Článek přináší přehled základních postupů v diagnostice a léčbě pacientů s arteriální hypertenzí podle českých doporučení pro diagnostiku a léčbu hypertenze z října 2012 a komentář autora k těmto doporučením.
Klíčová slova arteriální hypertenze • cílový krevní tlak • antihypertenzíva • kombinační léčba • rezistentní hypertenze
Summary
Monhart, V. New Czech recommendations for diagnostics and treatment of hypertension (commentary)The article brings an overview of the basic diagnostic and therapeutic procedures for patients with arterial hypertension, as per the official Czech recommendations for diagnostics and treatment of hypertension from October 2012 and author‘s commentary on these recommendations.
Key words arterial hypertension • target blood pressure • antihypertensives • combined treatment • resistant hypertension
Vydání Diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2012, která jsou doporučením České společnosti pro hypertenzi, provází jedna zvláštnost. Poprvé v historii česká hypertenziologická doporučení nevznikají v návaznosti na zveřejnění evropských doporučení,(1, 2) ale tato doporučení předchází. Jednoroční skluz v přípravě evropských doporučení, která dosud vycházela pravidelně po čtyřech letech, je zanedbatelný oproti velkému zpoždění amerických doporučení – poslední vyšla v roce 2003.(3) Na jejich vydání, původně plánovaném v roce 2009, se stále čeká.
Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012 jsou rozsahem 17 stránek, včetně 11 tabulek, tří obrázků a dvou příloh, výstižným a stručným přehledem současných znalostí problematiky arteriální hypertenze. Doplňuje je 23 literárních odkazů. Obsahem 9 kapitol jsou prevalence, klasifikace a diagnostika hypertenze, úvodní vyšetření a další sledování nemocného se zvýšeným krevním tlakem, prognóza arteriální hypertenze a stanovení celkového kardiovaskulárního rizika, obecné principy léčby, přehled jednotlivých skupin antihypertenzních látek, léčba hypertenze u specifických skupin nemocných, problematika hypertenzní krize, přídatná léčba hypertoniků a organizace péče o nemocné s hypertenzí.
Nová česká doporučení shrnují současné poznatky z výsledků nejnovějších studií a z přehodnocení evropských doporučení z roku 2009.(4) Na přípravě doporučení Diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2012 se autorsky podílel výbor České společnosti pro hypertenzi – J. Filipovský, J. Widimský Jr., J. Ceral, R. Cífková, K. Horký, A. Linhart, V. Monhart, H. Rosolová, J. Seidlerová, M. Souček, J. Špinar, J. Vítovec a J. Widimský.
Lékařská veřejnost byla s novými hypertenziologickými doporučeními seznámena na XXIX. konferenci České společnosti pro hypertenzi, XXI. konferenci Pracovní skupiny Preventivní kardiologie České kardiologické společnosti a XVII. konferenci Pracovní skupiny Srdeční selhání České kardiologické společnosti 5. října 2012 v Českém Krumlově. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012 byly již zveřejněny v časopise Vnitřní lékařství a Hypertenze & Kardiovaskulární
prevence.(5, 6)
Co nového přináší Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012 Prevalence a diagnostika hypertenze
Prevalence hypertenze v ČR ve věku 25– 64 let se pohybuje kolem 35 %, přičemž 3 hypertoniků vědí o své nemoci, ale úspěšná kontrola hypertenze se daří jen u 30 % pacientů.
Primární (esenciální) hypertenze se vyskytuje asi u 90 % hypertenzní populace, u zbývajících 10 % je přítomná sekundární hypertenze – nejčastěji jde o primární hyperaldosteronismus, renální hypertenzi a syndrom obstrukční spánkové apnoe.
Měření TK v ordinaci se má provádět při jedné návštěvě třikrát a výpovědní hodnotu má průměr z 2. a 3. měření. Zlatým standardem zůstává měření TK auskultační metodou, lze použít i automatické nebo poloautomatické přístroje s manžetou na paži za předpokladu jejich validizace podle standardních protokolů.
Ambulantní 24hodinová monitorace TK je doporučovaná jen u vybraných indikací a nejdůležitějším parametrem jejího hodnocení je 24hodinový průměr TK, který nemá přesáhnout 130/80 mmHg.
Domácí měření krevního tlaku má hypertonik vždy provádět v průběhu 7 dní v týdnu, který předchází klinické kontrole. Měří si TK vsedě v klidu, alespoň 2krát po sobě, ráno a večer. Určující je průměr hodnot TK – za zvýšený se považuje průměr ? 135/85 mmHg. Nemocnému se nedoporučuje, aby si sám měnil léčbu v závislosti na naměřených hodnotách.
Cílový krevní tlak
Na základě výsledků ukončených velkých klinických studií, které u rizikových pacientů neprokázaly prospěšnost intenzívního snižování TK, byly upraveny cílové hodnoty TK. Cílový TK u všech hypertoniků zůstává pod 140/90 mmHg. U pacientů s vysokým rizikem, např. u diabetiků, jedinců po prodělané kardiovaskulární (KV) příhodě nebo s renálním postižením, je doporučován cílový TK kolem 130/80 mmHg a nikoliv < 130/80 mmHg jako v minulosti. U osob nad 65 let lze tolerovat systolický TK < 150 mmHg, pokud nemají významné komorbidity. Při výchozí hodnotě diastolického TK < 70 mmHg je třeba léčbu vést individuálně. Pro prognózu je důležitější TK dosažený léčbou než výchozí TK.
Farmakoterapie hypertenze
K zahájení léčby lze nadále použít jakékoli přípravky z pěti skupin základních antihypertenzív, které mají ze studií data o snížení morbidity a mortality na KV příhody: ACE-inhibitory, AT1-blokátory (sartany), blokátory kalciových kanálů, diuretika a betablokátory. Nově se kromě antihypertenzního účinku zohledňuje také vliv přípravku jak na metabolické a hemodynamické parametry, tak i na renální funkci, prioritou mají být účinnost a snášenlivost léku. Při výběru antihypertenzíva se také zvažují náklady na léčbu a možné interakce s jinými léky.
Betablokátory patří i v nových doporučeních mezi základní antihypertenzíva, ale jejich postavení je oslabeno vyšším výskytem nežádoucích účinků a menším ovlivněním rizika cévních mozkových příhod. Antihypertenzní účinnost betablokátorů je nižší především ve stáří. Je vhodné nepoužívat atenolol (vzhledem k jeho krátkému biologickému poločasu a vyššímu riziku vzniku cévních mozkových příhod) a preferovat vysoce kardioselektivní betablokátory s dlouhým poločasem, např. nebivolol, bisoprolol, metoprolol nebo betaxolol.
Diuretika jsou důležitou součástí farmakoterapie hypertenze. Používají se hlavně sulfonamidová diuretika, a to jak thiazidová (hydrochlorothiazid), tak také nethiazidová (thiazidům podobná diuretika či thiazidová analoga – indapamid a chlortalidon). Je prokázáno, že hydrochlorthiazid má, kromě zhoršování tolerance glycidů, také menší antihypertenzní účinnost. Nežádoucí účinky diuretik (hypokalémie, hyperurikémie) jsou časté a závislé na dávce, proto se doporučuje dávkování na dolní hranici terapeutického rozmezí. Při použití sulfonamidových diuretik při léčbě hypertenze se upřednostňuje podávání thiazidům podobných diuretik, především indapamidu. Významnější pokles filtrační funkce ledvin vyžaduje přechod na kličková diuretika (furosemid). Těžiště diuretik je v kombinační léčbě, u těžké hypertenze je nezbytné použití vysokých maximálně tolerovaných dávek.
I přes možné nežádoucí metabolické účinky některých antihypertenzív (diuretika, betablokátory) neexistuje u žádné skupiny pro nemocné s diabetem absolutní kontraindikace.(7)
Monoterapie je při léčbě hypertenze úspěšná maximálně u 30 % nemocných. Navyšování dávky jednoho přípravku zvyšuje riziko výskytu nežádoucích účinků. Kombinační léčba dvojkombinací nízkých dávek se upřednostňuje při zahajování farmakologické léčby, je-li výchozí TK > 160/100 mmHg nebo cílový TK kolem 130/80 mmHg. Fixní kombinace je výhodná pro nemocného a je účinnější. Nejpraktičtější jsou fixní kombinace, kde existují různé síly obou složek. Mezi tři základní dvojkombinace antihypertenzív patří: ACE-inhibitor/sartan + blokátor kalciových kanálů, ACE-inhibitor/sartan + diuretikum a blokátor kalciových kanálů + diuretikum.
Trojkombinace antihypertenzív je nutná minimálně u 20 % hypertoniků a vždy má být zastoupeno diuretikum. Nejširší použití má kombinace ACE-inhibitor nebo sartan + blokátor kalciových kanálů + diuretikum.
Nové léčebné postupy u hypertenze nedoporučují rutinně podávat ACE-inhibitor se sartanem, protože tato kombinace má vyšší riziko nežádoucích účinků a také vyšší výskyt renálního postižení. Dalšími nevhodnými kombinacemi jsou současné podání diuretika a betablokátoru (pro možnou kumulaci nežádoucích metabolických účinků a sníženou adherenci nemocných) a kombinace verapamilu/ diltiazemu s betablokátorem pro riziko poruchy atrioventrikulárního vedení.
Z dalších skupin antihypertenzív určených převážně jen do kombinační léčby těžké nebo rezistentní hypertenze se používají blokátory periferních alfa-receptorů a centrálně (nebo centrálně i periferně) účinkující antihypertenzíva.
Rezistentní hypertenze je definována jako přetrvávající TK > 140/90 mmHg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenziv včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách. Nejčastěji se jedná o pseudorezistenci při nedostatečné adherenci nemocného k léčbě. Skutečná rezistence je často spojená s diabetes mellitus 2. typu a obezitou, ale může také být projevem sekundární hypertenze. Při léčbě rezistentní hypertenze je nově přidávaná nízká dávka spironolaktonu (12,5–25 mg denně). Z nefarmakologických intervenčních postupů je používaná katetrizační denervace renálního sympatiku v ledvinných tepnách, která může vést k výraznějšímu poklesu TK, ale neumožní vysazení farmakologické léčby.
Renální denervace je v současné době v ČR prováděna pouze na několika pracovištích a zatím je považována spíše za metodu výzkumnou.(8)
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
**
Literatura
1. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. Guidelines Committee. J Hypertens, 2007, 25, p. 1105–1187.
2. WIDIMSKÝ, J., Jr., CÍFKOVÁ, R., ŠPINAR, J., et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Vnitř Lék, 2008, 54, s. 101–118.
3. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension, 2003, 42, p. 1206–1252.
4. MANCIA, G., LAURENT, S., AGABITI-ROSEI, E., et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens, 2009, 27, p. 2121–2158. 5. FILIPOVSKÝ, J., WIDIMSKÝ, J., Jr., CERAL, J., et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitř Lék, 2012, 58, s. 785–801.
6. FILIPOVSKÝ, J., WIDIMSKÝ, J., Jr., CERAL, J., et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Hypertenze & kardiovaskulární prevence, 2012, 1, s. 1–16.
7. BOUČEK, P., KVAPIL, M., MONHART, V., et al. Doporučené postupy při diabetickém onemocnění ledvin. Diabetologie, metabolismus, endokrinologie, výživa, 2012, 15, s. 23–29.
8. WIDIMSKÝ, P., FILIPOVSKÝ, J., WIDIMSKÝ, J., Jr., et al. Odborné stanovisko České kardiologické společnosti a České společnosti pro hypertenzi k provádění katetrizačních renálních denervací (RDN) v České republice. Cor Vasa, 2012, 54, s. 155–159.
O autorovi| Prof. MUDr. Václav Monhart, CSc. Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Ústřední vojenská nemocnice, Interní klinika Synlab, s. r. o., Praha e-mail: monhart@uvn.cz