Diabetes mellitus 1. typu představuje chronické onemocnění, které po své manifestaci významně a trvale mění život pacienta. V naprosté většině případů je spojené s doživotní aplikací inzulínu. Přesná substituční léčba inzulínem je nezbytná pro udržení glykémie v cílovém rozmezí s ohledem na riziko pozdních komplikací diabetu a minimalizaci rizika hypoglykémie. V současné době se klinicky testují strategie vedoucí k prevenci rozvoje diabetu 1. typu u rizikových osob nebo ke zpomalení progrese již rozvinuté autoimunitní poruchy vedoucí k destrukci B-buněk. Tyto preventivní strategie jsou založeny na biologické léčbě monoklonálními protilátkami. Zároveň je jasné, že tyto postupy ještě dlouhou dobu nebudou dostupné v běžné klinické praxi. Stále proto probíhá i vývoj zařízení pro dávkování inzulínu, které má pacientům umožnit účinnější, bezpečnější a kvalitnější léčbu inzulínem. Článek pojednává o současném stavu preventivních strategií diabetu 1. typu založených na biologické léčbě a novinkách ve vývoji a používání inzulínových pump.
Klíčová slova diabetes mellitus 1. typu • biologická léčba • monoklonální protilátky • prevence diabetu • inzulínové pumpy • patch pumpy • kontinuální monitorace glykémie
Summary
Prazny, M., Soupal, J., Horova, E. News from the field of prevention and treatment of type 1 diabetes mellitus: Biological treatment of type 1 diabetes melitus and new trends in development of insulin pumps Type 1 diabetes mellitus is a chronic disease that significantly and permanently changes the life of the patient once it is diagnosed. It almost always necessitates with lifetime insulin treatment. Precise dosage of insulin is necessary for maintaining blood sugar levels in the target range, in order to prevent late-onset diabetes complications and to minimize the risk of hypoglycaemia. Preventive strategies based on biological treatment with monoclonal antibodies are currently being tested for prevention of type 1 diabetes in high-risk subjects, or for slowing down the progression of autoimmune destruction of B-cells in subjects that are already affected. At the same time, it is clear that these strategies will not be available in clinical practice any time soon. Which is why development of insulin pumping devices continues and aims to ensure a more efficient, safe, and comfortable insulin treatment. This article reviews the emerging preventive strategies in Type 1 diabetes based on biological treatment and recent developments in insulin pumping devices.
Key words type 1 diabetes • biological therapy • monoclonal antibodies • diabetes prevention • insulin pumps • patch pumps • continuous glucose monitoring
Biologická léčba u pacientů s diabetem 1. typu
Prevence diabetu 1. typu je významným cílem výzkumu v oblasti diabetologie, důležitost tohoto úkolu stoupá tím spíše, že jsme v současné době schopni poměrně přesně určit jedince s vysokým rizikem rozvoje diabetu 1. typu. I proto se v minulých letech objevila řada klinických studií kladoucích si za cíl zabránit poškození a ztrátě B-buněk. Prevenci diabetu lze rozdělit na tři strategie: předcházení rozvoje autoimunitního onemocnění – primární prevence, zastavení nebo zpomalení progrese již probíhajícího autoimunitního procesu – sekundární prevence, prevence další ztráty B-buněk, poté, co již došlo k manifestaci diabetu – terciární prevence. Intervence snažící se zabránit rozvoji diabetu ještě před jeho manifestací nebyly prozatím úspěšné, naproti tomu několik molekul podávaných v rámci klinických studií krátce po manifestaci diabetu ukázalo slibnou účinnost. Většina těchto léků patří do skupiny monoklonálních protilátek ovlivňujících imunitní děje. Následující řádky budou tedy věnovány především přehledu nejdůležitějších studií z oblasti terciární prevence DM 1. typu.
Již dlouho je dobře známé, že většina pacientů s DM 1. typu má v době diagnózy zbytkovou sekreci inzulínu, snadno prokazatelnou stanovením hladiny C-peptidu. Po zahájení terapie inzulínem často dochází ke zlepšení funkce B-buněk, což je doprovázeno relativně jednodušší kontrolou glykémie a často také jen minimální potřebou inzulínu.(1, 2) Toto období remise diabetu („honeymoon period“) může trvat týdny, měsíce, příležitostně i roky.(3) Po zahájení léčby inzulínem a zlepšení kompenzace dojde k zotavení zbývající části B-buněk a ke zvýšení sekrece inzulínu. S pokračujícím autoimunitním procesem však většinou dochází ke kompletnímu vyhasnutí sekrece inzulínu. Prodloužení remise může být pro pacienty prospěšné tím, že přináší lepší kontrolu glykémie, navíc bylo analýzou studie DCCT prokázáno, že pacienti se zbytkovou sekrecí inzulínu mají nižší riziko rozvoje komplikací diabetu i nižší výskyt hypoglykémií.(4) Bezpečná léčba umožňující udržet endogenní sekreci inzulínu tedy může přinést významné snížení rizika rozvoje komplikací diabetu a snížení výskytu závažných hypoglykémií.
V minulosti byla studována celá řada imunosupresiv, jako jsou cyklosporin, azathioprin a kortikoidy. Ačkoliv byla u těchto léků prokázána určitá účinnost, značnou limitací jsou jejich vysoká toxicita nebo nežádoucí účinky, pro které je jejich použití v této indikaci nevhodné. V posledních letech se tedy pozornost obrátila především k řadě modifikovaných monoklonálních protilátek, které jsou schopny ovlivnit imunitní systém.
Anti-CD3 monoklonální protilátky. V minulých letech byly vyvinuty dvě nové modifikované anti-CD3 protilátky schopné vazby na CD3 molekuly v membráně aktivovaných T-lymfocytů. Tyto protilátky modulují odpověď T-lymfocytů bez masivní T-buněčné smrti, která je považována za hlavní podklad vážných nežádoucích účinků pozorovaných u předchozích verzí anti-CD3 protilátek.(5) V první fázi studie se prokázalo, že aplikace teplizumabu (protilátka hOKT3?1 [Ala-Ala]) po dobu čtrnácti dnů u nově diagnostikovaných pacientů s DM 1. typu pomohla udržet více než pět let konstantní produkci C-peptidu v porovnání s kontrolní skupinou.(6) Ve studii byla zároveň prokázána nižší potřeba inzulínu a snížení HbA1C u pacientů léčených anti-CD3 protilátkou. V současné době se ukončuje další fáze studie s teplizumabem, předběžné výsledky však nevycházejí tak přesvědčivě jako úvodní fáze. Evropská multicentrická studie ukázala, že podobně modifikovaná anti-CD3 protilátka otelixizumab (ChAglyCD3), aplikovaná šest po sobě následujících dnů u pacientů s nově diagnostikovaným DM 1. typu, vedla v porovnání se skupinou pacientů s placebem po 18 měsících sledování k vyšší produkci C-peptidu a ke snížení dávek inzulínu. Další sledování pacientů ukázalo, že tento efekt je setrvalý a trvá i po 48 měsících sledování.(6, 7) Klinické studie s oběma anti-CD3 protilátkami tedy ukázaly, že relativně krátká doba léčby (6–14 dní) u některých jedinců může mít setrvalý efekt (více než čtyři, resp. pět let) na zpomalení ztráty B-buněk.(6) Důležitou otázkou jsou nežádoucí účinky. Krátkodobé nežádoucí účinky obou anti-CD3 monoklonálních protilátek lze přičíst především uvolnění cytokinů. Zahrnují zejména horečku a enantém, které se obvykle daří zvládnout antihistaminiky a nesteroidními antirevmatiky.(8) Potenciální nežádoucí účinky terapie nejsou zatím přesvědčivě prostudovány a představují jednu z hlavních otázek bezpečnosti terapie monoklonálními protilátkami.
Skupina studií TrialNet. Celá řada dalších látek je nebo byla studována v rámci mezinárodní skupiny studií TrialNet. Tato skupina sdružuje síť klinických center po celém světě. Cílem projektu je především studium možností prevence diabetu 1. typu. V rámci projektu TrialNet byla hodnocena možnost využití anti-CD20 protilátky – rituximabu. Antigen CD20 se nachází v membráně B-lymfocytů, které mohou hrát důležitou úlohu v patogenezi autoimunitního procesu. Rituximab ovlivňuje vyzrávání B-lymfocytů, čímž snižuje prezentaci antigenů T-lymfocytům. Jeho účinnost byla prokázána u jiných autoimunitních onemocnění, jako jsou systémový lupus a revmatoidní artritida. Po prvním roce sledování byla hladina C-peptidu signifikantně vyšší ve skupině s rituximabem. Ve studii byla zároveň pozorována nižší potřeba inzulínu a nižší hladina HbA1C proti skupině s placebem. Také výskyt nežádoucích účinků byl relativně nízký a většina z nich se vyskytla během podávání první infúze s protilátkou. Podobně jako u jiných intervenčních studií u pacientů s časně diagnostikovaným DM 1. typu docházelo také v této studii k progresivnímu snížení funkce B-buněk, což naznačuje případnou nutnost opakovaných aplikací.(6) Důležitým zjištěním této studie je potvrzení mechanismu autoreaktivity lidského imunitního systému, tedy skutečnost, že B-lymfocyty se u pacientů s DM 1. typu podílejí na rozvoji autoimunitní reakce podobně jako T-lymfocyty. Tento nález pak může opodstatnit kombinovanou imunoterapii zaměřenou jak na T-lymfocyty, tak i na B-lymfocyty.
Zklamání přinesla studie hodnotící účinnost kombinované léčby mykofenolát mofetilem (MMF) s další monoklonální protilátkou daclizumabem (DZB) u nově diagnostikovaných pacientů s DM 1. typu. Daclizumab ovlivňuje imunitní děje vazbou na receptor pro IL-2 místěný v membráně T-lymfocytů. Obě tyto molekuly v minulosti prokázaly účinnost na zvířecích modelech a jsou úspěšně využívány v léčebných protokolech jiných autoimunitních onemocnění a dále v transplantačních protokolech. Studie u pacientů s DM 1. typu však byla předčasně ukončena, protože nebyla prokázána účinnost v udržení sekrece C-peptidu, navíc HbA1C a dávky inzulínu byly podobné v aktivní terapeutické větvi jako ve skupině s placebem.(6, 8) Další možnosti biologické léčby u pacientů s DM 1. typu. V menší randomizované klinické studii byla hodnocena efektivita inhibitoru tumor necrosis faktoru – etanerceptu. Lék byl podáván subkutánně dvakrát týdně po dobu 24 týdnů u 18 dětských pacientů s DM 1. typu. Ve skupině léčené etanerceptem byla dokumentována signifikantně vyšší produkce C-peptidu, nižší hladina HbA1C a potřeba inzulínu(10) než ve skupině, které bylo podáváno placebo. V roce 2011 byly publikovány výsledky studie s další monoklonální protilátkou abataceptem.
Abatacept je monoklonální protilátka, která zabraňuje vazbou na kostimulační molekuly CD80 a CD86 plné aktivaci T-lymfocytů. U pacientů, kteří byli během dvou let sledování pozváni k celkem 27 infúzím abataceptu, byla dokumentována vyšší hladina C-peptidu a lepší kontrola glykémie proti skupině s placebem. U nemocných nebyly pozorovány závažné nežádoucí účinky, jako jsou zvýšený výskyt infekcí nebo neutropenie.(11) Podobně jako u ostatních molekul však ani abatacept nebyl schopen zabránit postupné (i když pomalejší) ztrátě funkce B-buněk.
V dosud provedených klinických studiích se tedy potvrdil předpoklad, že T-lymfocyty hrají v patogenezi autoimunitního procesu u pacientů s DM 1. typu důležitou úlohu a že ovlivněním funkce lze modulovat jejich autoreaktivitu. Přechodného efektu lze dosáhnout již krátkodobým podáváním anti-CD3 protilátek. Podle dalších výsledků je zřejmé, že se na rozvoji autoimunitní reakce podílí i B-lymfocyty, jejichž ovlivněním by také mohla být autoimunitní reakce modulována. Efekt na sekreci inzulínu je však většinou pouze dočasný, i když podle některých výsledků relativně dlouhodobý. Řešením by snad mohla být opakovaná aplikace monoklonálních protilátek nebo jejich kombinací nebo kombinovaná terapie s dalšími látkami. Rychlejšímu postupu vývoje biologické léčby brání fakt, že imunologické procesy jsou velmi komplikované, vzájemně propojené a do značné míry neprozkoumané. Vedle účinnosti je důležitou a prozatím nezodpovězenou otázkou dlouhodobá bezpečnost terapie monoklonálními protilátkami. Žádná z uvedených látek proto zatím není schválena pro použití mimo klinické studie. Zbývá ještě dodat, že žádná imunointervence, která je prováděna až po klinické manifestaci diabetu, již nepřinese absolutní nezávislost na aplikaci inzulínu.
Inzulínové pumpy
Substituční léčba inzulínem bude u pacientů s diabetem 1. typu ještě dlouhou dobu jediným dlouhodobě ověřeným léčebným postupem. Výjimku z tohoto tvrzení představuje pouze transplantace pankreatu, která je však používaná pouze v přísně omezených indikacích. Navíc jde o metodu operační a – podobně jako u většiny transplantací – spojenou s nutností imunosupresivní terapie. Žádné systémy ani schémata léčby dnes neumožňují dávkovat inzulín dostatečně přesně tak, aby se glykémie pohybovaly v poměrně úzkém normoglykemickém cílovém pásmu. To ukazuje, jak dokonalý regulační nástroj představují B-buňky v Langerhansových ostrůvcích pankreatu. Přesnost substituce inzulínem je přitom pro regulaci glykémie zcela klíčová. Často dochází k hyperglykémiím při nedostatečné dávce inzulínu a naopak k hypoglykémiím při jeho předávkování. Hypoglykémie jsou dnes nejdůležitější překážkou bránící dosažení optimální kompenzace diabetu u pacientů s diabetem 1. typu. Fyziologii sekrece inzulínu se proto zatím alespoň snažíme co nejvíce přiblížit. K tomu nám mohou posloužit inzulínové pumpy, jejichž vývoj stále pokračuje a vede k jejich zdokonalování. Předpokládá se, že v dohledné době budou pro klinické použití dostupné i systémy s uzavřeným okruhem (closedloop systems). Tyto systémy sledují kontinuálně glykémii a nezávisle na pacientovi dávkují inzulín.
Inzulínové pumpy jsou v současnosti technicky nejdokonalejším systémem pro podávání inzulínu v kontinuální podkožní infúzi (CSII – Continuous Subcutaneous Insulin Infusion). Díky nim se můžeme pokusit napodobit bazální sekreci inzulínu a dodat jednorázově v bolusu vyšší dávku inzulínu před jídlem. V inzulínových pumpách se dnes prakticky výhradně používají pouze rychle působící inzulínová analoga. Inzulínové pumpy doznaly od doby, kdy začaly být používány, velkých technických změn. Historicky první zařízení umožňující kontinuální infúzi inzulínu bylo sestrojeno již v roce 1963. Tento model měl ovšem velikost turistického batohu a i jeho hmotnost. Nové typy inzulínových pump přinášejí kromě postupného zmenšování velikosti a vylepšování designu i větší bezpečnost a širší výběr léčebných modalit, pomocí nichž můžeme optimalizovat velikost dávky inzulínu a rychlost jejího podání. Inovace se zaměřují jak na technickou stránku, vnitřní (hardwarové) i funkční (softwarové) vybavení, usnadňující pacientovi každodenní život s inzulínovou pumpou, tak i na vzhled zařízení, napomáhá snadnějšímu zapadnutí technologického vybavení pacienta do jeho sociálního prostředí. Protože se výrobci inzulínových pump snaží o stále větší podobnost těchto zařízení s B-buňkami pankreatu, je dnes již zcela jasné, že se neobejdou bez propojení pump s dalšími technologiemi, především se systémy pro kontinuální monitoraci glykémie (CGMS – Continuous Glucose Monitoring Systems). Překážkami v širším používání moderních a technicky dokonalejších inzulínových pump jsou dnes vysoké náklady na jejich výrobu a používání (náklady na spotřební materiál, především teflonové kanyly, infúzní sety a zásobníky na inzulín, představují velkou část celkových nákladů na léčbu pumpami), nemluvě o nákladech na dlouhodobé používání technologie kontinuální monitorace glykémie, která dnes není hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Ve většině případů ovšem narážíme na zcela jiný problém. Tím jsou větší nároky nových technologií na technickou zdatnost pacienta i diabetologa a na jejich schopnost propojení technologických možností inzulínových pump a systémů CGMS s biologickým systémem – pacientem s diabetem. Úspěšnost propojení techniky a člověka předurčuje míru úspěšnosti léčby diabetu a zatím se bohužel zdá, že v mnoha případech člověk za technikou zaostává.
Funkce inzulínových pump
Inzulínové pumpy jsou dnes vybaveny celou řadou standardních funkcí, které by měly být používány jako běžná součást léčby. Bohužel ne všichni pacienti je zatím plně využívají (a ne všichni diabetologové a edukátoři je k tomu motivují).
Jsou to především: • dočasná úprava (zvýšení/snížení) bazální dávky inzulínu (např. při fyzické aktivitě nebo nemoci), • dočasné manuální zastavení pumpy při hypoglykémii (při běžném selfmonitoringu pomocí glukometru nebo při používání kontinuálního monitoringu), • volba různých bazálních profilů (např. všední/pracovní den, fotbal aktivně/fotbal u TV), • využívání možností velmi přesného dávkování bazální dávky (po 0,05 U/h), • využívání možnosti velmi přesného dávkování bolusu (po 0,05–0,1 U), • volba různých typů bolusů (standardní, prodloužený, kombinovaný),• softwarová asistence při výpočtu správné dávky bolusu – bolusový kalkulátor (započte i dosud aktivní inzulín v organismu z posledního jednoho nebo více bolusů), • paměť zařízení a možnost jejího prohlížení (historie bolusů, celkové denní dávky inzulínu, výměna zásobníku, chyby při dodávání inzulínu) • komunikace pumpy s počítačem a možnost softwarového zpracování dat (poskytuje cenné informace pro rozhodnutí o další strategii léčby), • komunikace pumpy s glukometrem (usnadňuje používání bolusového kalkulátoru a systémů pro kontinuální monitoraci glykémie), • možnost nastavení upomínek, alarmů a dalšího individuálního nastavení pumpy.
Pokročilé nadstandardní funkce (z nichž některé, jako například kontinuální monitorace glykémie, se však již dnes stávají standardní součástí nově vyvíjených inzulínových pump) pak představují: • kontinuální monitorace glykémie (nákladná, ale neocenitelná technologie, která poskytuje přehled o aktuální glyjejich kémii a hlavně o její dynamice – vzestup/pokles – v reálném čase), • automatické zastavení pumpy při hypoglykémii – ve spojení s kontinuální monitorací (funkce LGS – Low Glucose Suspend), • integrovaná databáze jídel s možností individuálních úprav podle preferencí pacienta (umožňuje lépe odhadnout množství sacharidů v potravě, což je klíčové pro určení správné dávky bolusu).
V České republice jsou nyní na trhu inzulínové pumpy od čtyř různých výrobců: Medtronic, Animas, Roche a Sooil. Jde o pumpy klasické konstrukce se zásobníkem, infúzním setem a podkožní kanylou. Medtronic dnes jako jediný výrobce v ČR nabízí pumpu s integrovanou možností připojení systému pro kontinuální monitoraci glykémie a systémem pro automatické zastavení pumpy při hypoglykémii. Ke konci tohoto roku by měla být v ČR dostupná další pumpa s možností použití kontinuální monitorace – Animas Vibe.
MiniMed Paradigm Veo od firmy Medtronic (Obr. 1) je hadičková inzulínová pumpa s možností kontinuální monitorace pomocí glukózových senzorů stejné značky. Je k dispozici ve dvou velikostech (zásobník inzulínu na 300 nebo 176 U). Tato pumpa bezdrátově komunikuje s glukometrem, této komunikace lze s výhodou využít při použití funkce kalkulace bolusu nebo při kalibraci kontinuálního senzoru. Data z pumpy, kontinuální monitorace i glukometru se uchovávají v paměti pumpy a lze je hodnotit po stažení do počítače pomocí softwaru CareLink Personal (pacientem) nebo CareLink Professional (zdravotníkem). Kromě standardního vybavení a kontinuální monitorace glykémie poskytuje pumpa Paradigm Veo i volitelnou funkci zastavení bazální dávky inzulínu při hypoglykémii. Tato funkce vyžaduje použití kontinuální monitorace glykémie a je hojně využívána pacienty s opakovanými, zejména nočními hypoglyObr. kteří nejsou schopni reagovat na alarmování pumpy při hypoglykémii a pumpu zastavit manuálně.(12) Animas 2020 je inzulínová pumpa klasické konstrukce firmy Animas (Obr. 2). Její výhodou je velký barevný kontrastní displej a rozsáhlé programové funkce včetně kalkulátoru bolusů a databáze jídel až s 500 položkami, které lze uživatelsky přizpůsobit podle zvyklostí pacienta. Data z pumpy lze po stažení do počítače hodnotit pomocí softwaru ezManager. Velikost zásobníku je 200 U. Firma Animas v současné době spolupracuje se společností DexCom, která vyvíjí systémy pro kontinuální monitoraci glykémie, a v dalším modelu pumpy Animas Vibe již bude poskytovat integrovanou možnost použití kontinuální monitorace. Pumpa by měla být v ČR dostupná do konce roku 2012.(13) Firma Roche dodává pumpu Accu-Chek Combo (Obr. 3). Pumpa navazuje na předchozí úspěšný model Accu-Chek Spirit a rozšiřuje své funkce pomocí přídatného zařízení – tzv. data manageru. Ten obsahuje kompletní dálkové ovládání pumpy (všechny funkce pumpy lze používat i bez data manageru a pumpu ovládat pomocí tlačítek), glukometr, aplikaci pro sledování kompenzace diabetu, kalkulátor bolusů a elektronický diář. Data z pumpy i z data manageru je možné jednoduše stáhnout do počítače a hodnotit po stažení pomocí zařízení SmartPix, který obsahuje integrovaný software bez nutnosti instalace. Velikost zásobníku této pumpy je 300 U.(14) Klasická inzulínová pumpa DANA Diabecare R firmy Sooil je zatím nejmenší a nejlehčí inzulínovou pumpou dostupnou v ČR. Ovládání je možné třemi způsoby – tlačítky přímo z pumpy, pomocí přídatného zařízení, které obsahuje kompletní dálkové ovládání a integrovaný glukometr, nebo přes „chytrý“ mobilní telefon („smartphone“) se systémem Windows Mobile (ovládací software pro systém Android je v plánu). Data lze stáhnout do počítače a hodnotit pomocí softwaru Dana Manager a je možné jejich on-line sdílení s lékařem. Velikost zásobníku pumpy je 300 U.(15) Náplasťové („patch“) pumpy
Inzulínová patch pumpa (náplasťová pumpa bez hadičky) je zařízení jiné koncepce než klasické inzulínové pumpy, ale základní cíl (kontinuální podkožní infúze inzulínu) je zachován. Jsou to inzulínové pumpy, které se nosí nalepené přímo na těle, kde díky náplasti pumpa pevně drží a je možné ji umístit do jakéhokoliv doporučeného místa vpichu inzulínu (břicho, horní část hýždí, stehna, paže). Jejich největší výhodou je chybění infúzního setu nebo pouze velmi krátký set. Patch pumpy jsou až na výjimky ovládány bezdrátovým data managerem, který může současně sloužit i jako glukometr, nebo některým z „chytrých“ mobilních telefonů.
První z komerčně dostupných patch pump byla OmniPod, která byla po dlouhou dobu v distribuci pouze v USA. Od roku 2010 je dostupná i v některých státech Evropy (OmniPod nebyla a v současné době není dostupná v ČR). V tomto roce má být představena druhá generace pumpy OmniPod, která je menší a lehčí než původní model. OmniPod je poměrně nákladná záležitost, neboť zatímco u klasických pump se běžně vyměňuje pouze infúzní set a zásobník, u OmniPodu je každé tři dny nutné vyměnit celou funkční jednotku pumpy. Limit tří dnů nošení je nastaven z důvodu životnosti kanyly a také proto, že je inzulín v pumpě na těle vystavován vyšším teplotám a má tak kratší trvanlivost než inzulín v zásobnících klasických pump. OmniPod je proti vývojově mladším patch pumpám poměrně velká a ovládáním se příliš neliší od klasických inzulínových pump. Po naplnění zabudovaného zásobníku se pumpa přilepí na tělo, usazování zásobníku a zavádění kanyly je automatický proces, který se spouští pomocí data manageru. Ten slouží současně jako glukometr a obsahuje i nutriční tabulky s velkým výběrem jídel. Pumpa je vodotěsná.(16) Inzulínová patch pumpa Solo MicroPump by měla být v ČR uvedena během krátké doby. Solo je proti OmniPodu menší, ale není vodotěsná. Skládá se ze tří částí – kanyly, těla pumpy a zásobníku. Kanylu je stejně jako u ostatních pump nutné pravidelně přepichovat, na rozdíl od OmniPodu se však při přepíchnutí nevyhazuje celá pumpa, protože její tělo je možné kdykoliv odpojit. Zásobník pojme 200 U inzulínu a po několika dnech se vymění za nový. Pumpu je možné ovládat pomocí data manageru nebo i jednoduchými tlačítky umístěnými přímo na těle pumpy.(17) Zajímavou novinkou mezi patch pumpami se zdá být koncept Jewel Pump od švýcarské firmy Debiotech. Tato pumpa se rovněž ovládá pomocí data manageru, kterým může být jakýkoliv mobilní telefon s operačním systémem Android. Samotná pumpa se skládá ze tří částí – kanyly, těla pumpy a výměnného krytu. Tělo pumpy včetně baterie, mikroelektroniky a včetně zásobníku na maximální objem 450 IU inzulínu je jednorázové a má životnost 6 dní. Kanylu je možné kdykoliv přepíchnout a znovu k ní pumpu připojit. Jewel pumpa je vodotěsná a má speciální teplotní senzor, který uživatele varuje, pokud by mohlo dojít k teplotní degradaci inzulínu. Nespornou výhodou této pumpy je extrémně plochý design, lehkost a vysoká bezpečnost. Zcela nový je systém dávkování inzulínu, který nepoužívá klasický krokový motor, ale čip s membránou, který tvoří mikropumpu na piezzoelektrickém principu. Jedním pohybem membrány pumpa dávkuje 0,02 U inzulínu. Pumpa se zatím v klinické praxi nepoužívá.(18) Další velmi zajímavou, designově zdařilou a koncepčně odlišnou novinkou je inzulínová patch pumpa Pancreum Genesis integrující systém inzulínové pumpy, kontinuálního monitoru a glukagonové (nebo adrenalinové) pumpy. Systém umožňuje glykémii směrem dolů (inzulínem) i nahoru (glukagonem), a tím předcházet hypoglykémii. Tento koncept tvoří multifunkční zařízení, které by mělo být možné nastavit podle potřeby preferencí pacienta. Zařízení je zatím ve vývoji.
Odlišný typ patch pumpy je V-Go od společnosti Valeritas. Jedná se o jednoduchou malou pumpu, kterou je nutné vyměnit každých 24 hodin. Předprogramované bazální režimy se spouští stiskem tlačítka na vrchu pumpy a další dvě tlačítka po stranách slouží k volbě bolusů. Bazální dávky jsou přednastavené na 20, 30 nebo 40 U inzulínu denně (celý den je možnost pouze jednoho bazálního režimu) a bolusy se volí po 2 U až do výše 36 U/den. Pumpa V-Go je určená jako náhrada intenzifikovaného inzulínového režimu spíše pro pacienty s diabetem 2. typu. Pro pacienty s diabetem 1. typu není tato pumpa dostatečně flexibilní a neposkytuje potřebné funkce.
Vývoj patch pump směřuje ke stále větší specializaci. Jeden směr se orientuje na pacienty s diabetem 2. typu, kteří potřebují především nenáročnou pumpu umožňující podat i vyšší dávky inzulínu. Druhou cestou je sofistikovaný přístroj, který kromě dávkování inzulínu obsahuje funkční bonusy navíc (glukometr, kontinuální monitor glykémie, další hormon kromě inzulínu) a za své priority považuje flexibilitu, pohodlnost nošení a pokročilé možnosti manipulace s inzulínem. Jeho cílem je přiblížit se konceptu umělé slinivky a zjednodušit tak inzulínovou léčbu.
**
Literatura 1. BONFANTI, R., BAZZIGALUPPI, E., CALORI, G., et al. Parameters associated with residual insulin secretion during the first year of disease in children and adolescents with Type 1 diabetes mellitus. Diabetic Medicine, 1998, 15, p. 844–850. 2. SOCHETT, EB., DANEMAN, D., CLARSON, C., et al. Factors affecting and patterns of residual insulin secretion during the first year of type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in children. Diabetologia, 1987, 30, p. 453–459. 3. POZZILLI, P., MANFRINI, S., BUZZETTI, R., et al. Glucose evaluation trial for remission (GETREM) in type 1 diabetes: a European multicentre study. Diabetes Res Clin Pract, 2005, 68, p. 258–264. 4. PALMER, JP., FLEMING, GA., GREENBAUM, CJ., et al. C-peptide is the appropriate outcome measure for type 1 diabetes clinical trials to preserve beta-cell function: report of an ADA workshop, 21–22 October 2001. Diabetes, 2004, 53, p. 250–264 [erratum in Diabetes, 2004, 53, p. 1934]. 5. CHATENOUD, L., BLUESTONE, JA., CHATENOUD, L., et al. CD3-specific antibodies: a portal to the treatment of autoimmunity. Nature Rev Immunol, 2007, 7, p. 622–632. 6. SKYLER, JS. Immune intervention for type 1 diabetes mellitus. Int J Clin Pract Suppl, 2011, 170, p. 61–70. 7. KEYMEULEN, B., VANDEMEULEBROUCKE, E., ZIEGLER, AG., et al. Insulin needs after CD3-antibody therapy in new-onset type 1 diabetes. The New England Journal of Medicine, 2005, 352, p. 2598–2608. 8. BOLLYKY, J., SANDA, S., GREENBAUM, CJ. Type 1 diabetes mellitus: primary, secondary, and tertiary prevention. Mt Sinai J Med, 2008, 75, p. 385–397. 9. WHERRETT, DK., DANEMAN, D. Prevention of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am, 2009, 38, p. 777–790. 10. MASTRANDREA L., YU, J., BEHRENS, T., et al. Etanercept treatment in children with new onset type 1 diabetes: pilot randomized, placebo-controlled, double blind study. Diabetes Care, 2009, 32, p. 1244–1249. 11. ORBAN, T., BUNDY, B., BECKER, DJ., et al. Co-stimulation modulation with abatacept in patients with recent-onset type 1 diabetes: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2011, 378, p. 412–419. 12. www.medtronic-diabetes.cz 13. www.aimport.cz 14. www.accu-chek.cz 15. www.mte.cz 16. www.myomnipod.com 17. www.solo4you.com 18. www.debiotech.com 19. www.pancreum.com
O autorovi| Doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph. D., MUDr. Jan Šoupal, MUDr. Eva Horová, Univerzita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice, 3. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu e-mail: martin.prazny@lf1.cuni.cz