Před objevením inzulinu byl každý diabetik 1. typu, tedy člověk, jehož slinivka břišní nedokázala vyprodukovat dostatečné množství tohoto hormonu, odsouzen k jisté a rychlé smrti. Uvedení inzulinu do klinické praxe znamenalo opravdový zlom – lékaři byli najednou schopni nabídnout svým pacientům dalších deset, možná dvacet let celkem kvalitního života. Objevení inzulinu nastartovalo překotný vývoj v diabetologii, který pokračuje dodnes. „Ruku v ruce s tím, jak byly postupně rozkryty jednotlivé typy diabetu, rozšiřuje se i naše poznání v oblasti vzniku této choroby, orgánových komplikací a souvisejících kompenzačních mechanismů. Díky novým informacím se stále upravují a upřesňují i doporučené postupy, jakési přesně definované návody pro lékaře, jak toto komplikované a závažné onemocnění správně léčit – z angličtiny pro ně přejímáme výraz „guidelines,“ říká prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA, předseda České diabetologické společnosti a přednosta Interní kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a pražské Fakultní nemocnice Motol.
Škarohlídi určitě namítnou, že přibližně každých deset let medicína tvrdí něco jiného, M. Kvapil míní, že tomu tak není. Vědecké názory se podle něj radikálně nemění, ale posouvají kupředu a upřesňují.
Máme co zlepšovat
Situace v léčbě diabetu melitu 1. typu (DM1) je v současnosti celkem jasně daná. Čeká se na velký pokrok v oblasti biologických věd a nejmodernějších technologií a přístrojů. Edukací pacientů, jejich selfmonitoringem (monitorováním sebe sama) a zavedením inzulinových analog do klinické praxe byla léčba tohoto onemocnění dovedena k jisté dokonalosti a narazila na svůj současný „strop“.
Zhruba asi před osmi lety pak došlo k podstatné změně náhledu na léčbu v doporučeních týkajících se diabetu 2. typu (DM2), kterým trpí většina nemocných cukrovkou. Toto onemocnění vzniká pozvolna, nejdříve po třicátém roce věku. V tomto případě není na začátku narušena tvorba inzulinu – buďto je snížena citlivost buněk a tkání k němu (říká se tomu inzulinová rezistence), anebo je narušeno jeho uvolňování ze slinivky. Inzulin se stává méně účinným, rezistence se postupně prohlubuje, slinivka je nucena vytvářet stále větší množství tohoto hormonu a nakonec se začne vyčerpávat.
V terapii DM2 máme stále co zlepšovat. Právě tento typ cukrovky stojí za ohromným nárůstem počtu nemocných v posledních dekádách, v této souvislosti můžeme jednoznačně mluvit o celosvětové epidemii. Jen u nás každoročně přibývá kolem 40 až 50 tisíc nových diabetiků a 20 až 25 tisíc nemocných umírá, celkem je evidováno asi 750 tisíc pacientů. Léčebné výsledky navíc nejsou příliš uspokojivé, i když klesá úmrtnost a do praxe byla postupně úspěšně zavedena tzv. perorální antidiabetika – léky podávané ústy, které různými mechanismy snižují hladinu krevního cukru.
K úspěšnému boji s cukrovkou samotná Dieta obvykle nestačí
Máme tady zdánlivý protimluv. K dispozici už je řada terapeutických možností, z nichž každá umí nikoli vyléčit, ale kvalitně léčit. Realita však stále není moc dobrá. Proč tomu tak je? „Základem každé terapie DM2 sice je a nadále bude radikální změna životosprávy, musíme tedy stále trpělivě edukovat naše pacienty směrem k přísnému dodržování nového životního režimu. Smyslem těchto opatření je trvalé omezení přísunu energie v potravě, změna jejího složení spolu se zvýšením pohybové aktivity – diabetická dieta se nicméně v zásadě blíží tomu, čemu dnes říkáme racionální strava.
Zásadně se ale změnil pohled na léky. Protože se nám intenzivní edukací bohužel stále nedaří přivést většinu pacientů k tomu, aby respektovali tato doporučení, a na druhé straně máme léčiva, která pomáhají, vnímání nutnosti a naléhavosti farmakologické léčby se velmi posunulo. Nyní, po stanovení diagnózy diabetu 2. typu, už nebudeme čekat dva až tři roky na to, že zaberou režimová opatření, ale budeme ihned podávat lék první volby, jehož účinnou látkou je metformin,“ vysvětluje M. Kvapil.
V této souvislosti je velmi zajímavý další statistický údaj (ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 36/2009), podle kterého byla v loňském roce více než 200 tisícům nemocných doporučena pouze dietní opatření, nedostávali tedy žádné léky!
Proč metformin?
Tato účinná látka je stará více než půlstoletí, její příznivé účinky jsou ale známy už od středověku. „Za padesát let už velmi dobře známe bezpečnostní profil metforminu. Víme, že při respektování kontraindikací se dá dlouhodobě užívat naprosto bezpečně. Za druhé víme, že je efektivní u velmi širokého spektra pacientů s DM2 a jeho účinnost je stálá, proto je základem terapie.
Jako lék první volby je ale doporučován především proto, že existují jednoznačné vědecké důkazy o tom, že pokud je léčba zahájena právě tímto lékem, pak se, kromě jasného účinku na snižování hladiny krevního cukru, v dlouhodobém horizontu deseti až patnácti let významně sníží i riziko tzv. makrovaskulárních komplikací, tedy změn na cévách souvisejících s diabetem, které vedou k infarktům myokardu a mozkovým mrtvicím,“ vypočítává M. Kvapil a dodává, že je pravdou, že na začátku terapie má asi 5 % nemocných nevolnosti a zažívací obtíže, významná část z nich si ale na léčbu nakonec zvykne. Pokud ne, je samozřejmě možné terapii přerušit a nasadit přípravek z jiné skupiny perorálních antidiabetik. Je dobré začínat s malou dávkou a postupně ji navyšovat, metformin by se neměl kombinovat s větším množstvím alkoholu.
Léčba DM2
Třetím krokem správné léčby DM2 je podle nových doporučení tzv. extenze léčby. Pokud na optimalizaci hladiny krevního cukru nebude stačit samotný metformin, je třeba rozšířit spektrum léků o další přípravek, podle celosvětově platných doporučení by ale metformin neměl chybět v léčbě žádného diabetika 2. typu. Možností nasazení a kombinování léčiv je v současnosti řada, a proto je doporučováno, aby se takový nemocný svěřil do rukou specialisty – diabetologa.
O autorovi: Připravil: MUDr. Martin Vaněk