Úkolem praktického lékaře je nejen onemocnění rozpoznat a rozhodnout o případné nutnosti návazné specializované péče, ale v případě nekomplikovaných stavů, zejména u autoimunitních a posttyreoidekotmických hypotyreóz, vést substituční léčbu. Autorka se v článku zabývá hlavně problematikou účelného vyšetření funkční poruchy štítné žlázy a popisuje zásady substituční léčby hypotyreózy.
Summary
Laňková, J. Thyroid gland disorders from the point of view of a general practitioner
The group of thyroid diseases takes an important part in wide differential diagnostics in the practice of general practitioner (GP). The task of GP is not only to recognize and forward the patient with the thyroid disease to the special endocrinological care but also administer substitute treatment in case of non-complicated autoimmune and post-thyroidectomy hypothyroidism. The author deals mainly with the problem of rational examination of thyroid function impairment and with principles of substitute treatment of hypothyroidism in this article.
Diagnostikovat funkční poruchu štítné žlázy (ŠŽ) není dnes při dostupnosti specifických laboratorních testů problém. Navíc je štítná žláza až na výjimky retrosternálních strum dobře přístupná k palpačnímu vyšetření. Nejdůležitější ovšem je na možnost tohoto onemocnění vůbec pomyslet. Diferenciální diagnostika je jednou z klíčových dovedností praktického lékaře. Rozpoznání onemocnění však neznamená, že je pacient automaticky distribuován do sekundární péče. V mnoha případech běžných a nekomplikovaných stavů, jako je např. hypotyreóza při autoimunitní tyreoiditidě, praktický lékař běžně dokončí diagnostiku a vede léčbu sám. Taktéž může bez problému převzít vedení substituční léčby hypotyreózy po tyreoidektomii. Mnozí praktičtí lékaři úzce spolupracují s endokrinology i při vedení a sledování pacientů s hypertyreózními stavy.
Kdy myslet na onemocnění štítné žlázy
Pominu-li obtíže spojené s morfologickými změnami zejména ve smyslu zvětšení žlázy a tlaku na okolní struktury, je symptomatologie funkčních poruch štítné žlázy široká a převážně nespecifická. Vnímání obtíží je individuální, některé osoby velmi citlivě vnímají i lehkou poruchu, u jiných i relativně těžká hypotyreóza nemusí být významněji pociťována.
Téměř konstantním projevem poruchy funkce ŠŽ je únava. Praktický lékař denně vyšetří minimálně několik pacientů stěžujících si na únavu. I když jen velmi malá část z nich bude mít poruchu štítné žlázy, je potřeba diferenciálně diagnosticky pamatovat i na tuto možnost.
Mezi další časté projevy funkce štítné žlázy patří stížnosti na palpitace, které obvykle doprovází zvýšenou funkci, ovšem nutno pamatovat, že sklon k arytmiím a pociťování palpitací je i u hypotyreózy. Hyperfunkce štítné žlázy se v důsledku hypermetabolismu, termogeneze a stimulace činnosti orgánů může projevit hubnutím, zvýšenou potivostí, nesnášenlivostí horka, třesem, průjmy, tachykardií, psychickým neklidem a emocionální nestabilitou, logoreou, dušností apod.
U syndromu hypofunkce se naopak projevují důsledky povšechného zpomalení metabolismu a orgánových funkcí, zpomalení růstu a diferenciace buněk. Kromě únavy se objevuje zimomřivost, celkové zpomalení psychomotorického tempa, zácpa, suchá kůže, sklon k edémům a přírůstku na váze. Obezita však do typického obrazu hypotyreózy nepatří, nicméně tato víra je ve všeobecné populaci značně zakořeněna.
Významné jsou příznaky oční, a to zejména u hyperfunkčních stavů, kde si vyšetřující lékař zpravidla na první pohled může všimnout významného rozšíření oční štěrbiny vlivem retrakce víček, zvýšeného lesku oka a překrvení spojivek. Typický exoftalmus je dnes již spíše vzácností. U hypofunkce mohou být dobře zaznamenatelná prosáknutí až otoky víček.
Objevit se může celá řada dalších symptomů, odpovídajících polysystémovému působení hormonů ŠŽ. Výjimkou však není i pouhý oligo- či monosymptomatický klinický obraz.
Klinicky nevyjádřené poruchy a rizikové skupiny
U mnoha pacientů jsou příznaky poruchy funkce štítné žlázy tak nezřetelně vyjádřeny, že mohou být přehlédnuty jak pacientem, tak lékařem. Jindy mohou být vysvětlovány v rámci jiných onemocnění, nebo u starších pacientů jako projevy stárnutí. Porucha štítné žlázy tak může probíhat dlouho nepoznána a zhoršovat celkovou prognózu pacienta. Ideální by jistě bylo intervalové screeningové vyšetřování funkce ŠŽ u všech pacientů, což však v současné době není pro zdravotní systém nákladově únosné. Proto se doporučuje zaměřit se alespoň na tzv. rizikové skupiny, které mají buď vyšší vnímavost ke vzniku poruch ŠŽ, nebo u nichž je vysoké riziko důsledků nepoznané poruchy funkce. Z epidemiologických studií je známo, že ženy onemocní 6–8krát častěji než muži, dále je známo, že zatímco v mladší populaci žen se hypotyreóza vyskytuje asi u 5 %, u žen starších 50 let je to již 10–15 % a u žen nad 70 let je to již každá 5. žena. Lze tedy říci, že rizikovou skupinou jsou ženy starší 50 let. Další rizikovou skupinou jsou pacienti, u nichž se již dříve vyskytlo nějaké onemocnění ŠŽ (např. struma, zánět žlázy apod.) nebo v jejichž rodinné anamnéze jsou případy onemocnění štítné žlázy. Rizikoví jsou i pacienti po operacích v oblasti krku, po radioterapii v oblasti krku a hrudníku, osoby s projevy auto-imunity, jako jsou diabetes mellitus 1. typu, perniciózní anémie, celiakie, vitiligo (zde je třeba pamatovat na časté sdružování různých autoimunitních stavů včetně autoimunitní tyreoiditidy). Porucha funkce může vzniknout i v důsledku nežádoucích účinků některých léků, zejména amiodaronu, interferonu a lithia. U pacientů takto léčených je nutno pravidelně sledovat funkci ŠŽ.
Zvláštní rizikovou skupinu tvoří těhotné ženy, zejména v prvním trimestru, kdy pro vývoj plodu je obzvláště důležitá přiměřená dodávka mateřského tyroxinu. U těchto žen je proto doporučován screening poruchy štítné žlázy nejlépe ještě v prekoncepčním období, nejpozději v době zjištění těhotenství. Na tomto místě si dovoluji připomenout, že kritéria normálních hodnot TSH jsou u těhotných žen nižší (1–2 µmol/l) než u obecné populace (0,2–4,3 µmol/l). Také hladina volného tyroxinu by se u těhotných měla pohybovat v horní polovině normálních hodnot.
Vyšetření
Pro praktického lékaře, jehož náklady na laboratorní vyšetření jsou limitovány, je důležité odběry racionálně plánovat (Obr.). Aktuální ceny jednotlivých testů jsou vypsány v Tab. Výhodná je dobrá spolupráce s laboratoří a možnost uschování séra pro postupné dovyšetření potřebných testů podle aktuálních nálezů, tak aby pacient nebyl zbytečně zatěžován opakovanými odběry.
Vyšetření TSH a tyreoidálních hormonů
Základním vyšetřením při podezření na přítomnost poruchy funkce ŠŽ je vyšetření tyreostimulačního hormonu (TSH). TSH je velmi citlivým markerem. Jeho normální hodnota vylučuje přítomnost periferní funkční poruchy včetně poruchy subklinické. Normální hladina je podle většiny norem udávána v rozmezí 0,2–4,3 µmol/l. Teprve při zjištění patologické hladiny se přistupuje k dalšímu vyšetření hormonálního stavu.
V naprosté většině případů (vyjma vzácných centrálních poruch) platí následující algoritmus: zvýšení TSH = hypofunkce normální TSH = eufunkce snížení TSH = hyperfunkce V případě zjištění patologické hodnoty TSH se nejdříve doplňuje hladina FT4 (volného tyroxinu), jejíž hodnota pomůže určit tíhu poruchy a rozlišit mezi její subklinickou a klinickou formou. Pro periferní poruchy opět platí jednoduchý algoritmus: zvýšení TSH + normální FT4 = subklinická hypotyreóza + snížení FT4 = klinická hypotyreóza snížení TSH + normální FT4 = subklinická hypertyreóza + zvýšení FT4 = klinická hypertyreóza Pokud je hladina TSH snížená, FT4 je normální a pacient má klinické projevy svědčící pro hypertyreózu, je třeba doplnit vyšetření FT3 pro případ vzácné T3 toxikózy. Tato indikace k vyšetření FT3 je asi jediná, která se využije na úrovni primární péče. Vyšetřování celkových hormonů (TT4 a TT3) je při dostupnosti vyšetření volných frakcí (FT4 a FT3) obsoletní a nepřináší žádnou další informaci.
Vyšetření protilátek proti štítné žláze
U syndromu hypotyreózy se vyšetřují nejprve abTPO (protilátky proti tyreoidální peroxidáze). Jejich pozitivita dokazuje účast autoimunitního procesu ve štítné žláze. AbTG (protilátky proti tyreoglobulinu) se vyšetřují pouze, je-li hladina abTPO normální, aby se zachytil méně častý případ, kdy jsou pozitivní pouze abTG protilátky. Pokud jsou obě protilátky negativní, autoimunitní proces s vysokou pravděpodobností není přítomen. Pozitivitu abTPO/abTG stačí prokázat jednou za život. Opakované vyšetřování a sledování kolísání hladin není nijak přínosné ani pro diagnostiku, ani pro léčbu či prognózu.
U syndromu hypertyreózy se vyšetřují v první řadě protilátky proti receptorům TSH – TRAK. Pokud je jejich hladina nezvýšená, je vhodné dovyšetřit abTPO (popříp. abTG) pro případ chronické lymfocytární tyreoiditidy s hyperfunkční fází. Pro sledování aktivity Gravesovy-Basedowovy choroby je indikováno opakování vyšetření protilátek TRAK, které zpravidla již indikuje ošetřující endokrinolog.
Morfologická vyšetření
Při klinickém zjištění strumy nebo palpačních nerovností je první volbou ultrazvukové vyšetření (UZV), které posoudí velikost žlázy, její strukturu, přítomnost nodularit. UZV obvykle provádí radiodiagnostické pracoviště, někde tato vyšetření provádí samotní endokrinologové.
V případě nálezu uzlů či jiných podezřelých abnormalit je třeba pacienta odeslat k posouzení endokrinologovi, který dále rozhodne o biopsii, dalším řešení či dispenzarizaci pacienta.
U funkčních poruch při nepřítomnosti patologického palpačního nálezu či subjektivních stížností na tlak na krku či na polykací obtíže není nutno UZV provádět. V případě silného, špatně palpačně vyšetřitelného krku či u pacientů s rodinnou anamnézou nodularit či tumorů ve štítné žláze je vhodné toto vyšetření provést alespoň jednou při stanovení diagnózy.
Scintigrafie štítné žlázy se provádí při podezření na přítomnost toxického adenomu nebo toxickou nodózní strumu a je obvykle indikována ošetřujícím endokrinologem. CT vyšetření také obvykle indikuje endokrinolog při suspektních v retrosternální oblasti, kam nedohlédne ultrazvuková sonda, a při podezření na maligní proces.
Substituční léčba hypofunkce štítné žlázy
Potřebná individuální substituční dávka L-tyroxinu se odhaduje na základě tíže funkční poruchy, délky trvání choroby a celkového zdravotního stavu pacienta. U křehkých polymorbidních pacientů a u kardiaků je třeba léčbu zahajovat opatrně nižšími dávkami od 12,5 do 50 µg/den a častěji sledovat jejich klinický stav, oběhovou kompenzaci, srdeční akci. U mladších osob v celkově jinak dobrém zdravotním stavu lze hned od počátku podat „plnou“ substituční dávku, u lehčích hypofunkcí dávku 50 µg/den, u těžších 100 µg/den, většinou ale ne více než 150 µg/den. Osoby s vysokým BMI potřebují vyšší dávkování T4. Dávky se upravují podle hodnot TSH ve 4–6týdenních intervalech. Častější kontroly TSH nemají smysl, neboť TSH reaguje na substituční hladiny T4 se zpožděním. U těžkých hypotyreóz lze postup substituce zpočátku sledovat pomocí hladin FT4 (odběr musí být před užitím ranní substituční dávky). Normalizaci klinického a laboratorního stavu lze očekávat za 2–4 měsíce substituční léčby, při použití malých substitučních dávek až za 6 měsíců. Po dosažení normalizace hladin TSH se substituční léčba sleduje 1krát za 6–12 měsíců vyšetřením hladiny TSH. U polymorbidních pacientů, při destabilizaci klinického stavu a u senálezech niorů může být potřeba kontrolovat stav substituce častěji. Vyšetřování TSH častěji než po 6 týdnech však nemá smysl, protože jak uvedeno výše, hladina TSH reaguje na změny tyroxinu se značným zpožděním.
Častým úskalím substituční léčby je nesprávné užívání léků pacientem. L-tyroxin potřebuje pro správnou resorpci kyselé prostředí žaludku, proto je třeba jej užívat nalačno, odděleně od ostatních léků, zapít jen menším množstvím čisté vody a alespoň 20–30 min po požití nepřijímat žádné další nápoje nebo stravu. Lék se proto podává ráno, zapomene-li pacient užít denní dávku, užije příští den dvojitou dávku nebo dávku vyšší, pokud vynechal více dnů, protože je třeba dodržet celkovou týdenní substituční dávku.
V případě, že se nedaří u pacienta dosáhnout normálních hodnot TSH běžnými substitučními dávkami (obvykle do 200 µg/den) nebo dochází ke kolísání hladin TSH, je nutno nejprve prověřit, zda-li pacient užívá lék správně a pravidelně, zda-li není přítomna porucha absorpce v GIT (celiakie, perniciózní anémie) a případně konzultovat endokrinologa. V případě vzácné poruchy periferních dejodáz, které přeměňují tyroxin (T4) na aktivní metabolit liothyronin (T3) může v substituci pomoci použití kombinovaného preparátu T3 a T4 (Thyreotom).
Postavení praktického lékaře v léčbě pacienta s tyreopatií
Nejčastějším onemocněním štítné žlázy je autoimunitní tyreoiditida, která v konečném důsledku způsobí postupné vyhasnutí funkce štítné žlázy. Je to nekomplikované chronické onemocnění, dobře substitučně léčitelné již na úrovni primární péče. Hlavním úkolem lékaře po stanovení diagnózy a edukaci pacienta je pravidelné sledování pacienta, u stabilizovaných pacientů po 6–12 měsících, a úprava substitučních dávek hormonů podle hodnot TSH. Dalším případem, který je obvykle řešen na úrovni primární péče, je substituční léčba u pacientů po částečné nebo totální tyreoidektomii.
Ostatní onemocnění štítné žlázy po provedení základní diagnostické rozvahy jsou zpravidla předávána (v indikovaných případech statimově) do specializované péče endokrinologa. Zejména jde o ložiskové procesy, mechanické syndromy, syndromy hypertyreózy, přítomnost endokrinní orbitopatie, tyreopatie v těhotenství, komorbidity s polyorgánovým autoimunitním syndromem, s inzulinodependentním diabetem nebo jinou závažnou polymorbiditou. Výhodou pro pacienta je vzájemná důvěra a přátelská spolupráce mezi jeho ošetřujicími lékaři. Praktický lékař a endokrinolog by se měli vzájemně informovat o stavu svého společného pacienta, o nově zjištěných patologických stavech, výsledcích doplňkových vyšetření, změnách medikace pacienta. Praktický lékař tak může po vzájemné dohodě převzít stabilizovaného pacienta zpět do své dispenzární péče nebo naopak se v nejasných případech s endokrinologem o dalším postupu poradit.
O autorovi: MUDr. Jaroslava Laňková,
Ordinace praktického lékaře, Kamenice nad Lipou
Odborný garant Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP pro endokrinologická onemocnění v primární péči
e-mail: lankova@svl.cz