Metoda zadního IVS výrazně snižuje riziko krvácení
Tisíce žen na celém světě trpí některými z příznaků sestupu poševního pahýlu po hysterektomii. Bolesti podbřišku, obtíže s močením, závažné problémy v pohlavním životě jsou hlavními obtížemi, které tuto diagnózu provázejí. Jsem velmi rád, že jsme mohli na gynekologicko-porodnické klinice FN Na Bulovce jako první v České republice začít provádět operaci, která tento problém řeší zcela novým, miniinvazivním způsobem. Nároky na pacientku jsou ve srovnání s ostatními postupy výrazně nižší, výsledek je kvalitou mnohem příznivější a blíží se normálnímu stavu před vytvořením defektu.
Skutečně miniinvazivní postup
Metodu zadního IVS (Posterior IVS) uvedl do povědomí lékařské obce Peter Papa Petros (Nový Zéland) v roce 1999. Operatér při ní pomocí multifilamentní polypropylenové pásky (Intravaginal Slingplasty - IVS - Tyco Healthcare) nahrazuje poškozené sakrouterinní vazy, které za normálních okolností vytvářejí podporu dělohy a horní části pochvy. Dosud bylo na celém světě provedeno zhruba 50 tisíc těchto zákroků. K zavedení pásky jsou určeny pravoúhlé zavaděče, které jsou běžně užívány k řešení močové inkontinence („přední“ IVS je alternativou TVT - stejný princip, rozdíly jsou v designu zavaděčů a struktuře vlastní pásky).
Po iniciální preparaci rektovaginálního septa v oblasti vrcholu poševního pahýlu pronikáme zavaděčem z perianální krajiny (2 až 3 cm laterálně od análního otvoru) do ischiorektální fossy. Těsně před sakrotuberálním ligamentem měníme směr vedení jehly a pronikáme levatorem (musculus levator ani) do pararektálního prostoru. Dále hrot jehly směřujeme mediálně do rektovaginálního septa a připravené incize. Celý proces průchodu jehly je kontrolován transrektálně prstem operatéra tak, aby nedošlo k poškození rekta. Jehla zavaděče je dutá, proto je možné pomocí mandrénu povléknout pásku z místa vpichu do vaginální incize. Analogicky postupujeme na druhé straně a konec pásky protahujeme z vaginální incize do místa perianálního vpichu na druhé straně. Výsledkem je smyčka (sling), která prochází rektovaginálním septem v oblasti dolní části originálních sakrouterinních vazů. Poševní pahýl fixujeme k pásce nevstřebatelnými stehy. Procedura je většinou doplněna zpevněním zadní poševní stěny pomocí síťky, kterou kraniálně fixujeme k zavedené pásce, její distální okraje k levatorům v oblasti hiatus urogenitalis. Při operaci není odstraňována poševní sliznice, takže pochva není zúžena a zachovává si svou elasticitu. V porovnání se staršími metodami je zadní IVS skutečně miniinvazivní, výrazně snižuje riziko krvácení a poranění nervových struktur. V pooperačním průběhu je minimální spotřeba analgetik a celková regenerace organismu probíhá příznivěji.
Stále jsou prováděny zastaralé výkony
IVS je nyní jediný produkt, který je možné k této operaci použít. Hlavní specifika jsou duté jehly (možnost atraumatického protažení pásky), atraumatický hrot (specifický k blízkosti rekta), páska s oblými okraji (malá možnost poranění rekta pilovitým efektem při dotahování pásky). Přestože metoda je ve svém principu jednoduchá, řádně ji může provést jen chirurg s nadprůměrnou zkušeností s preparací tkání pánevního dna a s používáním syntetického materiálu v této oblasti. Možné nebezpečí se skrývá zejména v blízkosti konečníku a pudendálního nervově cévního svazku. Mezi možné komplikace patří také protruze pásky, rejekce a infekce. Naše první zkušenosti s touto metodou potvrdily, že se jedná o slibný miniinvazivní přístup k řešení poruchy závěsu poševního pahýlu. Metodu je možné kombinovat s jinými technikami rekonstrukce dalších oddílů pánevního dna. Délka procedury, pooperační komfort i anatomický výsledek byly dosud vždy výrazně lepší než při jiných typech operací. Vzhledem k možnosti použití svodné analgezie a krátkému trvání procedury je metoda dostupná i nejstarším pacientkám s komplikovaným celkovým zdravotním stavem.
Tato metoda zcela zapadá do moderního konceptu komplexního řešení poruch ženského pánevního dna, který se rozvíjí na podkladě nových anatomicko-funkčních poznatků, které nám přinesl moderní výzkum posledních let. Nyní jsme schopni rozpoznat defekty jednotlivých funkčních oblastí a cíleně je řešit bez použití rozsáhlých, někdy až mutilujících výkonů. Považuji za nutné zdůraznit, že dostatečné zkušenosti má dosud jen málo center, a je smutnou realitou, že jsou stále prováděny zastaralé výkony. Jejich náprava je pak svízelná a zejména pro pacientku představuje značnou fyzickou a psychickou zátěž. Příčinou je i problematická úhrada moderních materiálů, která je způsobená málo pružným přístupem zdravotních pojišťoven a nutí zejména menší pracoviště zůstávat u již překonaných postupů. Cena pásky (asi 11 tisíc Kč) se jistě společnosti vrátí v úsporách na léčbě zatím častých recidiv. Jsme ale rádi, že i v neklidné situaci našeho zdravotnictví dokážeme na naší klinice ženám postiženým poruchami pánevního dna nabídnout léčbu na špičkové evropské úrovni. Přestože ještě čekáme na dlouhodobé výsledky, je zřejmé, že mezi chirurgické metody pánevního dna pronikla nová, účinná miniinvazivní metoda.
MUDr. Michal Otčenášek, CSc.,
gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a FN Na Bulovce, Praha,
foto Vladimír Brada