Práce sestry na onkologickém oddělení je náročná. Pacient s onkologickým onemocněním je specifický, nikdy nemá pouze jeden ošetřovatelský problém. Jeho prvořadým problémem bývá jeho onemocnění, které svojí „přítomností“ výrazně ovlivňuje nejen pacientovu psychiku, ale také celou jeho fyziologii. Následná těžká a dlouhodobá protinádorová léčba výrazně zasáhne nejen do života pacienta, ale i do života jeho rodiny. Mění se jeho priority, sociální status. Pro pacienta je to obrovský zásah do života. Sestra svou edukační činností může výrazně přispět ke zvládnutí nové životní situace. Práce sestry na onkologickém oddělení tak vyžaduje obrovskou dávku zodpovědnosti, empatie, komunikačních zručností, lásku k člověku, svému povolání – poslání.
Komplexní péče o pacienta
Příprava, podávání léků, parenterální/enterální výživy: Cytostatika jsou ředěna v centrální přípravně cytostatik za dodržování přísných bezpečnostních předpisů o ochraně zdraví při práci. Sestra zde pracuje jeden pracovní týden maximálně 3krát do roka.
Při ředění cytostatik se používají speciální pomůcky (tzv. uzavřený systém). Při rutinním zacházení s lékovkami během přípravy může dojít ke kontaminaci připravovaného produktu i prostředí. Pro vysoké riziko kontaminace se rekonstituce cytotoxických látek musí vykonávat v místnosti vyhrazené výlučně k tomuto účelu. Definici termínu „uzavřený systém“ chápeme ve smyslu mikrobiální kontaminace, což je ochrana produktu, který není v otevřeném kontaktu s okolím, a ve smyslu chemické kontaminace. Systém pracuje bez otevřeného spojení mezi vnitřním prostorem a okolím během přípravy, je to pomůcka, která zabraňuje přesunu kontaminujících látek z prostředí do systému a zároveň zabraňuje úniku nebezpečných léčiv nebo koncentrovaných výparů mimo systém (Tevadaptor). Neoddělitelnou součástí přípravy cytotoxických látek je zacházení s nebezpečným odpadem. Každé zařízení by mělo postupovat podle písemné směrnice popisující požadavky na izolaci, balení, sběr, přepravu, uskladnění a zacházení s cytotoxickým odpadem v rámci zařízení.
Aplikace cytostatik probíhá na pokojích pacientů. V současnosti se používají výlučně i. v. kanyly, které zajistí bezpečné podávání cytostatik do žilního řečiště. Mnozí pacienti mají vlivem cytostatik oslabené žíly, což od sestry vyžaduje dostatek zručnosti při zavádění i. v. kanyl. Mnohá cytostatika při paravazálním podání způsobí nekrózy okolní tkáně, proto není vhodné zavádět kanylu do oblasti kloubů. Nejvhodnějším místem pro zavedení kanyly je střed předloktí. Průběh podávání infuze musí sestra neustále kontrolovat a před podáním poučit pacienta, aby hlásil jakoukoli změnu. Pokud přece jen dojde k úniku do podkoží, je nutné: zastavit infuzi, aspirovat roztok z místa vpichu, extrahovat kanylu, odsát jehlou tekutinu z podkoží, umístit končetinu do zvýšené polohy, podat antidotum do postižené oblasti, suché chlazení, netlačit na postižené místo, aby nedošlo k rozptylu do okolní tkáně.
Kromě cytostatické léčby jsou pacientům podávány i tzv. denní léky – jde o léky ve formě tablet, ale převažují léčiva podávaná formou i. v., i. m., s. c.
Péče o hygienu: Sestra věnuje zvýšenou péči především pacientům po ozařování, u kterých může postupně vzniknout radiodermatitida, tedy poškození kůže v důsledku ozařování. Kůže je začervenalá a mokvající. V rámci ošetřovatelské péče je důležité předcházet mechanickému i chemickému dráždění. Pokud kůže nemokvá, je vhodné ji dvě hodiny po ozařování promazávat. I několik let po ukončení ozařování se může vyvinout chronická radiodermatitida, provázená suchostí kůže, sníženým ochlupením, nedostatečnou produkcí mazu. Takovou kůži je potřeba opakovaně promazávat. Sestra musí při ošetřování kůže ovládat správný postup – dodržovat standard při ošetření narušené kožní integrity, obzvlášť musí dbát na prevenci zanesení infekce. Péče o výživu a vyprazdňování: U většiny pacientů dochází k narušení příjmu výživy po dobu chemoterapie a radioterapie. Mnoho z nich trpí nechutenstvím, nauzeou, zvracením, zácpou, průjmy, poruchami činnosti trávení. Mezi příčiny nechutenství patří bolest v ústní dutině (mukozitida, soor), únava, vymizení chuťových vjemů, nauzea, pocity plnosti a odpor k jídlu. V současné době je trh bohatý na různé výživové doplňky, které obsahují velké množství energie se zastoupením všech složek výživy, které jsou nepostradatelné pro zabezpečení fungování organismu. Nevolnost a zvracení lze eliminovat dodržením režimových opatření. Nevolnost a zvracení jsou oddělené fenomény, obzvlášť v souvislosti s onkologickou léčbou. Doporučuje se jídlo podávat v malých dávkách, častěji, nejíst tučná a smažená jídla, upřednostňovat nízkotučná jídla, zeleninu, ovoce, mléko a mléčné výrobky, vhodné jsou zmrazené nápoje, cucání kostek ledu a kousků mraženého ovoce. Před jídlem si dutinu ústní vypláchnout ústní vodou, tekutiny nepřijímat spolu s jídlem, ale 1–2 hodiny po jídle, pít pomalu pomocí brčka. Jídlo by mělo být podáváno v dobře vyvětrané místnosti, doporučuje se vyhýbat se nepříjemným zápachům, vyloučit konzumaci alkoholu a kávy. Při přetrvávající nevolnosti užít předepsaná antiemetika. Každý pacient na své onemocnění a podávanou léčbu reaguje jinak a postupně i sám zjistí, které potraviny jsou pro něj vhodné a které ne.
Porucha vyprazdňování – pacienti trpí buď zácpou, anebo průjmy. Zácpa bývá způsobená opioidy, antiemetiky, překážkou v trávicím traktu, sníženou mobilitou, dehydratací. Naopak průjmy způsobují některá cytostatika, dietní chyby, dlouhodobá ATB léčba. Mezi základní doporučení pro onkologické pacienty patří dostatečný příjem tekutin, minerální vody 2,5–3 l/den, z jídelníčku vyloučit potraviny s obsahem vlákniny, vyvarovat se tučných a smažených jídel. Doporučuje se konzumovat rýži a banány. Nevhodnými potravinami při průjmu jsou potraviny s obsahem laktózy, rajčata, luštěniny, ořechy, syrové ovoce, šumivé nápoje, káva a alkohol. Sestra denně monitoruje u pacienta stolici.
Rehabilitace a péče o polohování: Správné a pravidelné polohování spojené s rehabilitací je u imobilních pacientů nevyhnutelné jako prevence svalových kontraktur a dekubitů. Lůžko u imobilního pacienta vystýláme antidekubitní matrací. Používají se i antidekubitní pomůcky. Komfort pacienta je možné zvyšovat i za použití polohovacího lůžka.
Při polohování pacienta se sestra řídí polohovacím programem (denní formulář). Tvorba plánu vychází ze zdravotního stavu pacienta, jeho možností, schopností spolupracovat, resp. být zcela závislý na polohování jinou osobou. Polohovací plán sestra konzultuje s fyzioterapeutem.
Sestra zabezpečí pomůcky na efektivní polohování a pomocný personál, který poučí o technice polohování. Po obeznámení pacienta s výkonem sestra ve spolupráci s pomocným personálem polohuje pacienta každé 2–3 hodiny, každou změnu zaznamenává do denního polohovacího formuláře. Polohovací program se mění podle potřeb pacienta, denně se kontroluje funkčnost pomůcek. Minimálně 2krát denně ráno a večer vykonává sestra s pomocným personálem toaletu, při které sleduje celkový stav pacienta, stupeň spolupráce pacienta, stav kůže zejména na predilekčních místech, monitoruje již vzniklé dekubity (stupeň, fázi hojení nebo progrese). Sestra monitoruje stav kosterně-svalového aparátu – spasticitu, svalové kontraktury. Všechny pozitivní/negativní změny zaznamenává do dokumentace a oznámí je ošetřujícímu lékaři.
Péče o spánek: Většina pacientů má se spánkem či usínáním problémy, které jsou způsobené např. novým, nemocničním prostředím, spolupacienty (více pacientů na jednom pokoji), nevyhovujícím lůžkem, obavami a strachem z onemocnění nebo samotné léčby, strachem z budoucnosti, bolestmi, nežádoucími účinky léků. Úlohou sestry při diagnóze „ narušený spánek“ je zmapovat příčiny zhoršené kvality spánku, odstranit rušivé momenty (hluk, světlo). Edukovat pacienta o nejvhodnějším večerním režimu a relaxačních metodách, omezit pospávání pacienta během dne – aktivizovat pacienta. Před spánkem důkladně vyvětrat místnost, medikamentózní léčbu konzultovat s lékařem.
Péče o psychickou pohodu a sociální kontakt: Sestra je v neustálém kontaktu s pacienty, a proto musí využívat svoje komunikační dovednosti pro účelnou a efektivní komunikaci. Schopnost empatie umožní získat si důvěru pacienta, zvýší jeho ochotu spolupracovat. Pro psychickou pohodu pacienta je důležitá i jeho informovanost. Psychickou pohodu ve velké míře ovlivňuje také bolest. Tlumení bolesti je jedním ze základních práv pacienta. V rámci poskytování ošetřovatelské péče je potřeba nechat pacientovi prostor k seberealizaci, pokud mu to jeho zdravotní stav dovolí, a uspokojovat jeho potřeby. Uplatněním neverbální komunikace a laskavými slovy v některých situacích eliminujeme u pacienta psychickou zátěž účinněji než podáním léku.
Péče o duchovní potřeby: Sestra musí respektovat vyznání víry pacienta a nesmí ovlivňovat jeho přístup a vztah k němu. Duchovní péče je součástí všech ošetřovatelských intervencí. Sestra pomáhá pacientovi najít duchovní pohodu např. prostřednictvím upevnění víry, naděje, čtením duchovní literatury či meditace. Pokud si to pacient přeje, musíme mu umožnit kontakt s knězem. Péče o pacienta s neutropenií: Neutropenie je jedním z nejčastějších vedlejších účinků chemoterapie. U imunodeficientního pacienta se zvyšuje riziko infekce, které může přerůst až do septického šoku. Po diagnostikování stavu je pacient okamžitě izolovaný od možných zdrojů nákazy. Při poskytování ošetřovatelské péče o pacienta sestra musí používat ochranný oděv, přísná kritéria musí splňovat i strava, dochází k omezení až zákazu návštěv pacienta. Důležitá je každodenní dezinfekce prostředí, výměna osobního prádla i lůžkovin u pacienta, přísná hygienická opatření. Sestra denně monitoruje příznaky infekce – celkové i lokální. Nutné je striktní dodržování časového harmonogramu podávání antibiotik.
Péče o umírajícího: Péče o pacienta v terminálním stadiu je psychicky náročná. Sestra musí zabezpečit důstojné umírání pacienta (pacient musí být čistý, nesmí trpět bolestí a musí mu být umožněn kontakt s duchovním a s rodinou).
**
Souhrn
Zhoubná nádorová onemocnění jsou na Slovensku druhou nejčastější příčinou úmrtí po kardiovaskulárních onemocněních. Ošetřovatelská péče o pacienta s onkologickým onemocněním představuje specifickou péči a vyžaduje holistický přístup ze strany sestry. Klíčová slova: ošetřovatelská péče, zhoubná onemocnění, onkologie, holistický přístup
O autorovi| PhDr. Ľuba Palková, PhD. MPH1, doc. PhDr. Lucia Dimunová, PhD.2 Východoslovenský onkologický ústav, a. s., Košice1, Ústav ošetrovateľstva, LF UPJŠ, Košice2 (lpalkova@chello.sk)