Pacienti s onemocněním ledvin a s diabetes mellitus představují třetinu pacientů nefrologických ambulancí i pacientů dialyzačních středisek. Jejich věk, zejména u diabetiků 2. typu, je často vyšší až vysoký.
Problematiku diabetiků vyššího věku s onemocněním ledvin zmiňují jak nefrologické, tak i diabetologické a geriatrické dokumenty, avšak dosud chybí cílený specifický dokument, který by přesně specifikoval diagnostickou, ošetřovatelskou, léčebnou a preventivní péči.
Z nefrologického hlediska je důležité rozpoznat příčinu onemocnění ledvin u těchto osob (příčinná souvislost s diabetes mellitus či jiná nefrologická diagnóza bez vztahu k onemocnění ledvin). Termínem „diabetické onemocnění ledvin“ se označuje nejen vlastní diabetická nefropatie v užším slova smyslu, ale i změny v souvislosti s diabetem a poškozením cév. Biopsii ledvin pro přesné stanovení diagnózy onemocnění ledvin indikujeme s rozvahou.
Nefroprotektivní opatření u diabetiků s onemocněním ledvin vyššího věku jsou shodná jako u nediabetiků, avšak vždy zvažujeme nejen účinnost, ale i bezpečnost léčby, včetně rizik lékové toxicity, rizik spojených s horší funkční zdatností a horšími kognitivními funkcemi těchto pacientů. Rovněž dialyzační léčba, resp. náhrada funkce ledvin má v zásadě shodná pravidla jako u nediabetiků.
Hlavním společným rizikovým faktorem vysokého věku, diabetu i samotného onemocnění ledvin jsou kardiovaskulární komplikace. Při všech třech okolnostech (diabetik vyššího věku s onemocněním ledvin) je kardiovaskulární riziko obzvlášť vysoké a tito pacienti jsou velmi fragilní. Minimalizaci kardiovaskulárního rizika je proto třeba věnovat pozornost již v iniciálních fázích nefropatie a u všech diabetiků bez ohledu na věk.
Klíčová slova diabetické onemocnění ledvin • chronické onemocnění ledvin • ischemická nefropatie • nefroprotekce • kardioprotekce • pacienti vysokého věku s diabetes mellitus
Summary
Dusilova Sulkova S. Kidney disease in elderly diabetics Patients with diabetic kidney disease alongside diabetes mellitus represent a full third of patients treated at nephrological centres and dialysis clinics. Their age, especially in type 2 diabetics, is often advanced to very advanced.
The issues with treating elderly patients who suffer from both diabetes and kidney disease at the same time are mentioned in nephrological, as well as diabetological and geriatric papers, however so far there has been no targeted, specific document, clearly and exactly specifying the standards of diagnostic, nursing, therapeutic and preventive care.
From the nephrological point of view, it is important to identify the cause behind the patient's kidney condition (whether there is a causal connection with diabetes, or whether it is a case of some different nephrological diagnosis, not associated with diabetic kidney disease). The term „diabetic kidney disease“ denotes not only the diabetic nephropathy in the narrow sense of the word, but also the general changes associated with diabetes and changes to the blood vessels. A kidney biopsy for exactly determining the diagnosis should be indicated with care.
Nephro-protective measures in diabetics suffering from kidney diseases are generally the same as in non-diabetics, however we always have to carefully consider not only the efficacy of the treatment, but also its safety, including the risks of drug toxicity and the risks stemming from decreased fitness and deteriorated cognitive functions in these patients. Dialysis treatment, or kidney function replacement therapy also has generally the same rules and principles as in non-diabetics. The primary risk factor that advanced age, diabetes and the kidney disease itself have in common are cardiovascular complications. If all three of these conditions are present at once (an elderly diabetic patient with kidney disease), the cardiovascular risk is particularly high and these patients are very fragile. Minimising cardiovascular risk thus needs to be given attention already in the initial phases of nephropathy in all diabetics, regardless of age.
Key words diabetic kidney disease • chronic kidney disease • ischemic nephropathy • nephro-protection • cardioprotection • elderly diabetic patients
Komplexní nefrologickou péči lze rozdělit do tří vzájemně těsně souvisejících okruhů: prvním je stanovení diagnózy a léčba vlastního onemocnění ledvin (včetně vyhledávání pacientů v riziku), druhý okruh zahrnuje dlouhodobou, resp. trvalou léčbu s cílem zpomalení progrese nefropatií (nefroprotektivní postupy) a minimalizace přidružených komplikací přímo či nepřímo souvisejících s poklesem funkce ledvin, třetím je náhrada funkce ledvin při jejich selhání (včetně předchozí přípravy).
Uvádí se, že chronické onemocnění ledvin (CKD, chronic kidney disease) má až 10 % populace.(1) Jen u malé části pacientů s CKD klesne během let funkce ledvin až do stadia selhání (CKD5 neboli ESRD – end-stage renal diabase) s nutností náhrady funkce některou z metod RRT (renal replacement therapy, dialýza nebo transplantace). Přesto však pacienti CKD sami o sobě představují závažné prognostické riziko, a to riziko kardiovaskulární.
Bylo dokumentováno, že pacienti s CKD mají vyšší kardiovaskulární mortalitu než běžná populace.(2) Proto se nefrologové v posledních letech snaží nejen o včasné rozpoznání onemocnění a zastavení či alespoň zpomalení jeho progrese (nefroprotekce), ale i o minimalizaci kardiovaskulárních rizikových faktorů, ať již těch běžně spojovaných s kardiovaskulárním rizikem u běžné populace, či s metabolickými změnami při snížené funkci ledvin a s jejich selháním. K závažným kardiovaskulárním rizikovým faktorům patří diabetes mellitus i věk.
Diabetes mellitus má velká část pacientů s CKD.(1, 3) V souborech pacientů se selháním ledvin představují diabetici až 30–45 % a kardiovaskulární riziko diabetiků je při CKD velmi vysoké.(4) Souběžně platí, že většina pacientů s CKD (bez ohledu na základní nefrologickou diagnózu) jsou pacienti staří.(5, 6, 7) Hovoří se o tom, že chronická nefrologie se stává gerontonefrologií. Z výše uvedeného je evidentní, že velký počet pacientů s onemocněním ledvin jsou starší osoby s diabetes mellitus a že tito diabetici vyššího věku s onemocněním ledvin jsou velmi fragilní a ve velkém riziku.
Následující text se věnuje problematice starých osob s diabetes mellitus a současně s onemocněním ledvin. Nefrologická péče o diabetiky zahrnuje včasnou detekci možné diabetické nefropatie, resp. diabetického onemocnění ledvin, a případné rozlišení od jiných nefropatií nesouvisejících s diabetes mellitus, dále minimalizaci, resp. zpomalení progrese CKD i přidružených komplikací. U pacientů vysokého věku má tento diagnostický a léčebný postup, stejně jako metody náhrady funkce ledvin, některá specifika.
Pacient vysokého věku s onemocněním ledvin
Chronické onemocnění ledvin může probíhat i desítky let. Nepřekvapí proto, že věk pacientů, sledovaných pro onemocnění ledvin, se zvyšuje.(1) Pacienti ve věku nad 65 let představují nejméně polovinu pacientů nefrologických ambulancí i dialyzačních středisek.
Renální biopsie i u zdravých osob vyššího věku může ukázat změny, považované za nespecifickou součást procesu stárnutí (analogicky jsou změněny i další orgány). K obvyklým nálezům patří cévní postižení, fibróza v důsledku akumulace kolagenu, ztluštění bazální membrány a sklerotizace. V glomerulech nastává relativní deplece podocytů a rozšiřuje se mesangium. Přispívajícími faktory jsou nejen věk, ale i ateroskleróza sama o sobě a též i dlouhodobá hypertenze. Diabetes mellitus tyto změny vyvolané stárnutím dále akceleruje. U pacientů vyššího věku s diabetes mellitus tak zjišťujeme kombinované změny vyvolané diabetem, stářím a cévními změnami.(5) Jaké jsou příčiny onemocnění ledvin u starých osob bez ohledu na přítomnost či nepřítomnost diabetu? V bioptických nálezech nejčastěji zjišťujeme tzv. pauci-imunní glomerulonefritidu (asociovanou s ANCA pozitivitou), membranózní nefropatii primární i sekundární), nefropatii asociovanou s ukládáním patologických imunoglobulinů, tzv. minimální změny glomerulů či fokálně-segmentární glomerulosklerózu. Až poté následuje diabetická nefropatie.(5) Ve skutečnosti je však diabetická nefropatie, resp. poškození ledvin související s diabetes mellitus, podstatně častější, než by odpovídalo histologickým nálezům. Toto poškození totiž často není diagnostikováno histologicky, protože velká část těchto pacientů biopsii nepodstupuje – diagnóza se stanovuje podle nepřímých, avšak velmi pravděpodobnostních ukazatelů. Z výše uvedeného vyplývá, že biopticky stanovené diagnózy onemocnění ledvin nevypovídají u starých osob o četnosti daných diagnóz v klinické praxi.
Průběh chronických nemocí ledvin, stejně jako průběh mnoha jiných nemocí, je ve stáří ovlivněn mnoha okolnostmi, které vysoký věk provázejí. Patří k nim mimo jiné zhoršení zraku, zhoršení sluchu, malnutrice, svalová slabost, inkontinence, poruchy stability (s pády), poruchy kognitivních funkcí, poruchy chování a nestabilita nálady, nízká funkční zdatnost, někdy i chybějící zázemí sociální i ekonomické, a z toho plynoucí praktické problémy denního života.(5) Moderní geriatrie používá termín „frailty“ (křehkost). Jde o prognosticky nepříznivý stav spojený s necíleným poklesem hmotnosti, vyčerpaností, pomalou chůzí, slabostí svalů a obecně nízkou fyzickou aktivitou. Příčiny jsou komplexní, je potřeba je včas rozpoznat a včas na ně reagovat. Závažné a přitom časté jsou u starých pacientů pády. Predispozicí je nejen celková slabost a funkční poškození a výše zmíněná křehkost, ale při současném onemocnění ledvin například výkyvy krevního tlaku, výkyvy hydratace a iontová dysbalance. Pády znamenají vysoké riziko fraktur, neboť u starých osob je kostní tkáň prořídlá. U nefrologických pacientů k involuční osteoporóze přistupuje i renální osteopatie, která dále pevnost kostní tkáně oslabuje.(8) Poruchy kognitivních funkcí, jejichž vyústěním je demence, jsou u starých pacientů časté, a pokud je nevezmeme v úvahu, snadno nastane nedorozumění, které pacienta může poškodit. Za domnělou nespoluprací pacienta se ve skutečnosti může skrývat například nepochopení – pacient nerozumí pokynům či je není schopen splnit.
Diabetik s onemocněním a selháním ledvin
I když diabetici tvoří nejpočetnější skupinu pacientů s onemocněním ledvin, ne všichni mají diabetickou nefropatii. Příčiny onemocnění ledvin u diabetiků mohou být různé, neboť i diabetik může mít kterékoliv jiné onemocnění ledvin. Pro ilustraci uvádíme zastoupení jednotlivých onemocnění ledvin podle publikace Ritze: klasická diabetická glomeruloskleróza byla v tomto souboru zjištěna v 60 %; ischemická nefropatie ve 13 % a jiná základní nefrologická diagnóza bez souvislosti s DM ve 27 %.(9) Tab. 1 ukazuje základní klinickou orientaci, určující, zda onemocnění pacienta je či není v přímé souvislosti s diabetes mellitus. Toto orientační rozlišení platí bez ohledu na věk pacientů.
Početně dominující skupinou nefrologických pacientů vyššího věku jsou diabetici 2. typu. Na medicínskou i celospolečenskou důležitost onemocnění ledvin u diabetiků 2. typu upozornili již v roce 1999 Ritz a Rychlík.(10) Situaci označili dokonce za medicínskou katastrofu celospolečenských rozměrů.
V roce 2007 věnovala cílenou pozornost onemocnění ledvin u diabetiků americká Nadace pro nemoci ledvin (National Kidney Foundation). Byl publikován text doporučení KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), zaměřený na u diabetiků.(11) V roce 2012 byl aktualizován.(12) Velmi podrobně se věnuje prakticky všem aspektům nefrologické diagnostiky a léčby u pacientů s diabetes mellitus, avšak odlišnosti podmíněné věkem zmiňuje pouze rámcově a okrajově (viz dále).
Text KDOQI doporučení neužívá obvyklý termín diabetická nefropatie, ale zavádí samostatný termín „diabetické onemocnění ledvin“, resp. „onemocnění ledvin při diabetes mellitus“ (diabetic kidney disease, DKD). Na rozdíl od klasického přístupu (diabetická nefropatie jako onemocnění ledvin v přímé příčinné souvislosti s diabetes mellitus) pojem DKD nerozlišuje, zda se jedná o diabetickou nefropatii „per se“ (verifikovatelnou pouze histologicky, s nálezem diabetické glomerulosklerózy), či o jiné onemocnění ledvin asociované s diabetes mellitus. Mezi tato asociovaná onemocnění ledvin patří hypertenzní nefroskleróza a ischemická nefropatie, obě jsou důsledkem primárně cévního poškození. U diabetiků je cévní poškození pravidlem a tyto renální komplikace se vyskytují často. Zejména u pacientů vyššího věku je třeba vždy tyto možnosti zvažovat (Tab. 2).
Poškození ledvin u diabetiků je nejen časté, ale i progresivní.(13, 14) Dlouhodobé sledování renální funkce u diabetické nefropatie u pacientů s diabetes mellitus 2. typu (600 osob, střední doba sledování 4 roky) ukázalo pokles glomerulární filtrace o 3,4 ml/min za rok (tj. o 0,06 ml/s), přitom za fyziologický pokles lze považovat 0,0166 ml/s.(15) Nefrologická dispenzarizace může pro tyto pacienty znamenat velký přínos.
Diabetické onemocnění ledvin ve stáří
Předpokládá se, že počet osob ve věku nad 65 let s diabetes mellitus se od roku 2000 do roku 2030 zdvojnásobí.(3) Tento nárůst má vztah nejen k obezitě, kouření, sedavému životnímu způsobu, špatným nutričním návykům, ale i k prodloužené délce života. Osm procent populace má diabetes mellitus, avšak ve věku nad 60 let to je již 23 % populace. Jedna třetina starých osob s DM má mikroalbuminurii neboli iniciální poškození ledvin. Stejná část má zhoršení funkce ledvin, toto riziko je ve srovnání s běžnou populací dvojnásobné.(3) Diabetik (nejen) vyššího věku, který má současně CKD, je především ohrožen kardiovaskulárními komplikacemi. Kardiovaskulární mortalita je u časných stadií CKD 3–5krát vyšší a při selhání ledvin dokonce 10–20krát vyšší ve srovnání s běžnou populací, a to i bez přítomnosti diabetes mellitus. U diabetiků s CKD se toto riziko ještě dále zvyšuje. Základním požadavkem péče o diabetiky s onemocněním ledvin je tedy nejen vlastní léčba diabetu a dané nefropatie, ale souběžně důsledná léčba hypertenze a léčba a prevence všech dalších kardiovaskulárních rizik.(4, 16) Ke kardiovaskulárním rizikům pacientů s CKD patří nejen tradiční (klasické) rizikové faktory, ale i faktory další, tzv. netradiční, vztahující se k metabolickým změnám při snížené funkci ledvin a případně i k náhradě funkce ledvin. Sem patří retence určitých látek (asymetrický dimetylarginin, indoxylsulfát a mnohé další), oxidativní stres a chronický mikrozánět, anémie, chronická hyperhydratace a dále i komplexní porucha fosfokalciového metabolismu při CKD.(16) Zvýšené kardiovaskulární riziko je u všech diabetiků s albuminurií, neboli již při iniciálním poškození ledvin. Všem výše uvedeným faktorům je potřeba věnovat pozornost již v asymptomatickém stadiu (nejpozději od stadia CKD3). I zde je vhodné připomenout význam nefrologické dispenzarizace, která není omezena jen samotné ledviny a jejich funkci, ale na komplexní kontrolu vnitřního prostředí.
Jak bylo již uvedeno, rozlišení příčiny CKD u starých diabetiků není vždy snadné. Indikaci biopsie pak zvažujeme nejen z hlediska diagnostického, ale i z hlediska bezpečnostního, a pochopitelně i s úvahou o skutečném terapeutickém využití dané informace. Při souběžné diagnóze ICHS a/nebo ICHDK je předpoklad postižení i renálních tepen a jejích větví, neboli je pravděpodobná ischemická nefropatie (Tab. 2). U těchto pacientů je zejména vysoké riziko ischémie ledvin po inzultu (dehydratace, kontrastní látky, ACEI/ARB). V praxi tyto stavy zaznamenáváme jako akutní zhoršení existujícího chronického onemocnění ledvin. Právě akutní poškození funkce ledvin je jedním z největších prediktorů pozdějšího selhání ledvin.
Pro rozlišení etiologie onemocnění ledvin platí postup shodný jako u nediabetiků, avšak vždy zvažujeme rizika a benefity diagnostických postupů. Pokud není k dispozici evidence o jiné etiologii, přistupujeme k CKD u diabetika jako k DKD.(11, 12) Text KDOQI z roku 2007 ani z roku 2012(11, 12) neobsahuje oddělená specifická doporučení cíleně pro staré pacienty s diabetes mellitus a onemocněním ledvin. Přináší však komentář, jak pro tyto pacienty aplikovat stávající doporučení. V tomto koCKD mentáři je zdůrazněno, že staří pacienti mají časté přidružené komplikace, které mohou interferovat s cílem či způsobem léčby. V tomto kontextu jde zejména o poruchy kognitivních funkcí a o poruchu funkční zdatnosti. Existující doporučení pro osoby mladšího věku je potřeba aplikovat individuálně a v zásadě opatrně a cíle léčby mají být méně intenzívní. Zejména je třeba zvažovat riziko hypoglykémie a hypotenze, včetně jejich důsledků (pády a jejich komplikace – mj. fraktury). Kromě léčby základního nefrologického onemocnění a farmakoterapie diabetu jsou důležité úprava krevního tlaku a lipidového spektra. Zde platí principy stejné jako u ostatních osob s diabetes mellitus a CKD (tj. u mladších pacientů). Při všech situacích je třeba pečlivě monitorovat schopnost pacienta porozumět léčbě a léčbu realizovat. Zásadně začínáme s nižšími dávkami léků, jejich výběr i dávky uzpůsobujeme věku pacienta a úrovni renálních funkcí. Zamýšlený benefit léčby má být vždy zvažován ve vztahu k možnému riziku. Důležité je minimalizovat riziko nefrotoxicity léků. Jak již bylo uvedeno, u starých osob se funkce ledvin může snadno dekompenzovat i při malém inzultu. Užívání NSAID minimalizujeme. Preparáty inhibující systém RAAS (ACEI/ ARB) podáváme, avšak s opatrností, kdy upřednostňujeme postupnou titraci dávek.
Riziko kontrastové nefropatie je u starých pacientů s diabetes mellitus zvýšené. Podané množství kontrastní látky má být co nejmenší, v době vyšetření nepodáváme ACEI/ARB a pacienta hydratujeme.
Nízkobílkovinná dieta může zpomalit progresi CKD i u diabetiků, avšak není prioritou v léčebné strategii. Její efekt je jen aditivní. Doporučeno je 0,7–0,9 g/kg bílkovin na 1 kilogram tělesné hmotnosti, cave i spontánní pokles příjmu bílkovin u starších osob.
Určité odlišnosti jsou v přístupu k pacientovi s albuminurií: albuminurie/proteinurie u diabetiků vyššího věku není nutně důsledkem diabetické nefropatie, a to i u dlouhotrvajícího diabetes mellitus. Pravděpodobnost jiného onemocnění je vyšší. Pro terapeutické principy se však nic nemění, přesná znalost příčiny albuminurie není nutná, podstatně významnější je sledování funkce ledvin. V případě nejisté primární nefrologické diagnózy je doporučován terapeutický postup stejný jako u diabetického onemocnění ledvin (tj. zejména obecné principy nefroprotekce, kompenzace diabetu a ochrana kardiovaskulárního aparátu).
Posuzování kompenzace diabetes mellitus je při pokročilém onemocnění ledvin a při selhání ledvin obtížné. Je třeba vždy vzít v úvahu prodloužení poločasu inzulínu při selhání ledvin; inzulinorezistenci vlivem „uremické toxicity“ a její měnlivý průběh v závislosti na eliminaci u dialyzovaných pacientů – u těch dále i změnu kinetiky inzulínu. Inzulínovou či obecně antidiabetickou léčbu modifikují i časté infekční komplikace a časté poruchy nutrice. Interpretace hodnot glykovaného Hb je problematická, nicméně v běžné praxi je stále i tato informace využitelná. Cenné informace podává i self-monitoring glykémií během dne, pro některé pacienty je však tento postup příliš náročný.
Poznámky k náhradě funkce ledvin u diabetiků vyššího věku
U diabetiků s pokročilým až terminálním onemocněním ledvin zahajujeme náhradu funkce ledvin podle stejných pravidel jako u nediabetiků. Aktualizovaná evropská doporučení z roku 2011 důraz nikoliv na konkrétní hodnotu renální funkce, ale na její dynamiku v čase a na posouzení klinického stavu (uremické příznaky, hydratace, malnutrice).(18) Pokud jsou přítomny byť jen iniciální klinické příznaky, dialýzu dále neoddalujeme. Diabetické pacienty je v tomto kontextu potřeba považovat za rizikové (příznaky se vyvíjejí časněji).
V posledních letech se zdůrazňuje i aspekt kvality života. Doporučení ohledně léčby selhání ledvin jednoznačně zvažují nejen zahájení dialyzační léčby, ale i možnost nezahájení. U pacientů vysokého věku, s řadou komplikací a s funkčními i kognitivními omezeními nemusí být dialýza přínosem, ale další zátěží. Velká většina diabetiků i pokročilého věku z dialýzy při selhání profituje, avšak současně právě staří diabetici mohou mít velmi závažné komplikace ještě před případným zahájením náhrady funkce ledvin. Přístup tedy musí být pečlivý, individualizovaný, a současně medicínsky odpovědný. Transplantace ledviny je metodou volby u všech pacientů se selháním ledvin, kdy ji lze uskutečnit a kdy není kontraindikovaná. U starých osob s diabetes mellitus je transplantace ledviny provedena spíše v jednotlivých případech.
Jak uvedeno, u diabetiků se dialyzační léčení někdy zahajuje dříve než u nediabetiků. K důvodům patří hyperhydratace a také riziko malnutrice plynoucí z omezení proteinů v období konzervativní léčby. Stejně jako u ostatních pacientů je u diabetiků s onemocněním ledvin důležité, aby byli sledováni nefrologem. Je dokumentováno, že dispenzarizace umožní plánované zahájení dialyzačního léčení, sníží potřebu hospitalizací a zkrátí jejich délku a lépe upraví doprovodné komplikace samotného selhání ledvin (anémie, renální osteopatie). Navíc, tyto přidružené komplikace se u diabetiků rozvíjejí v časnějších stadiích CKD než u nediabetiků Mortalita dialyzovaných diabetiků je stále vyšší než mortalita ostatních hemodialyzovaných či peritoneálně dialyzovaných pacientů, ale v posledních letech se situace stabilizuje a zlepšuje.
Podpořeno grantovým projektem IGA MZ CR č. NT/11355-4.
Prohlášení: autor v souvislosti s tématem práce nespolupracuje s žádnou farmaceutickou firmou.
**
Literatura
1. United States Renal Data System, USRDS 2012 Annual Data Report. Atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2012, www.usrds.org.
2. LEVIN, A. Clinical epidemiology of cardiovascular disease in chronic kidney disease prior to dialysis. Semin Dial, 2003, 16, p. 101–105.
3. Diabetic Kidney Disease. NephSap (co-editors SHARMA, K., THOMSON, SC., GOLDFARB, S.), 2012, 11, p. 303–379.
4. Van der MEER, IM., RUGGENENTI, P., REMUZZI, G. The diabetic CKD patient – a major cardiovascular challenge. J Ren Care, 2010, 36(Suppl. 1), p. 34–46.
5. Geriatric Nephrology. NephSap (co-editors OREOPOULOS, GD., GLASSOCK, RJ., JASSAL, SJ., et al), 2011, 10, p. 1–89.
6. American Society of Nephrology Geriatric Nephrology Curriculum. http: www.asn-online.org/education_and_meetings/geriatrics.
7. STEVENS, LA., WISWANATHAN, G., WEINER, DE. Chronic kidney disease and end-stage renal disease in the elderly population: current prevalence, future projections, and clinical significance. Adv Chron Kidney Dis, 2010, 17, p. 293–301.
8. MARTIN, KJ., GONZALEZ, EA. Long-term management of CKD-mineral and bone disorder. Am J Kidney Dis, 2012, 60, p. 308–315.
9. RITZ, E., ZENG, X. Diabetic nephropathy – epidemiology in Asia and current status of treatment. Indian J Nephrol, 2011, 21, p. 75–84. 10. RITZ, E., RYCHLIK, I., LOCATELLI, F., et al. End-stage renal silure in type 2 diabetes mellitus: a medical catastrophe of worldwide dimensions. Am J Kidney Dis, 1999, 34, p. 795–808.
11. NATIONAL KIDNEY FOUNDATION – Kidney disease outcomes quality initiative. Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis, 2007, 49(Suppl. 2), S1–S179.
12. NATIONAL KIDNEY FOUNDATION – Kidney disease outcomes quality initiative. Clinical practice guidelines and clinical practice for diabetes and chronic kidney disease. Update 2012, www.kdoqi.org.
13. ADLER, AI., STEVENS, RJ., MANLEY, SE., et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int, 2003, 63, p. 225–232.
14. ANDERSON, S., HALTE, JB., HAZZARD, WR., et al. Prediction, progression and outcomes of chronic kidney disease in older adults. J Am Soc Nephrol, 2009, 20, p. 1199–2009.
15. RUGGENENTI, P., PORRINI, EL., GASPARI, F. Glomerular hyperfiltration and renal disease progression in type 2 diabetes. Diabetes Care, 2012, 35, p. 2061–2068.
16. SHASTRI, S., SARNAK, MJ. Cardiovascular disease and CKD – Core Curriculus 2010. Am J Kidney Dis, 2010, 56, p. 399–417.
17. ABATERRUSSO, C., LUPO, A., ORTALDA, V., et al. Treating elderly people with diabetes and stage CKD3-4 chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol, 2008, 3, p. 1185–1194.
18. TATTERSALL, J., DEKKER, F., HEIMBURGER, O., et al. When to start dialysis: updated quidance following publication of the initiating Dialysis Early and Late (IDEAL) study. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26, p. 2082–2086.
19. GOLDFARB-RUMYANTZEV, AS., ROUT, P. Characteristics of elderly patients with diabetes and end-stage renal disease. Semin Dial, 2010, 23, p. 185–190.
20. TOOLE, SMO., FAN, SL., YAQOOB, MM., CHOWDHURY, TA. Managing diabetes in dialysis patiens. Postgrad Med J, 2012, 88, p. 160–166.
Tab. 1 Klinická a laboratorní kritéria rozlišující diabetickou
a nediabetickou etiologii onemocnění ledvin
• Diabetická nefropatie je pravděpodobná
(tzv. pozitivní kritéria –„inclusion“)
– preexistující diabetes mellitus
– perzistující albuminurie/proteinurie
– normální/zvětšené ledviny na UZ u diabetika a současně
proteinurie a případně zvýšení S-kreatininu
– diabetická retinopatie či neuropatie
• Diabetická nefropatie je nepravděpodobná
(tzv. negativní kritéria, „exclusion“)
– jiná systémová onemocnění s postižením ledvin
– rychlý vzestup proteinurie, rychlý vznik nefrotického syndromu
– rychlá progrese onemocnění ledvin (rychlé snížení funkce)
– „aktivní“ močový sediment (erytrocyty)
– refrakterní hypertenze
– více než 30% pokles GFR při léčbě ACEI/ARB během 2–3 měsíců
po zahájení léčby
– není přítomna diabetická retinopatie
– iniciálně již nízká glomerulární filtrace či její rychlý pokles
v krátkém čase
Tab. 2 Kdy zvažovat ischemickou nefropatii
u diabetiků vyššího věku
• malé ledviny (ultrazvukové vyšetření)
• malá/nulová proteinurie a současně snížená funkce ledvin
• další vyjádřené kardiovaskulární rizikové faktory
• přítomnost ICHS, ICHDK
• náhlý vzestup TK, nekontrolovatelná hypertenze
• pokles funkce ledvin při antihypertenzní terapii
O autorovi| 1,2Prof. MUDr. Sylvie Dusilová Sulková, DrSc. 1Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta a Fakultní nemocnice, Hradec Králové, Hemodialyzační středisko 2Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta Hradec Králové, Katedra interních oborů e-mail: sulkovas@volny.cz