1Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc., 2MUDr. Igor Karen
1Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika infekčních nemocí, Centrum očkování a cestovního lékařství
2Soukromá ordinace praktického lékaře pro dospělé, Poliklinika, Benátky nad Jizerou
Klíčová slova
očkování pravidelné, zvláštní a mimořádné • očkovací látky • očkování do zahraničí
Rozdělení očkování
Očkování se v současnosti v České republice dělí na očkování legislativně vázané, které zahrnuje očkování pravidelné, zvláštní a mimořádné, očkování při úrazech a poraněních a které má svoji oporu v zákoně, vyhlášce atd. Praktickým dopadem je skutečnost, že tento typ vakcinace je vždy hrazen státem.
Očkování na vyžádání včetně očkování při cestách do zahraničí se od předchozího liší především tím, že si ho žadatel o očkování musí hradit. V České republice lze podle zákona č. 79/1997 Sb., používat jen očkovací látky, které jsou na našem území řádně registrované.
Prvním dnem února roku 2004 vstoupila v platnost inovovaná vyhláška o očkování v ČR, která mění vyhlášku č. 439/2000 Sb., o očkování proti přenosným nemocem ve znění vyhlášky č. 478/2002 Sb. Vychází z doporučení Světové zdravotnické organizace a Poradního sboru hlavního hygienika ČR pro preventabilní nákazy.
Všechny změny provedené ve vakcinačním kalendáři po roce 1989 byly dány úrovní poznatků o některých infekčních onemocněních, jako byla např. invazívní onemocnění způsobovaná H. influenzae typ b (Hib), a rozšířením dostupného spektra vysoce účinných očkovacích látek. Dalším důležitým důvodem byly změny v chování určitých skupin obyvatelstva ve smyslu zvýšení rizika nákazy některými infekčními nemocemi (virová hepatitida B). Očkovací kalendář je uveden v Tab. 1.
Očkovací látky používané k povinnému pravidelnému očkování dětí (proti tuberkulóze, záškrtu, tetanu, dávivému kašli, hemofilovému invazívnímu onemocnění, virové hepatitidě B, dětské obrně, spalničkám, zarděnkám a příušnicím) jsou vybírány tak, aby vždy na celém území státu byla používána stejná očkovací látka. Ale i přesto mají rodiče a pediatři možnost použít i jinou očkovací látku. Např. místo tetravakcíny, obsahující složku proti záškrtu, tetanu, dávivému kašli a Hib, může být použita pentavakcína, která obsahuje navíc vakcínu proti virové hepatitidě B (VHB) nebo poliomyelitidě. Hexavakcína pak obsahuje obě zmiňované očkovací látky. Podmínkou však musí být registrace vakcíny v ČR a rodiče si ji musí uhradit. Nabídku dále rozšiřují typy očkovacích látek obsahující acelulární (nebuněčnou) složku proti dávivému kašli. Ta je výrazně méně reaktogenní než u nás běžně používaná složka tetravakcíny obsahující celobuněčnou komponentu proti dávivému kašli. Další využívanou alternativou ve vakcinaci dětí je inaktivovaná vakcína proti dětské obrně (je i součástí některých pentavakcín a všech hexavakcín). Samostatně se vakcína aplikuje v základním schématu ve třech dávkách s odstupem 1–2 měsíce mezi dávkami. Státem je tato vakcína hrazena jen, pokud je aplikace živé vakcíny kontraindikována.
Očkovací látky jsou používány především preventivně za účelem indukce specifické imunity proti určitému mikroorganismu nebo jeho toxinu a musí splňovat požadavky obecné a specifické bezpečnosti, imunologické účinnosti a tepelné stability.
Jejich účinnou podstatu tvoří:
1. Infekční původci s oslabenou virulencí, jsou základem při výrobě živé atenuované vakcíny. Tyto očkovací látky vyvolávají silný antigenní podnět, a proto k vyvolání mnohaleté ochrany stačí jedna dávka vakcíny. Suspenze příslušných mikroorganismů jsou pomnoženy na živných půdách, buněčných a tkáňových kulturách, embryích, na lidských diploidních buňkách a jsou vhodně oslabené a purifikované. Po jejich vpravení do organismu dochází k množení infekčních činitelů, čímž napodobují přirozený proces (příkladem je živá atenuovaná trivakcína proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím).
2. Infekční původci zbavení reprodukční schopnosti chemickým či fyzikálním působením jsou základem inaktivované (usmrcené) vakcíny. Jejich imunogenita je dána množstvím specifického antigenu, počtem dávek a časovým sledem dávek (příkladem je inaktivovaná vakcína proti virové hepatitidě A). Větší množství antigenu v jedné dávce většinou snižuje počet dávek základního schématu ze tří na dvě.
3. Toxinyse pro očkovací látky získávají z filtrátů příslušných bakteriálních kultur a jsou zbavené toxicity (toxoidy = anatoxiny) pomocí tepla a formaldehydu nebo jiným způsobem při zachování imunizační schopnosti. Ke zvýšení imunizačního účinku jsou velmi často adsorbovány na minerální nosič (příkladem je inaktivovaný tetanický toxin).
4. Imunoprotektivně významné frakce izolované z infekčních původců se získávají štěpením virionů (split vakcíny) lipofilními rozpouštědly nebo detergencii. Dále se pak upravují extrakcí a izolací a výsledným produktem jsou subjednotkové virové vakcíny (příkladem je subjednotková vakcína proti chřipce).
5. Rekombinantní vakcíny se připravují metodami molekulární biologie. Jejich princip spočívá ve vložení příslušného genu kódujícího imunoprotektivní antigen (např. genetická informace kódující HBsAg) do genomu obvykle Escherichia coli. Vyprodukovaný antigen je po izolaci purifikován (příkladem je rekombinantní vakcína proti virové hepatitidě B).
V praxi používané vakcíny můžeme podle převládajícího typu antigenu rozdělit do 3 základních tříd:
1. T-I-Ex (na thymu independentní – nezávislé exogenní antigeny)
Typickými představiteli tohoto typu antigenu mezi očkovacími látkami jsou strukturálně jednoduché antigeny, např. polysacharidy pouzder baktérií, které navozují tvorbu specifických protilátek, především pak třídy IgM, přímou stimulací B-lymfocytů. Imunologická paměť ve skupině Tm (paměťové T-lymfocyty) se nevytváří. Imunitní odpověď přetrvává jen několik let, maximálně však po 3 letech je nutné znovu očkovat. Do této skupiny patří nekonjugované polysacharidové vakcíny např. proti meningokokové meningitidě, břišnímu tyfu a pneumokokovému zánětu plic.
2. T-D-Ex (na thymu dependentní – závislé exogenní antigeny)
Mezi vakcínami to jsou především ty, které obsahují jako antigeny proteiny virů, baktérií a toxinů, jež navozují tvorbu protilátek jak třídy IgM, tak i IgG stimulací B-lymfocytů za přítomnosti antigen prezentujících buněk a pomocných Th2-lymfocytů. Vytváří se imunologická paměť ve skupině Tm. Imunitní odpověď ve formě detekovatelných protilátek třídy IgG sice přetrvává jen několik let (např. u očkovací látky proti virové hepatitidě A i více než 20 let), ale díky kontaktu antigenu (přirozeného nebo vakcinálního) s Tm v organismu již očkované osoby může velmi rychle dojít k „nové“ tvorbě protilátek. Do této skupiny patří většina očkovacích látek inaktivovaných (proti virové hepatitidě A, klíšťové encefalitidě, pertusi), rekombinantních (vakcína proti virové hepatitidě B) nebo toxoidů (tetanický, difterický).
3. T-D-End (na thymu dependentní – závislé endogenní antigeny)
Mezi očkovacími látkami to jsou ty, které obsahují jako antigen proteiny živých intracelulárně aktivních baktérií a virů. Navozují specifickou buněčnou imunitu a ochranu především prostřednictvím cytotoxických T-lymfocytů (CTL) za přítomnosti antigen prezentujících buněk a pomocných Th1-lymfocytů. Vytváří se sice i protilátková odpověď, ta však nemá dlouhodobé (celoživotní) trvání. Rovněž se vytváří mnohaletá imunologická paměť ve skupině Tm. Paměťová stopa je však od předchozí skupiny exogenních antigenů asi výraznější. Obecně řečeno, imunitní odpověď je po aplikaci tohoto typu antigenu dlouhodobá, někdy celoživotní, především díky imunologické paměti prostřednictvím Tm. Do této skupiny patří očkovací látky proti tuberkulóze (BCG vakcína), částečně i proti dětské přenosné obrně (orální polio vakcína, která samozřejmě produkuje slizniční IgA) nebo vakcína proti spalničkám, zarděnkám a příušnicím (opět s tvorbou protilátek v třídě IgM, ale hlavně IgG).
Současné složení u nás registrovaných vakcín a způsob jejich aplikace jsou zaměřeny především na produkci systémových protilátek. Imunizace se provádí téměř vždy jako aplikace dávek základního schématu vakcinace a dávek přeočkování (booster dávky). Základní schéma vakcinace je tvořeno buď jednou (živé oslabené vakcíny), nebo více (třemi) dávkami očkovací látky (toxoidy, inaktivované a rekombinantní vakcíny), povětšinou aplikované ve schématu dávka I v den 0, dávka II za 4–6 týdnů po první a třetí dávka aplikovaná za 6 měsíců po první dávce. Vakcinace živými oslabenými vakcínami (např. Trivivac) nevyžaduje žádné přeočkování, protože u většiny očkovaných zanechává celoživotní protekci. Druhá dávka této vakcíny aplikovaná dětem má charakter „catch-up“ („vychytávací“) dávky. Tato dávka se tedy neaplikuje jako „booster“ („přeočkování“) dávka, ale jejím cílem je vyvolat imunitní odpověď v imunitním systému u jedinců, kteří na první dávku vakcíny z různých důvodů neodpověděli.
Obecně platí, že schémata by měla být dodržována tak, jak doporučí výrobce, nicméně zkušenost ukazuje, že u základních schémat vakcinace můžeme termíny vakcinace prodloužit až na dvojnásobek doporučené doby bez výrazného vlivu na výslednou imunitní odpověď. Jestliže při vakcinaci nemůžeme dodržet ani toto pravidlo, pak je nutné aplikovat všechny doporučené dávky tak, jak čas či relativní kontraindikace dovolily, a poté provést kontrolu imunitní odpovědi na takto modifikované schéma vakcinace za jeden měsíc od aplikace poslední dávky. Zkrátit termín mezi I. a II. dávkou lze na 14 dní, pokud původní interval měl být 4–6 týdnů.
Přeočkování se provádí většinou jednou dávkou očkovací látky aplikované v doporučeném časovém intervalu od základního schématu k prodloužení imunitní odpovědi. Reakce imunitního systému na booster dávku je velmi rychlá, protože zde dochází ke kontaktu s již existujícími paměťovými T-lymfocyty. Dnes se začíná hovořit i o celoživotní protekci po aplikaci rekombinantních nebo inaktivovaných vakcín, které chrání imunizovanou osobu proti infekčním chorobám s relativně dlouhou inkubační dobou (3 a více týdny). Dlouhá inkubační doba totiž umožňuje kontakt přirozeného antigenu s paměťovými T- -lymfocyty a poté následnou tvorbu specifických protilátek. Kontakt s přirozeným antigenem po skončeném očkování se tak u infekčních chorob s dlouhou inkubační dobou stává přirozeným booster efektem.
U většiny zdravých osob jsou protilátky detekovatelné již za 2 týdny po vakcinaci první dávkou vícedávkového základního schématu a vrcholu dosahují mezi 4. a 6. týdnem. Obecně platí, že protilátky proti antigenům vakcíny klesají v průběhu času a za 6 měsíců jsou poloviční proti hladině detekovatelné jeden měsíc od skončeného základního schématu očkování. Pro většinu vakcín aplikovaných ve třech dávkách základního schématu platí, že protektivní titry protilátek se vytvářejí již za 14 dní od aplikace druhé dávky.
Očkování do zahraničí
Pro uplatňování očkování před odjezdem do zahraničí platí u nás, ale i v zahraničí tzv. zásada 3R (Tab. 2). Ta znamená, že při poradenství bychom měli nejprve zkontrolovat kompletnost a platnost tzv. pravidelného očkování (Routine vaccination), tedy jestli není propadlá platnost očkování proti tetanu a zda jsou u dětí dokončena všechna schémata základních očkování. V druhé vlně vakcinací by mělo být zjištění, zda do destinace, kam turista směřuje, je povinné očkování (Required vaccination). V současné době se vyžaduje jako povinné pouze očkování proti žluté zimnici v některých zemích Afriky, Střední a Jižní Ameriky. Toto očkování by mělo ve spolupráci s praktickým lékařem zajišťovat specializované centrum cestovní medicíny. Očkování se provádí živou lyofilizovanou vakcínou. Její rekonstituce ředidlem nebo vakcínou proti břišnímu tyfu se provádí bezprostředně před aplikací. Aplikovat se může buď subkutánně, nebo intramuskulárně, obě aplikace by však měly být provedeny do oblasti deltového svalu. Ochrana proti žluté zimnici nastupuje přibližně za 10 dní po očkování a přetrvává minimálně 10 let. Klient musí být upozorněn na možnost běžných bezprostředních postvakcinačních místních i celkových reakcí (zarudnutí, otok, bolestivost, únava a malátnost). Kromě nich se s odstupem několika dní objevují celkové chřipkovité příznaky, které jsou výrazem lehce probíhající infekce. Záznam o provedené imunizaci by měl být proveden do Mezinárodního očkovacího průkazu, kde kromě jména lékaře a šarže vakcíny musí být ještě i oficiální razítko vakcinačního centra. Přehled oficiálních center při zdravotních ústavech (bývalé hygienické stanice) nebo klinikách a odděleních infekčních nemocí jsou uvedeny na www.infekce.cz ve složce „Sekce tropického a cestovního lékařství“. Posledním R ve vakcinaci před cestou do zahraničí je doporučené očkování (Recommended vaccination). Mezi v současnosti nejčastěji doporučovaná očkování patří vakcinace proti virové hepatitidě A a B, břišnímu tyfu, poliu, diftérii, meningokokové meningitidě, vzteklině.
Klienti se nechávají nejčastěji před svou cestou do zahraničí očkovat proti virové hepatitidě A a B a břišnímu tyfu, protože tato očkování jsou pro naše cestovatele doporučována do téměř všech oblastí počínajíc dovolenou u Středozemního moře. Podle regionu je doporučováno další očkování a popřípadě antimalarická profylaxe. Do Afriky i asijských oblastí je ještě doporučováno přeočkování proti dětské obrně, pokud od posledního očkování uplynulo více jak 10 let. Při cestách do Indie je doporučováno preventivní očkování proti vzteklině. Do mnoha světových destinací je vhodné očkování proti meningokokové meningitidě typ C, ale např. do subsaharské Afriky hlavně pak očkování proti typu A.
Očkování proti choleře, ačkoliv je dostupné, se téměř neprovádí, protože vyžaduje několik injekcí a relativně dlouhou dobu před odjezdem (až půl roku) do endemických oblastí. Z tohoto důvodu je klientům doporučováno a předepisováno antibiotikum s lokálním účinkem ve střevě, které je téměř nevstřebatelné (u nás dostupný Normix tbl.).
Očkování proti ostatním infekčním chorobám
Nejčastější vakcínou aplikovanou v ordinaci praktického lékaře je očkovací látka proti chřipce, virovým hepatitidám, klíšťové meningoencefalitidě (KME), meningokokové meningitidě a varicele.
Vakcíny proti chřipce obsahují štěpený virion (štěpená vakcína) nebo jen antigeny hemaglutinin a neuraminidázu získané z povrchu virů chřipky typu A a B (subjednotková vakcína). Ty se pomnoží na kuřecích embryích. Výběr produkčních kmenů pro jednotlivé vakcíny je prováděn v souladu s doporučením WHO (pro severní polokouli) v průběhu března patřičného roku. Očkuje se jednou dávkou vakcíny do deltového svalu v podzimních měsících. Vzhledem ke každoroční změně chřipkového viru se musí každý rok přeočkovávat.
Hepatitida A patří mezi nejzávažnější infekční onemocnění, kterému však lze předejít očkováním. To se sestává z jedné dávky a chrání na dobu přibližně jednoho roku. Přeočkování druhou dávkou zanechává protektivitu asi na 20 let, možná na celý život.
Očkovací schéma proti hepatitidě B je aplikováno ve třech dávkách (den 0, měsíc 1 a měsíc 6) a dostatečnou ochranu poskytuje již podání dvou dávek vakcíny. Lze použít i tzv. zrychlené schéma (den 0, 7 a 21), které navodí rychlou tvorbu protilátek, nicméně dlouhodobý efekt zaručí až podání 4. dávky za rok po zahájeném očkování. U zdravých osob zajišťuje očkování celoživotní imunitu bez nutnosti jakéhokoliv přeočkování.
Již několik let je k dispozici kombinovaná očkovací látka proti hepatitidám A + B, která je pro očkované výhodná zejména v tom, že poskytuje současně ochranu proti dvěma nejčastěji importovaným infekcím, kterým lze právě takovým očkováním předejít. Podáním dvou dávek v intervalu do jednoho měsíce navodí tvorbu ochranných protilátek na dobu nejméně 10 měsíců; po podání třetí dávky očkovací látky přibližně za 5 měsíců od aplikace druhé dávky vakcíny je pak spolehlivá ochrana proti virové hepatitidě A na dobu nejméně 20 let a u hepatitidy B se předpokládá celoživotní ochrana.
Základní očkovací schéma u KME se aplikuje nitrosvalově dospělým i dětem starším 1 roku. Pro základní schéma se aplikují nejlépe ještě před sezónou klíšťat dvě dávky s odstupem 1–3 měsíců. Pro zrychlené schéma FSME-Immun Inject je možné toto období mezi prvními dvěma dávkami zkrátit v teplých měsících až na 14 dní. Třetí dávka se aplikuje za 9–12 měsíců po aplikaci druhé dávky. Přeočkování se provádí každé 3 roky aplikací jedné dávky. Zrychlené očkovací schéma, které platí pro Encepur, se skládá ze 3 dávek s odstupem 7 dnů mezi 1. a 2. dávkou a 14 dnů mezi 2. a 3. dávkou. První přeočkování se provádí jednou dávkou za 12–18 měsíců po aplikaci 3. dávky a každé další 3 roky. Ochrana nastupuje za 14 dnů po aplikaci druhé dávky vakcíny bez ohledu na použité schéma.
Vakcíny proti infekcím vyvolaným Neisseria meningitidis skupiny A (u nás téměř bez výskytu, hlavně v subsaharské oblasti) a C obsahují vysoce purifikované, lyofilizované polysacharidy a aplikují se v jedné dávce. Jejich protektivita je jen 3 roky. V současnosti je již k dispozici vakcína od dvou světových výrobců, kde polysacharid typu C je konjugován na bílkovinu, a tak vytváří mohutnější imunologickou odpověď. Konjugovaná vakcína chrání proti Neisseria meningitidis skupiny C nejméně na 10 let.
Očkování proti varicele se provádí u osob, které toto onemocnění neprodělaly. Do 12 let věku se aplikuje jen jedna dávka živé vakcíny. Od začátku 13. roku věku se musí aplikovat dvě dávky vakcíny s odstupem 6 týdnů. Délka protekce, ačkoliv se předpokládá jako dlouhodobá (cca 20 let), není prozatím přesně stanovena. V poslední době se diskutuje očkování proti varicele u osob starších 50 let, které by mělo u chránit proti rozvoji pásového oparu. Ten je totiž ve věkové kohortě nad 50 let daleko nejčastější.
Literatura
Anonymous. Prevention and control of influenza. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morb Mortal Wkly Rep, 2000, vol. 49, p. 1–38.
BARTŮŇKOVÁ, J. Imunodeficience. 1. vydání, Praha : Grada Publishing, 2002, 228 s.
BEDNÁŘ, M., et al. Lékařská mikrobiologie. Bakteriologie, virologie a parazitologie. 1. vydání, Praha : Marvil, 1996, 558 s.
FUČÍKOVÁ, T. Klinická imunologie v praxi. 2. vydání, Praha : Galén, 1997, 328 s.
GREENWOOD, D., et al. Lékařská mikrobiologie. Přehled infekčních onemocnění: patogeneze, imunita, laboratorní diagnostika a epidemiologie. Překlad Přel. Schindler Praha, Grada Publishing, 1999, 687 s.
KOŠTURIAK, R. Vakcinácia proti chrípke – imunologické aspekty. Klin mikrobiol Inf lék, 2001, 7, č. 4, s. 102–105.
PLAYFAIR, JHL. Immunology at a glance. 6th ed., London : Blackwell Science, 1996, 96 p.
ŠERÝ, V. Zdravotní příprava cestovatelů před odjezdem do tropů a subtropů. Interní medicína v praxi, 2002, 6, s. 262–268.
ŠERÝ, V., BÍLINY, O. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 1998, 569 s.
NESVADBOVÁ, L., KOŽNEROVÁ, J., RUTSCH, J. Cestovní medicína. Zdravotnictví a medicína – Lékařské listy, 2001, 34, s. 29–32.
COUMES, E. Health and Travel. 1999 edition, PM MSD, Lyon, 1999, 168 p.
Poděkování: autoři děkují prof. MUDr. Jiřímu Havlíkovi, DrSc., za kritické připomínky k textu.
E-mail: jiri.beran@vakcinace.cz
