Klíčová slova
odhad rizika • povinné očkování • doporučené očkování
Očkování před cestou do zahraničí je jedním z nejdůležitějších způsobů prevence vzniku a možného importu infekčních nemocí (Obr. 1, 2). Někteří cestovatelé si toto riziko uvědomují a před cestou do zahraničí navštěvují centra očkování a cestovní medicíny, která existují při klinikách a odděleních infekčních nemocí a při zdravotních ústavech.
Bohužel většina cestovatelů, tj. 80–90 %, se před cestou nejde poradit a očkování jako účinný způsob prevence podceňuje. Odborníci na cestovní medicínu s klientem kromě imunizace probírají ještě další otázky, jako je antimalarická profylaxe, prevence střevních nákaz, předcházení příznakům pásmové nemoci atd. Vybrané hlavní otázky konzultace před cestou jsou uvedeny v Tab. 1.
Cestování českých turistů
Češi každoročně cestují do zahraničí stále více, služebně i soukromě. Na dovolenou do zahraničí za rekreací během letních měsíců vycestuje ročně zhruba 2,6 miliónu Čechů. Jedním z nejvyhledávanějších kontinentů zůstává stále Evropa, kam cestuje 95 % našich turistů. Prvenství dosahuje Chorvatsko, kam směřuje přibližně jedna třetina, Slovensko (450 tisíc turistů).
Mezi nejoblíbenější středomořské státy patří Itálie (400 tisíc turistů), Španělsko a Řecko. Dále se často tráví dovolená na Turecké riviéře, v Tunisu, Egyptě a Maroku. Nověji se cestuje do stále vzdálenějších koutů světa a zejména u mladých lidí se stále zvyšuje zájem o exotická místa ve východní a jižní Asii, jako je například Thajsko a Malajsie. Ze Střední a Jižní Ameriky jsou velmi populární Mexiko, Peru, Brazílie a Karibská oblast. Lidé už také vyjíždějí na dovolenou během celého roku, např. v zimě někam do tropů či k moři.
I zimní dovolenou si dopřává stále více Čechů. Například v sezóně 2003/04 si ji užilo 1,1 miliónu osob. 92 % cestovatelů během zimy směřuje do hor, nejčastěji do rakouských Alp (730 tisíc), zbylých 8 % pak do tepla k moři. V poslední době je významnou a oblíbenou zimní destinací Egypt.
Novým fenoménem je také cestování s malými dětmi či starými lidmi. Právě tyto dvě skupiny patří mezi nejohroženější. Je známo, že nejen exotické země, ale už pobyt ve Středomoří mohou Evropanům způsobit nemalé zdravotní potíže. Na vině jsou především infekce a choroby, které se u nás nevyskytují nebo se vyskytují sporadicky.
Odhad rizika a priority očkování
Při prvním kontaktu s klientem v centru cestovní medicíny je zpracováván v rámci komplexního poradenství (Tab. 1) také individuální očkovací plán podle odhadu možného rizika vzniku přenosného onemocnění. Takový odhad je velmi komplexním problémem.
Při plánování vakcinace je nutné vzít v úvahu např. věk cestovatele, případná základní onemocnění (cukrovka, vysoký krevní tlak), způsob cestování (pětihvězdičkový hotel, trampování), dostupnost lékařské péče v místě dovolené, proběhlé imunizace a stupeň rizikového chování, jako jsou extrémní sporty nebo sexuální turistika.
Vždy je ale nutné vážit výhody vakcinace, existující kontraindikace (Tab. 2). Zkontroluje se úplnost a platnost pravidelného očkování a u některých osob po 45. roce věku při návštěvě endemické oblasti se doporučí přeočkování proti dětské obrně nebo proti diftérii.
Po případném doplnění pravidelného očkování se realizuje očkování povinné, které se v současné době vyžaduje proti žluté zimnici v některých zemích Afriky, Střední a Jižní Ameriky. Druhým povinným očkováním, které je dnes nověji zaváděno, je očkování tetravalentní očkovací látkou proti meningokokové meningitidě (A, C, Y, W-135) při cestování do Mekky.
Teprve pak se aplikují doporučená očkování. V současnosti nejčastěji doporučované jsou vakcinace proti virové hepatitidě A a B, břišnímu tyfu, dětské obrně, diftérii, meningokokové meningitidě a vzteklině. V zahraničí se tento postup v imunizaci před cestou do zahraničí označuje jako zásada 3R (Routine, Required a Recommended – Tab. 3).
V ČR se klienti nechávají nejčastěji před svou cestou do zahraničí očkovat proti virové hepatitidě A a B a břišnímu tyfu, protože tato očkování jsou pro naše cestovatele doporučována téměř do všech oblastí počínaje dovolenou u Středozemního moře.
Podle regionu se doporučuje další očkování (Tab. 4) a popřípadě antimalarická profylaxe. Do Afriky i asijských oblastí je vhodné přeočkování proti dětské obrně, pokud od poslední vakcinace uplynulo více než 10 let, a při cestách do Indie preventivní očkování proti vzteklině.
Při cestách do endemických oblastí meningokokové meningitidy v subsaharské Africe očkování proti meningokokům typy A+C. Výskyt některých infekčních nemocí ve světě je na mapkách výskytu (Obr. 3, 4), výskyt virových hepatitid ukazují mapy, kterými je doplněn článek doc. Vaništy Virové hepatitidy a cestování.
Povinná očkování
Očkování proti žluté zimnici
Žlutá zimnice je infekční onemocnění virového původu s často smrtelnými následky. Nejčastějším projevem je žloutenka způsobená poškozením jater, dále bolesti svalů, krvácivé stavy a horečka. Rozeznává se městský typ, šířící se ve městech, kde zdrojem nákazy jsou nemocní lidé a infekci přenášejí komáři, a džunglový, při němž zdrojem nákazy jsou především opice a nákazu přenášejí lesní komáři, kteří sají krev na zvířatech a pak na člověku, kterého nakazí. Z neočkovaných cestovatelů podléhá žluté zimnici celá polovina nemocných.
Očkování se provádí ve specializovaných centrech cestovní medicíny živou lyofilizovanou vakcínou Stamaril.
Její rekonstituce se provádí diluentem nebo vakcínou proti břišnímu tyfu bezprostředně před aplikací. Aplikovat se může buď subkutánně, nebo intramuskulárně. Aplikuje se vždy do oblasti deltového svalu. Imunita proti žluté zimnici nastupuje přibližně za 10 dní po očkování a po přeočkování ihned. Protekce přetrvává minimálně 10 let.
Klient musí být upozorněn na možnost běžných bezprostředních postvakcinačních místních i celkových reakcí (zarudnutí, otok, bolestivost, únava a malátnost). Kromě nich se s odstupem několika dní objevují celkové chřipkovité příznaky, které jsou výrazem lehce probíhající infekce.
Očkování proti žluté zimnici požadují u cestovatelů některé státy Střední a Jižní Ameriky a rovníkové Afriky (Obr. 3) a dále některé státy – např. Indie – u těch, kteří přijíždějí z oblastí, kde je žlutá zimnice endemická.
Očkování proti meningokokové meningitidě před cestou do Mekky
Očkování proti meningokokové meningitidě se provádí tetravalentní vakcínou, která obsahuje polysacharidové antigeny N. meningitidis typů A, C, Y, W-135. Toto očkování je povinné pouze pro poutníky do Mekky. Mezi nimi se v posledních letech objevilo mnoho smrtelných onemocnění způsobených subtypem W-135. Záznam o provedeném očkování musí být též proveden do mezinárodního očkovacího průkazu a musí v něm být nalepen štítek z aplikované vakcíny. V ČR není tato očkovací látka prozatím dostupná.
Záznam o povinném očkování
Zápis o provedené imunizaci povinného očkování musí být zaznamenán v mezinárodním očkovacím průkazu. Kromě jména lékaře a šarže vakcíny musí být v průkazu i oficiální razítko vakcinačního centra. Pochopitelně v očkovacím průkaze je uvedeno jméno, pohlaví a datum narození imunizované osoby. V ordinaci musí provedenou imunizaci očkovaný stvrdit svým podpisem.
Při chybění jediného údaje je záznam v mezinárodním očkovacím průkazu neplatný. Provádět imunizaci proti žluté zimnici mohou jen oficiální centra, uvedená v platné vyhlášce o očkování. Většinou je mohou klienti nalézt při zdravotních ústavech (bývalé hygienické stanice) nebo na klinikách a odděleních infekčních nemocí.
Doporučená očkování
Virová hepatitida A a B, epidemiologické a klinické charakteristiky
Jde o nejčastější závažné infekce, kterým lze předejít očkováním a které jsou spojené s pobytem v subtropech a tropech.
Hepatitida typu A (VHA) se snadno šíří fekálně-orální cestou. Virus přežije i několikaleté zmražení nebo var kratší než pět minut. Cestou nákazy může být kontaminovaná voda a lze se nakazit požitím ovoce a zeleniny, které byly zalévány či omývány takovou vodou. Kontaminované mohou být kostky ledu v nápojích nebo zmrzlina. Hepatitida A má na konci inkubační doby příznaky jako chřipka.
Při manifestních onemocněních se po několika dnech objeví zažívací potíže, žloutenka a tmavá moč. Zejména u dětí probíhá onemocnění často bez klinických příznaků. U dospělých probíhá onemocnění klinicky hůře, u starších lidí může výjimečně skončit i smrtí. Inkubační doba je 15 až 50 dní. Již v druhé polovině inkubační doby může člověk nakazit další osoby. VHA je častá v zemích s nízkou životní a hygienickou úrovní.
Virová hepatitida B představuje v celosvětovém měřítku větší hrozbu než HIV-AIDS. Virus hepatitidy B je přibližně stokrát více infekční než virus HIV. K nákaze stačí, aby se do těla dostalo množství 0,00004 ml infikované krve, které pronikne drobnou oděrkou, škrábancem nebo vpichem do krve vnímavého člověka. Nakazit se lze dokonce i krví několik týdnů zaschlou.
Virus hepatitidy B se přenáší nejenom krví, krevním sérem, ale i ostatními tělními tekutinami, jako jsou sperma, vaginální sekret a sliny. Podle oficiálních údajů je virem hepatitidy B infikováno na celém světě přibližně 300 až 500 miliónů lidí a ročně jich až dva milióny zemřou na následky chronické formy onemocnění – cirhózu nebo rakovinu jater.
Manifestní onemocnění hepatitidou B postihuje spíše osoby středního a vyššího věku. Kromě rizikového sexuálního chování a nitrožilního užívání drog se na přenosu nákazy podílí také tetování a piercing. U 510 % dospělých a 90–100 % novorozenců přechází onemocnění do chronické formy, která může vyústit v cirhózu nebo rakovinu jater.
Bezpříznakoví nosiči HBs antigenu a pacienti s aktivní chronickou hepatitidou jsou trvalým zdrojem nákazy. Od července 2001 se zavedlo pravidelné očkování kojenců a dvanáctiletých dětí. Lidé a zejména mladí, kteří tímto očkováním neprošli, si musí vakcínu hradit sami.
Očkování proti hepatitidě B je doporučováno pro následující skupiny:
1. cestující do oblasti s vysokým výskytem tohoto onemocnění nebo s vysokým procentem bezpříznakových nosičů HBsAg,
2. při cestách delších než 3 měsíce nebo opakovaných pobytech v zahraničí,
3. pro chronicky nemocné, kde je pravděpodobné ošetření ve zdravotnických zařízeních v cizině,
4. osoby s rizikovým chováním (promiskuitní osoby, narkomani),
5. osoby v úzkém kontaktu s místním obyvatelstvem.
Ačkoliv se absolutní výskyt onemocnění hepatitidami A a B v ČR snižuje, čísla importovaných onemocnění zůstávají stejná, a tak se relativní podíl importované virové hepatitidy A zvyšuje. U virové hepatitidy A to bylo 3,9 % v roce 1999 a v roce 2001 9,5 % a v roce 2003 to byla již jedna třetina.
Poprvé v historii sledování virových hepatitid byl počet hlášených případů VHB v roce 2002 3krát vyšší než u VHA. V roce 2003 tento trend pokračoval.
Očkování proti virové hepatitidě A (Havrix 1440 adulta, Havrix 720 junior, Vaqta, Avaxim) se provádí jednou dávkou a chrání na dobu přibližně jednoho roku. Přeočkování aplikované za 6–18 měsíců po první zanechává protektivitu asi na 20 let, možná na celý život.
Vakcína Engerix B proti virové hepatitidě B se aplikuje ve třech dávkách (den 0, měsíc 1 a měsíc 6) a dostatečnou ochranu poskytuje již podání dvou dávek vakcíny. Lze použít i tzv. zrychlené schéma (den 0, 7, 21), které navodí tvorbu protilátek před odjezdem a dlouhodobý efekt zaručí podání 4. dávky za rok po zahájeném očkování. Očkování u zdravých osob zajišťuje celoživotní imunitu.
Již několik let je k dispozici kombinovaná očkovací látka proti hepatitidě A + B (Twinrix Paediatric a Twinrix Adult), která je pro cestovatele výhodná v tom, že podání dvou dávek v intervalu do jednoho měsíce navodí tvorbu ochranných protilátek na dobu nejméně 10 měsíců. Po podání třetí dávky očkovací látky za šest měsíců je pak spolehlivá ochrana proti virové hepatitidě A na dobu nejméně 20 let a u hepatitidy B se předpokládá celoživotní ochrana.
Očkování proti břišnímu tyfu
Břišní tyfus je závažné infekční onemocnění charakteristické vysokou horečkou (febris continua) a bolestmi hlavy. Může být provázeno závažnými komplikacemi (např. krvácení do střev). Zdrojem nákazy jsou bacilonosiči a k nákaze břišním tyfem dochází kontaminovanou vodou a potravinami. Bacilonosiči po prodělání nemoci dlouhodobě vylučují S. typhi stolicí či močí. Je rozšířený v jihovýchodní Asii, v Indii, Africe i Latinské Americe.
Nakazit se lze však i u Středozemního moře při pobytu v Egyptě, Tunisu, Turecku. Na světě onemocní ročně asi 16 miliónů lidí. Očkování se provádí podáním jedné dávky polysacharidové očkovací látky v injekci (Typherix nebo Typhim Vi) s ochranou na tři roky. Mnoho cestovatelů tomuto očkování nepřikládá velkou váhu a nenechává se imunizovat a většina onemocnění v ČR jsou importovaná cestovateli.
Očkování proti meningokokové meningitidě
Epidemie meningokokových meningitid probíhají zejména v rovníkové Africe, Saudské Arábii a jižní Asii. V ČR je ročně hlášeno přes 180 onemocnění, která probíhají ve formě meningitidy, sepse či septického šoku. Během krátké doby, i pouhých několika hodin, vzniká z plného zdraví závažný stav, kdy je nemocný ohrožen na životě.
Je známo 12 sérotypů Neisseria meningitidis. Epidemie jsou ve světě způsobeny typem A, u nás i v Evropě typy B a C. Přenáší se aerogenní cestou při kontaktu s nosičem baktérií. Proti N. meningitidis sé rologické skupiny B nebyla zatím vyvinuta univerzálně použitelná vakcína.
Onemocněním způsobovaným původcem sérologických skupin A a C je však možno předcházet očkováním. Očkování bivalentní vakcínou (Meningococcal polysaccharide vaccine A+C) je doporučováno do subsaharské oblasti, Mongolska a Nepálu. Očkování chrání na tři roky. V současnosti je již k dispozici konjugovaná vakcína od dvou světových výrobců (Menjugate a NeisVac-C).
Ve vakcíně je polysacharid pouzdra typu C konjugován na bílkovinu difterického nebo tetanického toxoidu, a tak vytváří mohutnější imunologickou odpověď. Konjugovaná vakcína chrání proti Neisseria meningitidis skupiny C s největší pravděpodobností nejméně 10 let.
Očkování proti dětské obrně
Očkování proti dětské obrně (poliomyelitidě) se provádí u cestovatelů, kteří prodělali očkování poslední dávkou vakcíny před více než deseti lety, což je v podstatě každý občan ČR starší 24 let, pokud cestuje do endemických oblastí Asie a Afriky. Mezi šest posledních států, odkud jsou ještě v roce 2004 hlášeny klinické případy, patří Nigérie, Niger, Pakistán, Indie, Afghánistán a Egypt.
Jako prosté poliomyelitidy jsou již vyhlášeny Severní a Jižní Amerika, Evropa a oblast Tichomoří. SZO se snaží o eradikace tohoto onemocnění podobně, jako tomu bylo u pravých neštovic. Předpokládá se, že nejpozději do roku 2010 by mohl být tento cíl splněn. Intramuskulárně se aplikuje jedna dávka inaktivované očkovací látky (Imovax Polio), která chrání na dobu asi 10 let.
Preexpoziční očkování proti vzteklině
Ačkoliv se vzteklina v České republice od roku 2003 nevyskytuje ani u zvířat, je zvláště v Asii velkým zdravotním problémem. Podle SZO ročně umírá na vzteklinu ve světě 30–50 000 osob. Pokud není po pokousání vzteklým zvířetem aplikováno hyperimunní sérum a není zahájeno očkování, je onemocnění ve 100 % případů smrtelné. Preexpozičně by se měly očkovat ty osoby, které budou pobývat v oblastech endemického výskytu déle než jeden měsíc.
Zdrojem nákazy v severní Africe, ale i Asii jsou hlavně vzteklí psi, ale mohou to být i jiné šelmy, opice a netopýři. Základní preexpoziční očkování vakcínami Rabipur nebo Verorab tvoří tři injekce aplikované do svalu paže v intervalech ve dnech 0, 7 a 28. Takto provedené očkování zanechá ochranu na dobu asi jednoho roku. Po této době je nutné aplikovat jednu dávku přeočkování, která prodlouží ochranu na dobu dalších 5 let.
Očkování proti choleře
Nemoc vyvolává baktérie Vibrio cholerae. Šíří se podobně jako břišní tyfus v místech s nízkým hygienickým standardem. Každoročně SZO hlásí statisíce onemocnění z oblasti tropů a subtropů. Inkubační doba je několik hodin až 5 dnů. Probíhá velmi často bez horečky a je provázena vodnatým průjmem, zvracením a rychlou dehydratací. Infekce klasickým biotypem může končit smrtelně, nákazy biotypem El Tor jsou příznivější.
Člověk se nakazí v endemických oblastech pitím kontaminované vody nebo při koupání. Cholera se vyskytuje v Africe, Asii, zejména v Indii, v některých zemích Jižní Ameriky (Obr. 4). Očkování dospělých se provádí dvěma dávkami perorální vakcíny Dukoral s odstupem jednoho až šesti týdnů. Vakcína chrání nejen proti choleře, ale i proti onemocněním způsobovaným enterotoxigenní E. coli. na dobu dvou let. Po této době je nutné přeočkování jednou dávkou.
Toto perorální očkování proti choleře se, ačkoliv je dostupné, téměř neprovádí, protože vyžaduje zvláštní administrativní postup kvůli mimořádnému dovozu. Českým klientům je doporučováno přísné dodržování hygienických zásad a pro pohotovostní léčbu se předepisuje antibiotikum s lokálním účinkem ve střevě, které je téměř nevstřebatelné. Běžně se za tímto účelem používá Normix tbl.
Očkování proti japonské encefalitidě
Japonská encefalitida postihuje každý rok v oblastech východní a jižní Asie a v Austrálii desetisíce obyvatel. Přenáší ji komáři rodu Culex. Úmrtnost na tuto chorobu dosahuje v endemických oblastech až 30 procent, ale každoročně onemocní jen malý počet cestovatelů z Evropy a z Ameriky.
Vyšší výskyt je v zemědělských oblastech endemických zemí, zvláště u lidí pracujících na rýžovištích. Vepři jsou rezervoárem viru vyvolávajícího nákazu. Onemocnění začíná horečkou, velkými bolestmi hlavy, někdy i parézami. Ochrana před japonskou encefalitidou se provádí třemi injekcemi (J. E. Vax), ochrání na dva roky.
Další důležitá očkování
Základní očkování proti tetanu se skládá ze tří dávek a realizuje se jen tam, kde interval od poslední dávky je delší než 15 let. Přeočkování, které chrání na dobu 10–15 let, se provádí jednou dávkou vakcíny. Přeočkování proti záškrtu se provádí jednou dávkou vakcíny Diphteriae adsorb. a chrání na dobu deseti let. Existuje i kombinovaná vakcína proti tetanu a záškrtu TD-Pur.
Kdy zahájit imunizaci před odjezdem
Optimálním obdobím pro poradenství před dalekými cestami je časový interval minimálně půl roku před plánovanou dovolenou, aby se stihly všechny dávky očkování. Za nejkratší dobu se považuje minimálně 5 týdnů, aby se mohla zajistit tzv. „last minute“ vakcinace prováděná zrychlenými schématy, anebo aby v té době byla provedena podstatná část základního očkování. To se doplňuje až po návratu klienta ze zahraničí.
Prof. MUDr. Jiří Beran, CSc.
Fakultní nemocnice Hradec Králové, Klinika infekčních nemocí IPVZ,
Subkatedra tropické a cestovní medicíny, Praha
*
Literatura
BER
AN, J. Očkování a imunitní systém. Postgraduální medicína, Příloha Očkování pro praktické lékaře, 2002, 4, č. 8, s. 19–26.
BERAN, J. Cestovní medicína. Update, 2004, 5, s. 19–26.
BERAN, J. Díky turistice roste význam cestovního lékařství. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2004, 27, s. 8.
BERAN, J. Mýty o očkování proti tetanu. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2004, 33, s. 4–5.
COUMES, E. Health and Travel. Lyon : PM MSD, 1999, 168 p.
NESVADBOVÁ, L., KOŽNEROVÁ, J., RUTSCH, J. Cestovní medicína. Zdravotnictví a medicína, Lékařské listy, 2001, 34, s. 29–32.
ŠERÝ, V., BÁLINT, O. Tropická a cestovní medicína. Praha : Medon, 1998, 569 s.
ŠERÝ, V. Zdravotní příprava cestovatelů před odjezdem do tropů a subtropů. Interní medicína v praxi, 2002, 6, s. 262–268.
**