Zvažujeme-li možnost farmakoterapie, je třeba vždy pamatovat na specifika takového přístupu vztahující se k seniorům, od nichž se ostatně odvíjejí i dnes užívaná doporučení racionální farmakoterapie u seniorů.
Vyvarovat se polypragmazie
Obecné principy farmakoterapie u seniorů (osoby starší 65 let) shrnují u nás pravděpodobně nejznámější tzv. Beersova kritéria (první verze z roku 1997), která zohledňují odlišnosti farmakokinetiky (odlišné vstřebávání, distribuce, metabolismus a vylučování léčiv z organismu), případně i farmakodynamiky léčiv (odlišná schopnost léčiv navodit zamýšlený farmakologický účinek) v této věkové skupině; dalšími kritérii jsou IPET (Improved Prescribing in the Elderly Tool) a MAI (Medication Appropriateness Index). V současné době některé zdroje rozdělují populaci seniorů nejen podle biologického věku, ale i podle několika dalších ukazatelů na seniory zdatné, ostatní a křehké.
Zejména ve skupině křehkých seniorů je třeba brát v úvahu komorbidity, ostatní farmakoterapii, hydrataci, funkční zdatnost eliminačních orgánů apod.
Počínaje rokem 2007 jsou prezentována zcela nová kritéria označovaná START (umožní zvážit vhodnost daného léčiva u seniorů ve vybraných indikacích) a STOPP (umožní identifikovat léčiva či jejich kombinace nevhodné u seniorů). Racionální farmakoterapie přitom musí zohlednit často i omezenou soběstačnost nemocného (poruchy mobility, zhoršená jemná motorika, pokles kognitivních funkcí apod.), sociální faktory (osamělost, omezené finanční prostředky) a obecně nižší compliance (tj. dodržování předepsaného léčebného režimu či jiné intervence). Jednoznačně je třeba se snažit vyvarovat polypragmazie (tj. podávání mnoha léků současně; anglicky polypharmacy), a to důsledným odběrem farmakologické anamnézy včetně dotazu na užívání volně prodejných léčiv či parafarmaceutik. Respektováním výše uvedeného jsme sice schopni výrazně snížit rizika plynoucí z poskytnuté farmakoterapie, nejsme však schopni je zcela eliminovat. Je proto třeba na taková rizika pamatovat a umět s nimi pracovat.
Pozor na dlouhodobé užívání
V léčbě bolesti je aktuálně využívána celá řada farmak. V následujícím textu jsou uvedeny pouze nejvýznamnější z nich, respektive pouze ty látky, které označujeme jako analgetika (neopioidní a opioidní), nikoli již koanalgetika, která jsou primárně indikována u jiných diagnóz (jde např. o tricyklická antidepresiva, antiepileptika, betablokátory aj.). Uváděny jsou přitom klinicky nejvýznamnější (zejména z pohledu četnosti svého výskytu) nežádoucí účinky.
Mezi nejrozšířenější analgetika bezesporu patří nesteroidní antiflogistika (NSA) v čele s ibuprofenem, diklofenakem či naproxenem. Řada zástupců je dostupná ve volném prodeji a bohužel je nemocnými vnímána i jako velmi bezpečná léčba. Ač tomu tak často je, není tomu tak vždy (viz tab.). Skupina NSA s sebou přináší riziko gastrointestinálních potíží. Dle gastroskopických nálezů je tak dnes co do výskytu peptický vřed vyvolaný Helicobacter pylori výrazně upozaděn vředem nebo alespoň slizniční erozí vyvolanou užíváním NSA.
Riziko gastropatie (v angličtině zkratka PUB ze slov perforace, ulcerace a krvácení) se zvyšuje úměrně rostoucí dávce, délce a četnosti užívání. Je však i odlišné napříč jednotlivými zástupci ? nejnižší je u tzv. koxibů (dostupné pouze na předpis a i zde není riziko při dlouhodobém užívání zanedbatelné!) následované preferenčními COX-2 inhibitory (nimesulid a meloxikam ? rovněž na předpis) a nakonec neselektivními NSA. V rámci posledně uvedené podskupiny je nejnižší riziko z běžně užívaných látek uváděno u ibuprofenu (snad právě proto je možné jej jako jediné NSA užít i v léčbě horečky u dětí). Riziko gastropatie je možné výrazně snížit současným užíváním inhibitorů protonové pumpy (pantoprazol, omeprazol aj.). Připomeňme, že negativní vliv NSA na žaludeční sliznici je jenom z nepatrné části lokálního charakteru ? je tedy v zásadě z tohoto pohledu celkem jedno, bude-li léčivá látka podána per os nebo per rectum. Naproti tomu NSA podávaná v lokální formě (gel, krém, emulgel, sprej či náplast) působí pouze v místě podání a ve významnějším množství nepronikají do systémové cirkulace, a tedy nedisponují systémovými nežádoucími účinky.
Enteropatie, hepatotoxicita a nefrotoxicita
Vedle gastropatie je tu však i riziko enteropatie, o kterém se naopak prakticky nehovoří ? je popisováno jako možné eroze s následnými konstrikcemi části střeva, malabsorpcí apod. Nejenže inhibitory protonové pumpy v tomto případě nepomáhají, podle některých experimentálních prací mohou paradoxně dokonce i škodit.
Z dalších rizik spojených s užíváním NSA jmenujme poškození jater. O tom jsme měli v minulých letech možnost slyšet zejména v souvislosti s nimesulidem. Právě kvůli riziku hepatotoxicity se stal až léčivem druhé linie u akutní bolesti či primární dysmenorey a navíc zde platí doporučení o nepřekračování délky jeho užívání po dobu 15 dnů. O hepatotoxicitě se v poslední době začalo opět více hovořit i v souvislosti s paracetamolem, jenž se od skupiny NSA liší absencí protizánětlivého účinku. (Připomeňme, že jeho maximální denní dávka pro dospělého jsou 4 g a jednotlivá analgetická dávka 0,75?1 g, resp. 10?15 mg/kg.) Nefrotoxicita, zejména v podobě tubulointersticiální nefritidy, se týká všech NSA, jsou-li podávána dlouhodobě. Bohužel však postrádáme přesnou definici, co ono „dlouhodobě“ znamená. V zásadě však panuje shoda, že jde o jakékoli jiné užívání, než je léčba akutní bolesti. Paracetamol, aktivní metabolit nefrotoxicky působícího a již neužívaného fenacetinu, nefrotoxicitu nevykazuje. Současně je však třeba upozornit i na schopnost NSA podporovat reabsorpci sodíku, a tedy přispívat k retenci tekutin na straně jedné a současně podporovat ztráty draslíku na straně druhé. To může být klinicky významné zejména u osob s komorbidní hypertenzí, srdečním selháváním apod.
„Remedium ideale“ zatím nemáme
O možném negativním vlivu na srdce v souvislosti s NSA jsme se doslechli v souvislosti s již více než před deseti lety opěvovaným a následně rychle zatraceným rofekoxibem. Z původní slavné skupiny koxibů tak kvůli tzv. koxibové aféře přežívá nejméně vůči COX-2 selektivní celekoxib, se kterým paběrkují etorikoxib s parekoxibem. Po této aféře byla přehodnocena celá skupina NSA a ukázalo se, že prakticky všechny látky tímto rizikem disponují, pouze s výjimkou naproxenu. Poměrně nedávno přispěchala Evropská léková agentura s varováním před užíváním diklofenaku u nemocných s predisponujícím srdečním onemocněním. Spektrum nežádoucích účinků NSA zahrnuje dále fototoxicitu (týká se lokálních forem a následné expozice slunečnímu záření), hematotoxicitu a další, nicméně z pohledu klinické relevance bych rád upozornil i na riziko lékových interakcí ? zejména s antikoagulancii/antiagregancii (zvýšené riziko krvácení), se zástupci anxiolytik/antidepresiv ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu, SSRI (zvýšené riziko gastrotoxicity) či s antihypertenzivy (snížení antihypertenzního účinku).
V případě opioidů (viz tab.) je třeba fobicky se neobávat útlumu respiračního centra. Nejčastěji nemocní v iniciálních fázích léčby popisují nevolnost a zvracení (postupně odezní), únavu, zmatenost a denní ospalost (pozor na riziko pádů), sucho v ústech, pruritus a hlavně zácpu. Z lékových interakcí je třeba varovat před současným užíváním inhibitorů monoaminooxidázy (IMAO) či látkami s centrálně tlumivými účinky a u tramadolu pozor na komedikaci zvyšující aktivitu serotonergních okruhů.
Bohužel ani medicína 21. století neumí používat takové léky, které by byly prosty nežádoucích účinků. Každá léčivá látka má svá „pro“ a „proti“ a dosud nemáme „remedium ideale“. Na základě znalosti konkrétního nemocného, jeho komorbidit a komedikace však máme možnost zvolit takový lék, který bude nemocnému maximálně vyhovovat a současně pro něj bude představovat minimální riziko nežádoucích účinků či lékových interakcí.
Tab. Potenciálně nevhodná analgetika podle kritérií STOPP
Léčivá léková látka/ skupina Možné riziko Možná alternativa
kyselina acetylsalicylová krvácení přidání snížení u krvácivých dávky IPP, stavů
nesteroidní krvácení, zhoršení analgetika/
antiflogistika (NSA) hypertenze/selhání, gastrotoxicita srdečního aj. antipyretika, topická užívání IPP NSA,
koanalgetika,
opioidy zácpa, poruchy pády, kognitivní rotace využití opioidů, laxativ
u zácpy
O autorovi| MUDr. Jiří Slíva, Ph. D., Ústav farmakologie 3. LF UK, Praha, Jiri. Sliva@lf3.cuni.cz