onkologie

10. 11. 2000 0:00

Pokroky při terapii bolesti při zhoubném nádorovém onemocnění

MUDr. Jiří Málek, CSc., Klinika anesteziologie a resuscitace, FN KV Praha

Bolest je průvodním jevem nádorového onemocnění v 60 až 90 % případů, zejména v terminálním stavu. Bolest v souvislosti s nádorovým onemocněním lze léčit primárně, tj. odstraněním nebo zmenšením nádoru, případně útlaku okolních tkání, nebo sekundárně, tj. pouze zmírněním pocitu bolesti bez ovlivnění nádoru samotného. Primární postupy jsou v rukou specialistů: chirurgů, ortopedů ke stabilizaci patologických zlomenin, onkologů k provádění radioterapie, chemoterapie a cílené hormonální léčby, zatímco sekundární postupy by měl ovládat každý lékař, který se právě o pacienta stará. Cílem symptomatické (sekundární) léčby bolesti je umožnit pacientovi důstojně a bez utrpení prožít zbytek života.

Je tedy třeba volit takové postupy, které jsou maximálně pohodlné, dostatečně účinné a pro pacienta minimálně zatěžující. Z těchto důvodů se preferuje léčba v domácím prostředí a pokud možno per-orální nebo rektální forma aplikace, aby nebylo nutno pacienta opakovaně zatěžovat parenterálním podáním léku. Pokud je již nezbytné parenterální podání, je optimální volit takový způsob, kdy pacient i nadále zůstává doma a pouze čas od času se dostaví na kontrolu a je mu vyměněn zásobník s lékem.

Stále platí doporučení Světové zdravotnické organizace o třístupňové strategii léčby bolesti. Při mírném stupni bolesti se podávají periferní analgetika a nesteroidní antiflogistika (NSAID) a adjuvantní léky. Pokud bolest přetrvává, přidá se k dosavadní terapii lék ze skupiny slabých opioidů (kodein, tramadol), a pokud stále ještě není účinek dostatečný, vymění se slabý opioid za silný (nejčastěji morfin). V současnosti není k dispozici žádný nový převratný přípravek, ale farmaceutický výzkum a vývoj vedl k dostupnosti nových forem tradičních léků, které výrazně usnadňují život pacienta s léčbou bolesti. Navíc jsou k dispozici i nové technické pomůcky, které umožní ambulantní léčbu pacientům, kteří by dříve museli být hospitalizováni.

Tablety s řízeným uvolňováním

Základem farmakologické léčby bolesti je podávání léků v pravidelných intervalech, které jsou o něco kratší, než je délka analgetického účinku. Lék je tedy nutno podat dříve, než se bolest obnoví. Řada léků, zejména perorálně podávaných opioidů, má délku účinku 4, maximálně 6 hodin. Bylo tedy nutno trvale myslet na to, kdy je třeba vzít další dávku, a i v noci se v pravidelných intervalech budit a brát léky, aby účinná koncentrace analgetika neklesla. V současnosti je na trhu několik druhů léků, které jsou ve formě tablet s pomalým vstřebáváním, umožňujícím dávkování pouze dvakrát denně, což je z hlediska pacienta velmi výhodné. Na druhou stranu je při jejich používání nutno mít na mysli, že trvá poměrně dlouho (5 biologických poločasů), než dojde k vytvoření trvalé plazmatické koncentrace léku, a stejně dlouho trvá, než účinek odezní. Nelze proto očekávat rychlý nástup účinku jako u klasické lékové formy.

Nesteroidní antiflogistika s prodlouženým účinkem

V současnosti je na trhu několik přípravků s řízeným uvolňováním, které umožňují dávkování jednou nebo dvakrát denně. NSAID patří do základního spektra léčby bolesti u nádorového onemocnění zejména tam, kde je přítomna zánětlivá složka. I u tablet s řízeným uvolňováním zůstává hlavním nežádoucím účinkem možnost iritace sliznice gastrointestinálního traktu a vznik žaludečních vředů, a proto jsou často podávány léky, které pomáhají žaludeční sliznici chránit (famotidin). Z konkrétních preparátů je to diklofenak (ALMIRAL SR, DICLOFENAC AL RETARD, DICLOFENAC DUO PHARMAVIT 75 mg cps. ret., DICLOFENAC PHARMAVIT RET, DICLOFENAC STADA RETARD, DICLOREUM RET, INFLAMAC SR, MONOFLAM RETARD, NAKLOFEN RETARD, OLFEN SR, REWODINA RETARD, VOLTAREN RETARD), který se dávkuje zpravidla 1krát denně a ibuprofen (IRFEN SR DEPOTAB.), který se dávkuje 2krát denně. Jiné přípravky jsou upraveny tak, aby byl minimalizován jejich vliv na žaludeční sliznici. Sem patří např. upravený piroxikam (FLAMEXIN), který se ale používá spíše v revmatologii a zkušenosti při léčbě bolesti u nádorového onemocnění chybí.

Slabé opioidy s prodlouženým účinkem

Zde jsou na výběr především dva preparáty. Jednak Dihydrocodein (DHC Continus 60, 90, 120 mg) a tramadol (TRAMAL RETARD 100, 150 a 200 mg), které se dávkují 2krát denně. Z nežádoucích účinků je trvale přítomna zácpa, kterou je nutno řešit hned od začátku léčby úpravou diety a případně i medikamentózně. Dále bývá přítomna nevolnost a zvracení, zejména na začátku léčby. Pro oba preparáty platí, že mají tzv. stropní účinek, tj. při dalším zvyšování dávky již nestoupá analgetický účinek, a proto je po dosažení nejvyšší dávky a nedostatečném účinku možno přejít na morfin.

Silné opioidy

Morfin v tabletách s řízeným účinkem je dostupný od několika firem (MST CONTINUS 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, SLOVALGIN 30 mg, VENDAL RETARD 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg). O nežádoucích účincích platí totéž, co u slabých opioidů, morfin ale nemá stropní účinek a zvýšení dávky vede zpravidla ke zlepšení analgezie. U morfinu navíc přistupuje i jeho mírně euforizující nebo sedativní efekt, který je při léčbě bolesti u nádorového onemocnění výhodný. Je samozřejmé, že otázka možného vzniku psychické závislosti je při této léčbě zcela bezpředmětná. Na druhé straně je třeba si uvědomit, že v průběhu léčby vznikají dva další fenomény. Prvním z nich je vznik tolerance, tj. nutnosti zvyšovat dávky, aby bylo dosaženo stejného účinku. Při dlouhodobé léčbě je proto nutno často podávat velmi vysoké dávky opioidů a běžně udávané maximální dávky neplatí. Druhým problémem je vznik závislosti.

Psychická a fyzická závislost

Psychická závislost u pacientů s bolestí prakticky nevzniká, ale fyzická závislost vzniká vždy po určité době léčby (1 – 2 týdny) a jejím důsledkem je, že při přerušení podávání opioidů nebo nechtěném podání antidota vznikne abstinenční syndrom. Problém může vzniknout tehdy, je-li pacient převeden na jiný způsob terapie (např. kontinuální epidurální analgezii) a zdánlivě již nepotřebuje morfin. Dávky morfinu je nutno snižovat postupně (vždy na polovinu v průběhu jednoho nebo dvou dní), aby abstinenční syndrom nevznikl.

Fentanyl je krátkodobě působící silný opioid, který se používá především v anesteziologii k navození analgezie během operace, případně k snadno řiditelné analgezii u pacientů na resuscitačních odděleních a jednotkách intenzívní péče. Existuje však způsob podávání, který umožní dlouhodobou analgezii po do-bu 3 dní. Jde o transdermální terapeutic- ký systém (DURO- GESIC 25 mg/hod., 50 mg/hod., 75 mg/hod. a 100 mg/hod.), kdy je fentanyl uzavřen v rezervoáru mezi vrstvami náplasti. Náplasti jsou barevně označeny podle přívodu fentanylu za hodinu a lepí se na neochlupenou část kůže (zpravidla na horní části hrudníku nebo horní končetiny). Svrchu je nepropustná folie, zatímco na straně ke kůži je speciální mikroporézní membrána, která reguluje standardní konstantní přívod látky a adheruje ke kůži. Fentanyl difunduje přes membránu do kůže, odkud je vstřebáván. Účinné hladiny je dosaženo asi za 12 hodin a náplast se mění po třech dnech na jiné místo. I při předčasném odlepení (např. při riziku předávkování) podkožní depo zůstává a účinek trvá dlouhou dobu. Náplasťová forma fentanylu je zpravidla velmi dobře snášena a nauzea a zvracení jsou méně časté než u perorálních forem morfinu. Pro vznik tolerance a fyzické závislosti platí totéž, co u morfinu.

Mechanické infúzní dávkovače

Existuje určité procento pacientů, pro které není perorální forma analgezie dostatečná a vyžadují parenterální podání (intravenózní, epidurální, subarachnoidální). Především pro ně jsou určeny mechanické dávkovače, které podávají lék trvale, konstantní rychlostí, přitom nejsou závislé na externím zdroji energie, jsou lehké a pacientovi působí minimální dyskomfort. V současnosti je na trhu mechanický dávkovač SPRINGFUZOR (Bivona), kde je zdrojem energie pružina stlačující píst stříkačky, a v registračním řízení kompaktnější SUREFUZOR (Nitro-Dutchmed), kde je zdrojem energie elastická síla stlačující pryžový rezervoár. V obou případech je pro zabezpečení konstantní rychlosti podávání využit stejný princip: v hadičce spojující dávkovač s pacientem je vřazena kapilára, která omezuje rychlost proudění v systému. Rychlost aplikace je pro daný typ kapiláry fixní a výrobce dodává několik různých typů spojovacích hadiček určených pro různé rychlosti podávání. Podle velikosti stříkačky nebo rezervoáru a zejména typu omezující kapiláry lze zvolit dobu, po jakou rezervoár bez doplnění nebo výměny vydrží. V léčbě bolestí u maligního onemocnění je nejkratší doporučený interval 1 den. Systémy umožňují podání náplně až v intervalu 1 týdne, ale vzhledem k malému objemu, který je takto injikován za časovou jednotku, je nutno volit velmi koncentrované léky a podání většinou do mozkomíšního moku.

Implantované porty a pumpy

Implantovaný port je komůrka s membránou, která je chirurgicky všita pod kůži a napojena na centrální žilní, nebo epidurální katetr. Omezuje riziko infekce přenosem z kůže a dislokaci katetru. Podávání do portu vyžaduje speciální jehlu, která je zahnuta pod pravým úhlem a umožňuje fixaci ke kůži a externí přívod analgetika. Vrcholem techniky jsou implantované pumpy, které mají vlastní pohon a rezervoár, který se doplňuje jen v delších časových intervalech. Jejich výhodou je maximální omezení rizika infekce a pohodlí pacienta, nevýhodou je kromě ceny i malý objem injikovaný za časovou jednotku (tzn. volit léky s vysokou koncentrací účinné složky a zpravidla subarachnoidální aplikaci) a to, že nejde rychle a snadno změnit složení analgetické směsi.

Fota archív autora