Z naší zkušenosti víme, že problém výživy u seniorů je stále aktuálním a často podceňovaným tématem i u profesionálů, kteří se seniory pracují. Starých a velmi starých lidí ve společnosti stále přibývá. A přibývá jich tedy i v ambulancích lékařů a ve zdravotnických zařízeních. Začíná se mluvit o „geriatrizaci“ medicíny a nástupu dlouhověké společnosti. Těmto trendům by měl odpovídat i posun klinického i resortního zájmu na geriatrické problémy. Stárnoucí populace je chápána jako přirozený vývoj společnosti a je potřeba změnit koncepci a stereotypy při poskytování podpory a služeb starým lidem. Zdravotnickým systémům přináší stárnutí populace nové výzvy. Jedním z nich je zlepšení zdravotního stavu stárnoucích lidí a mladých seniorů.
Výživa není samospasitelná, ale velmi podstatným způsobem přispívá k dobrému zdravotnímu stavu, k léčbě různých chorob a umožňuje léčebné postupy. Přiměřeně jíst by měl každý člověk v každém věku, obzvláště to pak platí pro rizikové skupiny, ke kterým staří lidé rozhodně patří (Kalvach, 2011). Obezita, malnutrice a kachexie jsou v populaci seniorů velmi časté. Proto je důležité po příznacích těchto zdravotních stavů pátrat.
Prakticky jediným opatřením, kterým dokáže moderní medicína prodloužit život člověka (i experimentálních zvířat), je kalorická restrikce, resp. až mírná malnutrice. Na experimentálních zvířatech bylo prokázáno, že u jedinců vychovaných v malnutrici dochází až v pozdějším věku k preferenci využití mastných kyselin ve výživě myokardu. Tento toxický vliv tukového metabolismu na myokard bývá někdy uváděn jako hlavní faktor zkracující život obézních a prodlužující život asteniků (Svačina, Millerová, Bretšnajdrová, 2012).
Hodnocení nutričního stavu
Nutriční anamnéza: Je základem hodnocení nutričního stavu. Dotazujeme se na chuť k jídlu, vývoj hmotnosti, stravovací zvyklosti (častost, objem, složení), průjmy či potíže s příjmem jídla (intolerance potravin, problémy s ukusováním při nefunkčním chrupu, váznutí soust při nedostatku slin, dysfagie, „zakuckávání“ a jiné obtíže při polykání). Z pohledu geriatrie je významná zvlášť časná detekce poruchy příjmu potravy v průběhu akutních onemocnění či při zhoršení stavu. „Pokud křehký geriatrický pacient déle než 3 dny omezuje běžný denní příjem pod zhruba 60 %, je žádoucí nutriční podpora!“ (Kalvach, 2008).
K hlavním údajům při odebírání nutriční anamnézy patří: * velikost hmotnostního výkyvu, * doba, za kterou k poklesu hmotnosti došlo, * souvislost hubnutí se zdravotními problémy
a ztrátou pocitu zdraví, * stravovací zvyklosti, * chuť k jídlu, * psychosociální stresové situace (Svačina, Millerová, Bretšnajdrová, 2012).
Fyzikální nutriční vyšetření: Základem je zjištění hmotnosti a výšky s výpočtem BMI. Dále odhadujeme tělesné zásoby proteinů inspekcí a palpací podkoží a svalů. Tukové tělesné zásoby mohou být odhadovány stiskem kožní řasy.
Laboratorní nutriční vyšetření: Pátráme zejména po hodnotách albuminu, transferinu a prealbuminu. Dále zjišťujeme známky dehydratace. Syndrom anorexie a malnutrice: Nechutenství s hubnutím a rozvojem malnutrice je jedním ze základních prvků konceptu geriatrické křehkosti. To se zásadním způsobem podílí na rozvoji hypomobility, svalové slabosti, instability s pády, únavy, nevýkonnosti a dalších symptomů, které jsou spojeny se špatnou prognózou.
Etiologie a patogeneze
Etiologie syndromu anorexie a malnutrice je multikauzální a zahrnuje oblast fyziologickou, psychosomatickou, sociální i projevy a důsledky chorob. K nejvýznamnějším involučním mechanismům a dalším spolupříčinám geriatrické anorexie a hubnutí patří: * dysfunkce serotoninového systému v mozku, * anorektický efekt cytosinů, * alterace centrální hypotalamické kontroly příjmu potravy (ve stáří klesá stimulační efekt endorfinů na příjem potravy a tekutin), * abnormální periferní signalizace (vyšší koncentrace leptinu a inzulinu nalačno a postprandiálně může navodit delší pocit nasycení), * porušená behaviorální regulace příjmu potravy (ve stáří není hladovění následováno kompenzačně vyšším příjmem potravy), * změna vnímání hladu (staří lidé jsou na počátku jídla méně hladoví a dříve dosáhnou sytosti než lidé mladí, pocit hladu ve stáří obecně ubývá), * deficit orexigenních hormonů (především
deficit testosteronu), * deprese (George, Caine, 1998), * syndrom demence (kognitivní deficit může
vést jak k hubnutí, tak k obezitě), * psychosomatická dekompenzace (např. maladaptační syndrom po přijetí do dlouhodobé ústavní péče) (Kalvach, 2008), * osamělost (pokles stravovací spontaneity
z důvodu oslabení zevní kontroly a stimulace), * smyslové deficity (poruchy zraku a především oslabení chuti a čichu), * nežádoucí účinky léků, * poruchy motility trávicí trubice (zpomalené vyprazdňování žaludku a zpomalená pasáž trávicím ústrojím s obstipací), * dyspepsie (stagnace střevního obsahu vede k dysmikrobii a kvasné enteropatii, což způsobuje průjmy, meteorismus, flatulenci, říhání atd.).
Sestra by si měla položit otázku: „Co pozoruji u svého pacienta seniora?“ Podle toho sestaví plán ošetřovatelské péče, její priority.
Léčba a prevence
Léčba syndromu anorexie, hubnutí a malnutrice je vleklá a komplexní. Čím dříve se léčba zahájí, tím lepší jsou výsledky. Nutriční podpora je nutná již při zvýšeném riziku rozvoje malnutrice.
Je nutné zajistit kvalitní stravu s dostatkem bílkovin (1,3 g/kg hmotnosti/den) a postupné ovlivňování multikauzálních příčin.
Postupuje se v jednotlivých krocích: * kauzální léčba léčitelných příčin, * podněcování k dodržování stravovacích zvyklostí (přiměřená a důstojná vnější kontrola), * optimalizace stravy a její úpravy (zrušení
nadměrných restrikcí), * maximální omezení anorexigenní farmakoterapie, * intervence psychosomatické či maladaptační příčiny nechutenství (podpora ve stresové životní situaci), * zvládnutí obstipace, * ovlivnění zpomaleného vyprazdňování žaludku (Roger, 1995), * úprava střevní dysmikrobie, * terapie vhodným antidepresivem, * vhodný stravovací režim, * farmaka ke zlepšení chutí k jídlu (kortikoidy,
gestageny, androgeny), * symptomatické ovlivnění nutričního stavu (vhodná konzistence stravy, ovlivnění teploty pokrmu, nutriční enterální podpora, eventuálně parenterální výživa).
Předpokládá se, že 40 % hospitalizovaných a 60 % starých lidí ošetřovaných v zařízeních je podvyživeno nebo ohroženo špatnou výživou. „Prevence hlavních příčin špatné výživy musí probíhat v komunitách a léčba špatné výživy se musí stát klíčovou pro správnou klinickou praxi u všech nemocných“ (Kalvach, 2011).
Nutriční poradenství: Všichni staří lidé, kteří jsou identifikovaní jako nutričně rizikoví (často jsou to klienti dlouhodobé péče), vyžadují individuální cílenou nutriční péči. Tu mohou provádět pouze kvalifikovaní pracovníci – nutriční terapeuti. Nutriční péče zahrnuje systematické řešení zjištěných problémů a sledování účinnosti provedených opatření (Machová et al. 2010). Nutričně rizikový pacient nebo pacient v malnutrici by měl být vyšetřen nutričním terapeutem nejen v nemocnici, ale i v ústavech sociální péče. V domácím prostředí se většinou tato situace neřeší, přitom dostupnost nutričních konzultací je velmi žádoucí.
Vliv výživy na další dimenze života
„Výživa je jednou z hlavních determinant zdraví a nemocí“ (Komárek, Provazník, 2011). V medicíně se ustálil výraz geriatrická křehkost (frailty). Jde o chátrání zdraví a funkčního stavu ve stáří bez zjevné vazby na konkrétní nemoc. Nedostatečná výživa je jednou ze somatických příčin této geriatrické křehkosti. Další projevy geriatrické křehkosti jsou: * únava, * svalová slabost s úbytkem svalové hmoty
(obvykle spojená s instabilitou a pády), * pomalá chůze, * hypomobilita (omezování pohybových aktivit). „Pojetí křehkosti by však mělo důsledně zůstat multidimenzionální, jde o kriticky nízkou míru potenciálu zdraví, která interferuje s běžným fungováním člověka a která má složku nejen tělesnou, ale rovněž psychickou, sociální a existenciální“(Čevela, 2012).
Nedostatečná výživa má také vliv na vznik a vývoj nemoci (chronické i akutní) a vznik a vývoj komplikací (např. dekubitů).
Závěr
V souvislosti se stárnutím populace by mělo být snahou celé společnosti udržovat staré lidi co nejdéle soběstačné a v dobré zdravotní kondici. K tomu může nemalým dílem pomoci správná a vyvážená výživa. Proto by všichni, kteří pracují se seniory, neměli při zjištění nedostatečné výživy zavírat oči, ale měli by na problém poukázat a snažit se ho s klientem řešit. „Už naše maminky říkaly: Jez, ať se brzy uzdravíš“ (Grofová, 2007).
prof. PhDr. Ivica Gulášová, PhD.1, Mgr. Lenka Gornerová2, MUDr. Ing. Ján Breza ml., PhD.3 VŠZaSP sv. Alžbety, Bratislava1, VŠ polytechnická Jihlava2, Urologická klinika s Centrom pre transplantácie obličiek, FNsP Kramáre, Bratislava, LFUK, Bratislava3 (ivica.gulasova4@gmail.com)
LITERATURA
ČEVELA, R. et al. Sociální gerontologie. Praha: Grada Publishing, 2012. s. 117. ISBN 978–80–247–39001–4.
GEORGE, C. S.; CAINE, W. K. Šest etap stárnutí. Praha: Colombus, 1998. 522 s. ISBN 978–80–7249–235–0.
GROFOVÁ, Z. Nutriční podpora. Praha: Grada Publishing, 2007. s. 9. ISBN 978–80–247–1868–2.
KALVACH, Z. et al. Geriatrické syndromy a geriatrický pacient. Praha: Grada Publishing, 2008. s. 58. ISBN 978–80–247–39001–4. KALVACH, Z. et al. Křehký pacient a primární péče. Praha: Grada Publishing, 2011. s. 240. ISBN 978–80–247–4026–3. KOMÁREK, L. a kol. Ochrana a podpora zdraví. Praha: Nadace CINDI, 3. LF UK, 2011. s. 25. ISBN 978–80–260–1159–0. MACHOVÁ, J. et al. Výchova ke zdraví. Praha: Grada Publishing, 2010. 291 s. ISBN 978–80–247–2715–8.
ROGER, P. J. D. Kniha o zdravej výžive. Martin: Advent Orion, 1995. 214 s. ISBN 80–88719–51–8.
SVAČINA, Š.; MULLEROVÁ, D.; BRATŠNAJDROVÁ, A. Dietologie pro lékaře, farmaceuty, zdravotní sestry a nutriční terapeuty. Praha: Triton, 2012. 331 s. ISBN 978–807387–347–9.
SOUHRN Zdravotní rizika nedostatečné výživy seniorů byla, jsou a budou vždy aktuální, proto je důležité, aby nebyla opomíjena, řešila se ke spokojenosti seniorů, jejich rodin a zdravotnických pracovníku. Autoři věnují zvláštní pozornost hodnocení nutričního stavu seniorů, významu důsledné nutriční anamnézy, fyzikálnímu nutričnímu vyšetření, laboratornímu nutričnímu vyšetření. Dále analyzují syndrom anorexie a malnutrice u seniorů, jeho etiologii a patogenezi, léčbu a prevenci. V závěru příspěvku poukazují na význam nutričního poradenství, obzvláště pro seniory, jejich rodiny a též pro zdravotnické pracovníky. Klíčová slova: zdravotní rizika, výživa seniorů, nutriční asistent, nutriční poradenství pro seniory
R