Dne 5. 8. 2011 byla na naše pracoviště přijata 63letá žena v těžkém septickém šoku s rozvíjejícím se multiorgánovým selháním, která byla 4. 8. 2011 v jiném zdravotnickém zařízení operována z důvodu perforace prepylorického vředu a byla jí provedena sutura defektu a drenáž dutiny břišní.
Primární zajištění a léčba septického šoku: Při příjmu na naše pracoviště měla pacientka zavedenou orotracheální intubační kanylu, jednocestný centrální žilní katétr, žaludeční sondu, PMK a dva břišní drény. Okamžitě po přijetí na naši jednotku jsme zahájili intenzivní terapii šoku, rozšířili ATB léčbu, prováděli tekutinovou resuscitaci, oběh podporovali vysokou dávkou noradrenalinu. Zavedli jsme třícestný centrální žilní katétr cestou v. subclavia a arteriální katétr cestou a. radialis. I přes agresivní léčbu nedocházelo k adekvátní stabilizaci oběhu, pacientka měla horečku 41 °C a při vysoké dávce noradrenalinu nedošlo k dostatečnému obnovení diurézy. V souvislosti s retencí tekutin v organismu a vývoji ARDS bylo nutno zvyšovat tlakové parametry umělé plicní ventilace do nebezpečných hodnot k zajištění adekvátní výměny dýchacích plynů. Vzhledem k závažnosti celkového stavu nemocné byla indikována 6. 8. operační revize, při které lékaři sanovali pokročilou hnisavou peritonitidu a nově ošetřili dehiscenci sutury vředu.
Multiorgánová dysfunkce a orgánová regenerace: Pacientku se nám na JIP podařilo oběhově stabilizovat za cenu velké retence tekutiny v organismu. Z důvodu útlumu kostní dřeně s neutropenií byl přechodně podáván GCSF (granulocyte colony-stimulating factor, tj. faktor stimulující granulocytární kolonie -Neupogen). Pro známky syndromu DIC jsme podávali infuze plasmy, antitrombinu III a nízkomolekulární heparin v preventivní dávce. 11. 8. byla provedena punkční tracheostomie a z důvodu laboratorní progrese renálního selhání i při zachované diuréze jsme zahájili kontinuální dialýzu. Po stabilizaci orgánových funkcí byla hemodialýza ukončena po 10 dnech, nemocná jevila známky regenerace tkáňového poškození, oběhově dobře tolerovala negativní tekutinovou bilanci, takže došlo k normalizaci obsahu tekutin v těle. Operační rána se primárně nezhojila, znovu došlo k otevření duodenální perforace, a tak vzhledem k neúspěchu operační léčby byl volen konzervativní postup ošetřování rány s perspektivou elektivní rekonstrukce po několika měsících. Rozsáhlý břišní defekt se skutečně začal hojit tvorbou nových granulací (obr. 1). Nemocná přešla do režimu dlouhodobé intenzivní péče, která spočívá kromě jiného v podávání umělé výživy s vysokým obsahem bílkovin, pohybové rehabilitaci, pečlivém ošetřování rány a úzkostné prevenci nozokomiálních komplikací, zejména infekčních. Postupně se dařilo přejít na podpůrnou ventilaci a na různě dlouhé časové úseky byla nemocná odpojována od dýchacího přístroje.
Ošetřovatelská péče
Z ošetřovatelského pohledu bychom mohli hospitalizaci rozdělit na dva typy ošetřovatelské péče, které se různě střídaly, prolínaly a doplňovaly. První typ péče, poskytovaný zejména v úvodních dvou až třech týdnech a následně při každém výrazném zhoršení klinického stavu, kladl vysoké nároky na odbornou výbavu a zkušenosti ošetřujících sester. Druhý typ především vyžadoval velkou dávku trpělivosti, odhodlání a empatie. Šlo o dlouhodobou úzkostlivou péči o ránu kontaminovanou duodenálním obsahem, aplikaci umělé výživy a rehabilitaci. Tento postup měl sloužit k zahojení velkého defektu břišní stěny a obnovení proteinové hmoty těla tak, aby bylo možno v horizontu několika měsíců naplánovat rekonstrukční operaci abdominální katastrofy s velkým postpylorickým defektem.
Výživa: Již při příjmu na naše pracoviště šlo o nutričně rizikovou pacientku vzhledem k cévní mozkové příhodě prodělané v minulosti, s následným snížením objemu svalové hmoty vlivem poruchy hybnosti. I přes intenzivní nutriční podporu, která byla zpočátku zajišťována parenterálně a později enterálně sondou zavedenou pod perforační otvor střeva, došlo ke vzniku těžké proteinové deplece. K enterálnímu krmení byla využita biluminární sonda (NGS + NJS) a postupně vystřídána celá plejáda enterálních přípravků s důrazem na vysoký příjem bílkovin. Epizoda nekrotizující enterokolitidy již v době plánování rekonstrukční operace znemožnila enterální podávání výživy a dále od 26. 11. bylo nutno podávat výživu pouze parenterálně systémem „all in one“ a posílena byla i denní dodávka aminokyselin přípravkem 15% Neonutrinu.
Péče o ránu: Péče o operační ránu, respektive o „open abdomen“, byla velmi náročná. Po operační revizi jsme zvolili podtlakový systém ošetřování laprostomatu, ale po opětovné manifestaci dehiscence sutury vředu byl uzavřený systém péče o ránu změněn na otevřený. Zavedena byla proplachovací drenáž s aktivním odsáváním duodenálního obsahu z místa jeho úniku. Ránu jsme často převazovali (přibližně každé dvě hodiny podle kontaminace krytí střevním obsahem) s cílem ohraničit břišní defekt a navodit jeho hojení. Úzkostlivou péčí o ránu se podařilo vytvořit kvalitní pevnou masu nové granulační tkáně, která nám překryla rozsáhlý břišní defekt.
Fyzická a psychická kondice: Jednalo se o nemocnou, která již před akutním onemocněním měla sníženou pohyblivost po CMP. Během téměř pětiměsíčního pobytu byla pacientka vystavena několika septickým atakám, přičemž tíže úvodního septického stavu byla hlavní příčinou vzniku a následného rozvoje těžké myopatie kriticky nemocných. Po celou dobu pobytu jsme poskytovali rehabilitační péči. I přes výraznou svalovou slabost jsme dosáhli toho, že pacientka mohla být alespoň na krátké časové úseky posazována do křesla. Toto období relativně dobré fyzické kondice trvalo sice jen krátce, nicméně mělo zcela nepochybně pozitivní vliv na psychickou kondici pacientky. Navzdory velké podpoře ze strany rodiny a vlídnému přístupu ošetřujícího personálu docházelo k výraznému kolísání její nálady. Přestože měla nemocná celou dobu zachované vědomí a celkově se stav jevil tak, že není negativistická a má chuť do života, objevovaly se periody apatie a depresivita, smutek, nespolupráce, stavy odevzdanosti a rezignace. Zcela nepochybně se na špatné psychice pacientky podepsaly jak délka pobytu, nemožnost verbálního projevu po celých pět měsíců při zavedené tracheotomické kanyle, tak i skutečnost, že pacientka ztratila prakticky úplně vládu nad svým tělem. V této souvislosti stojí za zmínku vytrvalá a neutuchající podpora ze strany rodiny a přátel, kteří docházeli pravidelně na návštěvu.
Komplikace ošetřovatelské péče: I přes intenzivní ošetřovatelskou péči, využití antidekubitní matrace, pomůcek a polohování došlo ke vzniku dekubitu o velikosti 2 × 2 cm. Byl lokalizován dva centimetry nad zevním kotníkem levé dolní končetiny a došlo k obnažení šlachy, tedy stupeň IV. Do konce pobytu se nám nepodařilo defekt zhojit. Byl to však jediný dekubitus, který pacientka měla i přes tíži celkového stavu a délku pobytu. Na jeho vzniku se podílela i přítomnost ischemické choroby dolních končetin.
Závěr: U pacientky jsme usilovali o dosažení takové kondice, aby mohla podstoupit rekonstrukční výkon na zažívacím traktu. Vše se vyvíjelo poměrně příznivě až do 24. 12., kdy došlo k opakovanému krvácení z laparostomatu, ze střevních defektů odumřelých segmentů střeva s nutností opakovaných krevních převodů. Endoskopické vyšetření verifikovalo nekrotickou první kličku jejuna, bez možnosti ošetření. Endovaskulární intervence též nebyla přínosná. Vzhledem k nemožnosti zvládnout stav konzervativně a s vědomím možné neřešitelnosti stavu ani operační cestou, bylo 4. 1. 2012 k operační revizi při opakujícím se krvácení přistoupeno. Bezprostředně po výkonu pacientka zemřela v hemoragickém šoku. Peroperačně bylo nalezeno mnohočetné nekrotické postižení střevních kliček, což předem provedené CT vyšetření břicha neukázalo.
Shrnutí
Smutek, marnost, frustrace, vztek, bezmoc, ale i úleva, pokora a respekt. To vše jsou pocity, které mohou být nedílnou součástí péče o takové nemocné. Podobné situace mohou být jedním z dalších důvodů pro vznik syndromu vyhoření. Je však na každém z nás, abychom si našli ve své práci to, co nás bude činit spokojenými a dostatečně motivovanými k dalšímu pracovnímu nasazení. Důležitým faktorem pro motivaci k dlouhodobé ošetřovatelské péči nemocných s nejistou prognózou je vědomí, že není v dané situaci alternativa, která by splňovala kritéria etických principů účasti, pomoci, důstojnosti a úcty ke konkrétnímu člověku. Je účelnější brát takto ošetřovatelsky náročné pacienty jako osobní výzvu k pracovní samostatnosti, efektivitě a pečlivosti a být tak plnohodnotným členem nejen ošetřovatelského, ale i terapeutického týmu.
Souhrn Kazuistické sdělení má za cíl představit úroveň ošetřovatelské péče u pacientky s komplikovaným průběhem perforace prepylorického vředu. Nemocná prodělala v úvodu septický šok s víceorgánovým selháním a následně probíhala dlouhodobá péče s postupnou rekonvalescencí a dominujícím problémem ošetřování otevřeného břicha s enterokutánními píštělemi. Příznivý průběh zkomplikoval vývoj nových segmentálních nekróz tenkého střeva ve fibrotickém plastronu (nová granulační tkáň) s neřešitelným recidivujícím krvácením do zažívacího traktu. Pacientka zemřela po pětiměsíční péči na JIP bezprostředně po nutné akutní operaci. Klíčová slova: perforace prepylorického vředu, open abdomen, výživa, ošetřovatelská péče
O autorovi| Bc. Monika Nováková, MUDr. Eduard Havel, Ph. D. JIP 1 – Chirurgické kliniky, FN Hradec Králové (monika.pedalova@seznam.cz)
R