvoří velkou klinicky nehomogenní skupinu, a je tedy nezbytné snažit se jej subtypizovat. Čistě histologický přístup dělící DLBCL na variantu centroblastickou, imunoblastickou a anaplastickou je pro prognózu onemocnění málo významný. Obdobně malý význam má i rozpoznání vzácnějších imunohistologicky definovaných subtypů (CD5-pozitivní a ALK-pozitivní DLBCL). Větší význam, a to i po zavedení imunochemoterapie rituximabem, má dělení na DLBCL z buněk zárodečných center (germinal center B-cells, CCB) a z postgerminálních aktivovaných buněk (activated B-cells, ABC).(5) Spolehlivě lze však takto subtypizovat DLBCL pouze drahou a omezeně dostupnou metodou genové expresní profilace (gene expression profiling, CEP) pomocí tzv. DNA-čipů. Shoda CEP s různými imunohistologickými algoritmy snažícími se molekulární subtypizaci nahradit dostupnější metodikou není stoprocentní a prognostický efekt rozdělení (obvykle na „CC-like“ a „nonCC-like“ DLBCL) se často ztrácí.'6'7-8) Samostatnou problematiku mají méně časté až vzácné DLBCL definované topicky (primární DLBCL centrálního nervového systému, primární kožní DLBCL „leg-type“) a klinicky (EBV-pozitivní DLBCL vyššího věku, DLBCL spojený s chronickým zánětem). Biologicky a klinicky odlišný je primární mediastinální B-lymfom (primary mediastinal large B-cell lymphoma, PMBL) a velkobuněčný B-lymfom bohatý na T-lymfocyty a histiocyty (T-cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma, THRBCL), u kterého je diagnosticky záludné malé, max. 5%, zastoupení nádorových buněk v pozadí s převládajícími reaktivními T-lymfocyty, případně histiocyty. Velmi vzácný je primární exsudativní lymfom (primary effusion lymphoma, PEL) či intravaskulární velkobuněčný B-lymfom často diagnostikovaný až post mortem.
V diferenciální diagnostice je nutné mít na paměti vzácné lymfomy z buněk plazmoblastickeho vzhledu. Zapomenout se nesmí ani na možnost sekundárního rozvoje DLBCL transformací původně indolentního B-lymfomu, nejčastěji folikulárního lymfomu, ale i malobuněčného B-lymfomu či lymfomu marginální zóny. Nejdůležitější diferenciální diagnózou však jsou další lymfomy vysokého stupně malignity, a to je hlavně Burkittův lymfom (BL) a prekurzorový B-lymfoblastický lymfom, resp. akutní B-lymfoblastická leukémie (B-ALL), která má odlišnou problematiku přesahující rámec tohoto textu.
Burkittův lymfom je vzácný lymfom definovaný imunofenotypem CCB (s expresí CD20, CD10 a BCL6 a negativitou BCL2 a MUM1/IRF4), stoprocentní proliferací stanovenou protilátkami Ki67 nebo MIB1 a přítomností přestavby genu c-MYC při translokaci t(8;14) a jejích variantách t(2;14) a t(14;22). Nádorová buňka je nezralý element střední velikosti s jádrem menším, než mají v tumoru běžné disperzní makrofágy „hvězdného nebe“ . Existují lymfomy s morfologickými anebo molekulárními rysy neumožňujícími odlišení DLBCL a BL, které se označují společným provizorním termínem „B-lymfom neklasifikovatelný, s rysy intermediárními mezi DLBCL a BL“. Spadá sem i tzv. double-hit lymphoma,(9) který má současně přestavbu c-MYC a dalšího genu, nejčastěji BCL2. Jeho chování je vysoce agresivní a současné terapie jak pro DLBCL, tak i pro BL jsou neúčinné. Starší termín „Burkitt-like“ lymfom by se již neměl používat, podle současné klasifikace WHO se obvykle jednalo o DLBCL. Není možné opomenout fakt, že 5-10 % DLBCL může mít přestavbu c-MYC a chování těchto nádorů je agresívnejší.(10)
INDOLENTNÍ B-LYMFOMY (TAB. 2)
Nejčastějším low-grade lymfomem a druhým nejčastějším non-Hodgkinovým lymfomem vůbec u nás je folikulární lymfom (FL). Jedná se o nádor z B-buněk zárodečných center, centrocytů a centroblastů, imunohistologicky pozitivních při průkazu „centrofolikulárních“ znaků CD10 a BCL6. Většina případů FL je spojena s přestavbou genu BCL2, resp. translokaci t(14;18) a s imunohistologickou expresí BCL2. Zastoupení velkých centroblastů definuje grade nádoru. FL grade 1-2 (FL Cl-2) má méně než 150 centroblastů na 10 zorných polí, při velkém zvětšení (high-power field, HPF), FL grade 3a (FL C3A) má počet centroblastů vyšší. Nádor j e uspořádán nodulárně (resp. folikulárně), nodulárně a difúzně a vzácně převážně difúzně. Nodulární struktury jsou obvykle spojeny s alespoň reziduálni přítomností sítí folikulámích dendritických buněk (FDC), které v imunohistologii exprimují CD21, CD23 nebo CD35. Pokud má nádor s počtem centroblastů nad 150/10 HPF difúzni uspořádání (byť j enom parciálně), j edná se j iž o DLBCL. Takový nádor by měl být kódován podvojně s odhadem procentuálního zastoupení obou komponent (např. DLBCL cca 60 %, FL C3A cca 40 Jí).
Patrně odlišný je folikulární lymfom grade 3b (FL C3B) tvořený výlučně centroblasty,(11) který histologický zachovává nodulární uspořádání s přítomností sítí FDC, ale cytologický a patrně i klinicky odpovídá DLBCL kolonizujícímu folikuly. Od klasického FL se často liší negativitou CD10 či BCL2 a nemusí mít t(14;18), při transformaci do DLBCL se často prokazuje přestavba genu BCL6.lu) Samostatnou problematiku má topicky definovaný primární kožní lymfom z folikulárního centra (primary cutaneous follicle centre lymphoma, PCFCL). Jedná se o indolentní kožní nádor často bez t(14;18) a exprese BCL2. Crading PCFCL nemá prognostický význam, a to ani v případech, které by již v uzlině byly označeny jako DLBCL. Odlišit se musí diseminace systémového FL do kůže a primární kožní DLBCL „leg-type“.
Lymfom marginální zóny (MZL) nejčastěji vzniká extranodálně, v souvislosti s tzv. slizniční lymfoidní tkání (mucosa-associated lymphoid tissue, MALT) na podkladě chronického zánětu infekčního (např. helikobakterová gastritida) nebo autoimunitního (např. Hashimotova tyreoiditida). Pro tzv. MALT lymfom je typická tvorba lymfoepitelových lézí, kdy nádorové lymfocyty centrocytoidního nebo monocytoidního vzhledu invadují do epitelových struktur a destruují je. Imunofenotyp nádorových buněk je „non-deskriptní“ s izolovanou pozitivitou B-markerů (najmě CD20) a s negativitou CD5, CD10 a obvykle i CD23. Častá je plazmocytoidní diferenciace signovaná cytoplazmatickou pozitivitou IgL s restrikcí a klinicky s variabilně vyjádřenou produkcí paraproteinu. Čistě histologické odlišení od jiných B-lymfomů s plazmocytoidní diferenciací, zejména od lymfoplazmocytického lymfomu (LPL), pak může být obtížné až nemožné. Při výrazné převaze plazmocytoidní komponenty histologický obraz dokonce může vypadat jako plazmocytom.
Vzácnější je primární uzlinový lymfom marginální zóny (nodal marginal zone lymphoma, NMZL) spojovaný s poněkud horší prognózou.(13) Splenický lymfom marginální zóny (splenic marginal zone lymphoma, SMZL) se musí odlišit od dalších splenických a leukemických lymfomů, zejména provizorně definovaného splenického difúzního B-lymfomu červené pulpy a tzv. variantní leukémie z vlasatých buněk (hairy cell leukemia-variant, HCLv). V neposlední řadě je v dif. dg. i leukémie z vlasatých buněk (hairy cell leukemia, HCL) s unikátním B-imunofenotypem s expresí CD103, CDllc a CD25, v IHC se diagnóza opírá o pozitivitu DBA.44 a annexinu A.
Lymfom z buněk pláště (mantle cell lymphoma, MCL) je nádor definovaný přítomností přestavby genu CCND1 při translokaci t(ll;14) a s imunohistologickou jadernou expresí cyklinu Dl. Má typický imunofenotyp s koexpresí CD20 a CD5 při negativitě CD23 (ale až pětina případů může slabě anebo částečně molekulu CD23 exprimovat). Uspořádání nádoru je v iniciálních fázích typicky plášťové a perifolikulární, postupně se nádor kolonizuj ící zárodečná centra stává nodulárním a terminálne difúzně splývá. Typický MCL je tvořen středně velkými centrocytoidními buňkami. Podle cytologického obrazu a mitotické aktivity se odlišují agresivněji probíhající varianty pleomorfní a blastoidní. Část případů může iniciálně probíhat jako tzv. indolentní MCL bez lymfadenopatie, pouze s leukemickým krevním obrazem a někdy se splenomegalií.(14) Malobuněčný B-lymfom typu chronické lymfatické leukémie (chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma, CLL/SLL) je nádor z malých lymfocytů zralého vzhledu s imunofenotypem CD20+ CD5+ CD23+. Častější je leukemická prezentace (až 30 % všech leukémií), jako SLL se označují případy primárně uzlinové provenience s lymfocytózou nižší než 5x 109/1. Morfologicky se obě formy neliší. Infiltrát v uzlině je difúzni malobuněčný. V přehledu jsou často dobře patrná světlejší pseudofolikulární proliferační centra, která mohou připomínat nodulárně uspořádaný lymfom, ale cytologický jsou zde přítomny prolymfocyty a paraimunoblasty odlišné od buněk FL nebo MCL. Nádor může transformovat do highgrade lymfomu, nejčastěji vzhledu DLBCL (tzv. Richterův syndrom), vzácně na podkladu SLL vzniká Hodgkinův lymfom a extrémně vzácně jiné lymfomy (BL, lymfoblastický lymfom, myelomaj.) Nádory z plazmatických buněk (plazmocelulární myelom, solitární plazmocytom a extraosální slizniční plazmocytom) a jejich prekurzová leze monoklonální gamapatie nejistého významu (monoclonal gammopathy of undetermined significance, MCUS) mají typicky imunofenotyp CD138+ CD56+/- s restrikcí IgL. Cytologický se rozlišuje typ zralý, nezralý a plazmoblastický. U myelomu se může někdy zastihnout exprese CD20 a cyklinu Dl, odlišit se pak musí MCL, který však nejméně často ze všech low-grade B-lymfomů vykazuje plazmocytoidní diferenciaci.115'l6) Diagnostika plazmocelulárních tumorů je klinicko-patologická, histologický se popisuje nádor z plazmocytů, plazmocytom, přesná klasifikace onemocnění záleží na klinickém obrazu a výsledku zobrazovacích a laboratorních vyšetření.
T-LYMFOMY (TAB. 3) T-lymfomy se v klasifikaci WHO dělí na nádory s převažující prezentací leukemickou, extranodální (se samostatněji definovanými kožními T-lymfomy) a uzlinovou. Přesahy mezi jednotlivými kategoriemi však jsou běžné. Klinika a imunofenotyp T-lymfomů se liší podle původu nádoru z buněk vrozeného imunitního systému (převážně extranodální, často slizniční lymfomy z gama/delta T, NK/T a NK-buněk postihující mladší jedince) a nádory z buněk adaptivního imunitního systému (hlavně uzlinové nádory převážně z CD4+ lymfocytů postihující častěji starší lidi).
Nej častěj ším T-lymfomem u nás j e periferní T-lymfom, blíže neurčený (peripheralT-cell lymphoma, unspecified, PTCL, U).
Diagnóza PTCL, U se stanovuje per exčlusionem při vyloučení ostatních blíže specifikovaných typů. Podobně jako u DLBCL se jedná o heterogenní skupinu tumorů vznikající áe novo i transformací jiných T-lymfomů, primární jsou v uzlinách i extranodálně a jejich průběh je agresivní. Cytologie nádorového infiltratu je obvykle velkobuněčná. Na rozdíl od DLBCL nádorové buňky často nebývají silně bazofilní, přítomna bývá příměs eozinofů a může se zvyšovat vaskularizace uzliny. K diagnóze je však nezbytný průkaz imunofenotypu řady T, často aberantního, nejspolehlivější marker j e CD3. Na molekulární úrovni je ve většině případů přítomna klonální přestavba genů pro jednotlivé řetězce TCR. Běžná je exprese CD4, zatímco CD8pozitivní, „double-pozitivní“ a „double-negativní“ tumory jsou méně běžné.
Anaplastický velkobuněcný lymfom (anaplastic large cell lymphoma, ALCL) ALK-pozitivní postihuje zejména děti a mladší jedince. Diagnostická je anaplastická cytologie se silnou konstantní expresí molekuly CD30 a anaplastické lymfomové kinázy ALK. Aberantní exprese této molekuly s kinázovou aktivitou je spojena s přestavbou genu ALK při translokacích s variabilními partnery, nejčastěji t(2;5) s genem NPM.(17) Morfologicky se odlišují vzácnější varianty, zejména lymfohistiocytická a diagnosticky záludná malobuněčná. Prognóza u pediatrických pacientů je poměrně dobrá.
Morfologicky podobný, ale klinicky odlišný je ALCL ALK-negativní postihující častěji dospělé a starší pacienty, který je chováním bližší k PTCL, U. Samostatnou problematiku má primární kožní ALCL klinicky i biologicky odlišný od předchozích dvou nádorů. Odlišit se musí CD30-pozitivní transformace mycosis fungoides. V dif. dg. CD30-pozitivních T-lymfomů se vždy musí pomýšlet také na klasický Hodgkinův lymfom, který však bývá jaderně pozitivní při průkazu PAX5.
Angioimunoblastický T-lymfom (angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL) je tvořen CD4-pozitivními T-lymfocyty folikulárních center (follicular T-cell helper, FTH) s expresí CD10, BCL6, CD57, PD1, CXCL13 anebo ICOS. Pravidlem je příměs velkých B-lymfocytů s pozitivitou při průkazu infekce EBV (in situ hybridizace EBER). Klinický průběh je obvykle typický s generalizovanou lymfadenopatií, hepatosplenomegalií, infiltrací dřeně, kožními změnami, B-symptomy a hypergamaglobulinémií. Ostatní T-lymfomy se u nás vyskytují zřídka a jejich podrobnější pojednání přesahuje rámec tohoto textu. Oč jsou vzácnější, o to obtížnější je jejich diagnostika, přičemž shoda na definici těchto lymfomů často dosud nebyla dosažena a diagnostická kritéria se patrně budou v dalším vydání klasifikace WHO měnit.
HODGKINŮV LYMFOM (TAB. 4) Klasický Hodgkinův lymfom (classical Hodgkin lymphoma, CHL) je definován přítomností diagnostických Hodgkinových a Reedové-Sternbergových buněk (HRS) a jejich variant v odpovídajícím „zánětlivém“ pozadí. Nádorové elementy mají unikátní fenotyp, který je důsledkem tzv. crippling mutation a případně i infekce EBV původního centrofolikulárního lymfocytů. Imunohistologicky se při diagnóze jako základní panel využívá exprese CD30, CD15 a PAX5 při negativitě CD20, variabilní pozitivita EBV a vyloučení hlavních markerů řady T (přičemž je možné se setkat s aberantní expresí některých z nich, např. CD2, CD7 či cytotoxických granulí). Odlišit se musí zejména ALCL ALK-pozitivní i negativní, který postrádá PAX5. V diferenciální diagnóze je i anaplastická varianta DLBCL se silnou expresí CD20. Malá část případů může spadnout do provizorní „waste basket“ jednotky B-lymfom neurčený, s rysy intermediárními mezi DLBCL a klasickým Hodgkinovým lymfomem, kam patří tzv. lymfomy šedé zóny zejména mediastinální lokalizace, ale i kolizní nádory.
Podle celkového uspořádání a zastoupení nádorových buněk se odlišují čtyři subtypy CHL (Tab. 4). Při současné terapii jejich odlišení postrádá prognostický význam, důležité jsou zejména pro patology, neboť každý z nich má poněkud odlišnou histologickou diferenciální diagnózu.
Již klasifikace REAL(2) vydělila z CHL jako samostatnou jednotku nodulární Hodgkinův lymfom s predominancí lymfocytů (nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL) dříve označovaný jako nodulární paragranulom. Nádorové elementy se označují LP buňky (lymphocyte predominant), starší označení L&H buňky (lymfocytární a histiocytární) se již nemá používat. Od HRS buněk se odlišují cytologický a v imunohistologii zejména silnou expresí CD20 a negativitou CD30 a CD15. V dif. dg. je nezbytné odlišit hlavně CHL bohatý na lymfocyty a B-lymfomy nižšího stupně malignity, event, prekurzorové leze s tzv. progresivní transformací zárodečných center.
Předpoklady dobré diagnózy lymfomů
Jak by tedy měla probíhat diagnostika lymfomů? Postupy při odběru a zpracování bioptických vzorků a možnosti alternativních způsobů zajištění materiálu pro molekulární vyšetření jsou souhrnně uvedeny v doporučeních Kooperativní lymfomové skupiny (KLS) dostupných též online.(18) Prvním předpokladem dobré diagnózy je indikovat odběr bioptického materiálu před zahájením terapie. Bolus kortikoidů před biopsií dokáže modifikovat morfologii high-grade nádoru natolik, že může znemožnit přesnou klasifikaci či dokonce diagnózu malignity. Posouzení vitální indikace nasazení terapie je samozřejmě plně v zodpovědnosti ošetřujícího lékaře, vždy by měl však brát v potaz i následný terapeutický management pacienta, který vychází z přesné klasifikace onemocnění.
Druhým předpokladem je odběr reprezentativního materiálu, který je v ideálním případě dodán na patologii nativně. Pod pojmem „reprezentativní“ myslí patolog „dostatečně velký a nezhmožděný odběr s tumorem“. Malý nebo punkční vzorek, který má „šetřit“ pacienta, se snadněji zhmoždí, vyloučí možnost oddělení části tkáně pro průtokovou cytometrii, nemusí postihnout diagnostické struktury a znemožňuje spolehlivě posoudit histologickou stavbu (nodulární nebo difúzni uspořádání nádoru). Výjimkou jsou samozřejmě obtížně dostupné lokalizace (např. izolované postižení retroperitonea, mozku, jater apod.) Následkem odběru nereprezentativního vzorku bývá nutnost opakování biopsie, prodražení a hlavně pozdržení diagnózy. S výhodou lze využít peroperační vyšetření části odebraného materiálu zaměřené na reprezentativnost vzorku, přičemž vyšetřený blok s nádorem může zůstat zmražen pro případná molekulární vyšetření. Je výhodné tkáň bezprostředně navazující na peroperačně vyšetřený blok odebrat na průtokovou cytometrii, takže máme jistotu, že vyšetřujeme tumor, a je pak možné dobře korelovat histologický obraz a imunofenotyp nádorové populace.
Třetím předpokladem je komunikace klinického lékaře s patologem před výkonem a během něj - patolog by měl znát klinický nález a měl by být chirurgem upozorněn, zda může dostat další tkáň anebo je již obdržený vzorek konečný. Tyto informace ovlivňují strategii nakládání se vzorkem - jak již bylo řečeno, primární je histologická diagnóza a většina odebraného materiálu by proto měla být fixována ve formolu. Údaj „uzlina“ není klinickou diagnózou a věřte, že je to běžně jediná informace, kterou patolog dostává. Kupodivu ani informace „susp. lymfom“ často nepostačuje, zejména když j i klinik používá ve smyslu „susp. relaps již dříve diagnostikovaného (a léčeného) lymfomu“. Údaj o předchozí léčbě je důležitý, protože např. imunoterapie rituximabem potlačí expresi molekuly CD20, což je v některých laboratořích jediný dostupný znak B-lymfocytů. Rovněž by měl být patolog seznámen s faktem, zda už byl nádor bioptovan na jiném pracovišti, aby se zbytečně neopakovala drahá vyšetření. O nešvaru dělení materiálu mezi dvě pracoviště snad ani nemá cenu se zmiňovat - velmi snadno může být výsledkem duplikované drahé vyšetření dvou nereprezentativních vzorků, aniž by se dospělo k relevantní diagnóze.
Závěr
Typizaci lymfomů provádí patolog histologický a imunohistologicky, případně s využitím dalších speciálních metod. Dosažení správné diagnózy je podmíněno odebráním reprezentativního bioptického vzorku a poskytnutím relevantních klinických údajů. Podobně jako jinde v medicíně je tedy i diagnostika lymfomů práce týmová a závisí na dobré komunikaci mezi lékaři různých oborů a specializací.
**
Tab. zkratka Classification 1 Přehled vycházející of periferních Diseases z anglického for (zralých) Oncology, termínu B-lymfomů 3rd a morfologický edition, vyššího ICD-stupně kód O-3). podle Provizorně malignity třetího definované podle vydání klasifikace Mezinárodní jednotky WHO.(klasifikace anebo 1) Uveden kódy nemocí jsou je název uvedeny pro jednotky, onkológii kurzívou. běžně (International užívaná
difúzni velkobuněčný B-lymfom, blíže neurčený DLBCL M-9680/3
velkobuněčný B-lymfom bohatý
na T-lymfocyty/histiocyty THRBCL M-9688/3
primární DLBCL centrálního nervového systému M-9680/3
primární kožní DLBCL, „leg-type“ M-9680/3
EBV-pozitivníDLBCL vyššího věku M-9680/3
DLBCL spojený s chronickým zánětem M-9680/3
lymfomatoidní granulomatóza M-9766/1
primární mediastinální (thymický) velkobuněčný B-lymfom PMBL M-9679/3
intravaskulární velkobuněčný B-lymfom M-9712/3
ALK-pozitivní velkobuněčný B-lymfom M-9737/3
plazmoblastický lymfom PBL M-9735/3
velkobuněčný B-lymfom vznikající v HHV8-asociované multicentrické Castlemanově nemoci M-9738/3
primární exsudativní lymfom PEL M-9678/3
Burkittův lymfom BL M-9687/3
B-lymfom neurčený, s rysy intermediámími mezi DLBCL a Burkittovým lymfomem M-9680/3
B-lymfom neurčený, s rysy intermediámími mezi DLBCL a klasickým Hodgkinovým lymfomem M-9596/3
Tab. 2 zkratka Přehled a morfologický periferních (zralých) kód podle indolentních ICD-0-3. Provizorně B-lymfomů definované podle platné jednotky klasifikace anebo WHO kódy z jsou roku uvedeny 2008.'“ Uveden kurzívou. je název jednotky, běžně užívaná
chronická lymfocytická leukémie/malobuněčný B-lymfom B-CLL/SLL M^9823/3
B-prolymfocytická leukémie B-PLL M-9833/3
splenický lymfom z B-buněk marginální zóny SMZL M-9689/3
leukémie z vlasatých buněk HCL M-9940/3
splenický B-lymfom neklasifikovaný M-9591/3
splenický difúzni B-lymfom červené pulpy M-9591/3
variantní leukémie z vlasatých buněk HCL-v M-9591/3
lymfoplazmocytický lymfom LPL M-9671/3
Waldenstrómova makroglobulinémie WM M-9761/3
nemoci z těžkých řetězců alfa, gama, mí HCD M-9762/3
nádory z plazmatických buněk
monoklonální gamapatie nejistého významu MGUS M-9765/1
plazmocelulámí myelom M-9732/3
plazmocytom
solitární plazmocytom kosti M-9731/3
extraoseální plazmocytom M-9734/3
extranodální lymfom marginální zóny slizniční lymfoidní tkáně MALT M-9699/3
nodální lymfom marginální zóny NMZL M-9699/3
pediatrický nodální lymfom marginální zóny M-9699/3
folikulární lymfom FL M-9690/3
pediatrický folikulární lymfom M-9690/3
primární kožní lymfom folikulárního centra PCFCL M-9597/3
lymfom z buněk pláště MCL M-9673/3
Tab. podle 3 ICD-Přehled O-3. Provizorně periferních definované (zralých) T-jednotky lymfomů anebo podle kódy klasifikace jsou uvedeny WHO.(1) Uveden kurzívou. je název jednotky, běžně užívaná zkratka a morfologický kód
T-prolymfocytická leukémie T-PLL 9834/3
leukémie z velkých granulárních T-lymfocytů T-LGL M-9831/3
chronická lymfoproliferativní onemocnění z NK-buněk M-9831/3
agresivní leukémie z NK-buněk M-9948/3
systémové EBV-pozitivní T-lymfoproliferativní onemocnění dětského věku M-9724/3
lymfom vzhledu hydroa vacciniforme M-9725/3
adultní T-leukémie/lymfom ATLL M-9827/3
extranodální NK/T-iymfom, nazální typ M-9719/3
enteropatický T-lymfom EATL M-9717/3
hepatosplenický T-lymfom HSTL M-9716/3
podkožní panikulitický T-lymfom SPTCL M-9708/3
mycosis fungoides MF M-9700/3
Sézaryho syndrom SS M-9701/3
primární kožní CD30-pozitivní T-lymfoproliferativní onemocnění
lymfomatoidní papulóza LyP M-9718/1
primární kožní anaplastický velkobuněcný T-lymfom c-ALCL M-9718/3
primární kožní gama/delta T-lymfom M-9726/3
primární kožní CD8-pozitivní agresivní epidermotropní cytotoxický T-lymfom M-9709/3
primární kožní CD4-pozitivní T-lymfom z malých a středních buněk M-9709/3
periferní T-lymfom, neurčený PTCL, U M-9702/3
angioimunoblastický T-lymfom AITL M-9705/3
anaplastický velkobuněcný lymfom ALK-pozitivní ALCL ALK+ M-9714/3
anaplastický velkobuněcný lymfom ALK-negativní ALCL ALKM- M-9702/3
Tab. a morfologický 4 Přehled kód subtypů podle Hodgkinova ICD-O-3. lymfomu podle klasifikace WHO.
Uveden je název jednotky, běžně užívaná zkratka
nodulární Hodgkinův lymfom s predominancí lymfocytů NLPHL M-9659/3
klasický Hodgkinův lymfom, blíže neurčený CHL M-9650/3
klasický Hodgkinův lymfom, nodulární skleróza NSCHL M-9663/3
klasický Hodgkinův lymfom, bohatý na lymfocyty LRCHL M-9651/3
klasický Hodgkinův lymfom, smíšená buněčnost MCCHL M-9652/3
klasický Hodgkinův lymfom, deplece lymfocytů LDCHL M-9653/3
O autorovi| MUDr. Vít Campr, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice v Motole, Ústav patologie a molekulárni' medicíny Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL). Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou. Literatura 7. SWERDLOW, SH, CAMPO, E., HARRIS, NL, et al. (Eds.): World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoetic and Lymphoid Tissues. Lyon : 1ARC Press, 2008, 439 p. 2. CHAN, JKC, BANKS, PM., CLEARY, ML, et al. A proposal for classification of lymphoid neoplasms (by the International Lymphoma Study Group). Histopathology, 1994, 25, p. 517-536. 3. National Cancer Institute sponsored study of classifications of nonHodgkin's lymphomas. Summary and description of a working formulation for clinical usage. The Non-Hodgkin's Lymphoma Pathologic Classification Project. Cancer, 1982, 49, p. 2112-2135. 4. Van DONGEN, AIM, LANGERAK, A W, BRUGEMANN, M, et al. Design and standardization ofPCR primers and protocols for detection of clonal immunoglobulin and T-cell receptor gene recombinations in suspect lymphoproliferations: Report of the BIOMED-2 Concerted Action BMH4-CT98-39S6. Leukemia, 2003,17, p. 2257-2317. 5. ALIZADEH, AA, ELSEN, MB, DAVIS, R. E, et al. Distinct types of diffuse large B-cell lymphoma identified by gene expression profiling. Nature, 2000, 403, p. 503-511. 6. MEYER, PN, FU, K, GREINER, TC, et al. Immunohistochemical Methods for Predicting Cell of Origin and Survival in Patients With Diffuse Large B-Cell Lymphoma Treated With Rituximab. J Clin Oncol, 2011, 29, p. 200-207. 7. GUTIÉRREZ-GARCÍA, G, CARDESA-SALZMANN, T, CLIMENT, F, et al. Geneexpression profiling and not immunophenotypic algorithms predicts prognosis in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with immunochemotherapy. Blood, 2011,117, p. 4836-4843. 8. BENEŠOVÁ, K, FORSTEROVÁ, K, VOTAVOVÁ, H, et al. The Hans algorithm failed to predict outcome in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab. Neoplasma, 2013, 60, p. 68-73. 9. SNUDERL, M, KOLMAN, OK, CHEN, Y B, et al. B-cell lymphomas with concurrent IGH-BCL2 and MYC rearrangements are aggressive neoplasms with clinical and pathologic features distinct from Burkitt lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma. Am J Surg Pathol, 2010, 34, p. 327-340. 10. SAVAGE, KJ, JOHNSON, NA, BEN-NERIAH, S, et al. MYC gene rearrangements are associated with a poor prognosis in a diffuse large B-cell lymphoma patients treated with R-CHOP chemotherapy. Blood, 2009,114, p. 3533-3537. 77. WAHLIN, BE, YRI, OE, KIMBY, E, et al. Clinical significance of the WHO grades of follicular lymphoma in a population-based cohort of S05 patients with long follow-up times. Br J Haematol, 2012,156, p. 225-233. 12. HORN, H, SCHMELTER, C, LEICH, E, et al. Follicular lymphoma grade SB is a distinct neoplasm according to cytogenetic and immunohistochemical profiles. Haematologica, 2011, 96, p. 1327-1334. 13. OLSZEWSKI, AJJ, CASTILLO, JJ. Survival of patients with marginal zone lymphoma: Analysis of the Surveillance, Epidemiology, and End Results database. Cancer, 2012, doi: 10.1002/cncr.27773. [Epub ahead of print]. 14. ONDREJKA, SL, LAI, R, SMITH, SD, HSI, ED. Indolent mantle cell leukemia: clinicopathological variant characterized by isolated lymphocytosis, interstitial bone marrow involvement, kappa light chain restriction, and good prognosis. Haematologica, 2011, p. 1121-1127. 15. ROBILLARD, N, AVET-LOISEAU, H, GARAND, R, et al. CD20 is associated with a small mature plasma cell morphology and t(ll;i4) in multiple myeloma. Blood, 2003,102, p. 1070-1071. 76. HEEREMA-MCKENNEY, A, WALDRON, J, HUGHES, S, et al. Clinical, immunophenotypic, and and genetic characterization of small lymphocyte-like plasma cell myeloma. A potential mimic of mature B-cell lymphoma. Am J Clin Pathol, 2010, 133, p. 265-270. 17. KALINOVÁ, M, KRŠKOVÁ, L, BŘÍZOVÁ, H, et al. Quantitative PCR detection ofNPM/ALK fusion gene and CD30 gene expression in patients with anaplastic large cell lymphoma - residual disease monitoring and a correlation with the disease status. Leuk Res, 2008, 32, p. 25-32. 78. CAMPR, V. Morfologická diagnostika lymfomů. In: BELADA, D, TRNĚNÝ, M, et al. Diagnostické a léčebné postupy u nemocných s maligními lymfomy IV. Hradec Králové : HK Credit s.r.o., 2011,142 s. Dostupné online: [http://www.lymphoma.cz/ docs/KLS-postupy-6.vydani-06-2011-ver2.pdf] e-mail: vit.campr@fnmotol.cz