Mnoho žen však trpí recidivující vulvovaginální kandidózou (RVVK) -prodělají 4 a více opakování VVK za rok. Nejčastějším původcem je Candida albicans, v poslední době však přibývá onemocnění způsobených non-albicans kmeny. Jsou známé rizikové faktory (těhotenství, diabetes mellitus, léčba antibiotiky nebo kortikoidy, hormonální léčba atd.), které se spojují se zvýšeným výskytem VVK, ale ve většině případů postihuje RVVK ženy jinak zdravé. Pro léčbu akutních VVK je k dispozici řada účinných antimykotik k lokální i systémové aplikaci, neřeší ale problém častého opakování tohoto onemocnění.
Zajímavé sdělení k tomuto tématu přinesl časopis Česká gynekologie (č. 2, 2013, s. 187-194). Unzeitig a kolektiv prezentují výsledky pětiletého sledování žen s RVVK, u kterých byl jako součást komplexní léčby použit lék pro systémovou enzymo terapii Wobenzym (WE).
První fáze projektu
V I. fázi tohoto projektu, který probíhal na 7 ambulantních gynekologických pracovištích, bylo sledováno 62 žen (průměrný věk 29,6 roku), které ve 12 měsících před zahájením léčby WE prodělaly 4-9 atak RVVK (průměr 4,4 VVK/pacientku/rok). Nejednalo se o VVK vznikající v souvislosti s léčbou ATB, diagnóza byla vždy potvrzena mikroskopicky nebo kultivačně. Ženy s rizikovými faktory pro výskyt RVVK (včetně těhotenství) nebyly do pro -jektuzařazeny. Hormonální antikoncepci užívalo 69,4 % žen.
Ženy užívaly odpočátku sledování WE v dávce 2x 8 tbl./den po dobu 10 týdnů. Při akutní ata-ce RVVK byla ordinována antimykotická léčba podle zvyklostí jednotlivých pracovišť. Počet recidiv VVK ve 12 měsících předcházejících podávání WE (rok -1) byl porovnán s počtem atak VVK, které se vyskytly ve 12 měsících od počátku užívání WE (rok+1). Průměrný počet recidiv VVK před podáváním WE (4,4/ pac./rok) v následujícím roce poklesl o 88,5 % (na 0,5/pac./rok). Pokles počtu recidiv VVK byl statisticky vysoce významný (p < 0,001). Ke zlepšení došlo u všech žen, 63 % pacientek nemělo ve sledovaném roce ani jednu recidivu VVK. Maximální počet - 3 ataky VVK - měly pouze 2 ženy (3,2 %). Příznivý efekt WE přetrvával i po ukončení užívání, které trvalo pouze 10 týdnů. I když se základní lokální i systémová antimykotická léčba v jednotlivých centrech lišila, pokles počtu recidiv při podpůrné léčbě WE byl téměř jednotný.
Druhá fáze projektu
Ve II. fázi projektu byl uskutečněn retrospektivní sběr dat ze 3 roků (rok +2, +3, +4) následujících po ukončení prvního projektu (rok -1, +1). Podařilo se dohledat kompletní data 54 žen (87,1 % původního souboru), která byla statisticky zpracována. Velmi nízký průměrný počet recidiv VVK/pac./rok přetrvával i v letech po ukončení I. fáze projektu (rok +2: 0,91; rok +3: 0,57; rok+4: 0,52 VVK/pac./rok). Při porovnání s průměrným počtem v roce -1 (před podáváním WE - 4,4 VVK/pac./rok) zůstává rozdíl statisticky vysoce významný (p < 0,001). Tyto výsledky jsou velice zajímavé i vzhledem k tomu, že ze souboru nebylo vyřazeno 13 žen, u nichž ve sledovaném období proběhlo těhotenství, které obecně patří k rizikovým faktorům zvyšujícím výskyt VVK. U těchto žen se sice v průběhu gravidity objevilo navýšení počtu VVK, ale u žádné nedo šlo ke zhoršení proti stavu v roce -1 před zahájením podávání WE. Pro posouzení vlivu těhotenství na výskyt VVK ve sledovaném souboru bylo provedeno také vyhodnocení počtu a rozložení „těhotenských měsíců“ (součet měsíců všech těhotenství, která probíhala v daném roce). Nejvyšší počet byl zaznamenán v roce +2, kdy byl také nejvyšší průměrný počet VVK/pac./rok (0,91) v celé hodnocené skupině 54 žen. Při izolovaném vyhodnocení 41 žen bez těhotenství jsou průměrné počty VVK ve sledovaném období ještě významně nižší (rok +2: 0,69; rok +3: 0,39; rok +4: 0,44 VVK/pac./rok). Zlepšení proti roku -1 (před podáváním WE) u všech 54 žen (včetně těhotných) v průběhu 3 let, které zahrnoval retrospektivní sběr dat, trvalo a u žádné nedošlo ke zhoršení, 14 žen (25,9 %) nemělo ani jednu ataku VVK. Procento žen bez recidivy VVK v jednotlivých rocích: rok -1: 0 %; rok +1: 65,5 %; rok +2: 43,1 %; rok +3: 63,6%; rok+4: 57,4%.
Diskuse a závěr
V souhrnu lze tedy říci, že zařazení 10 týdnů trvajícího podávání WE do komplexní léčby žen s RVVK statisticky významně snížilo počet
atak VVK nejen po dobu celého jednoho roku, ve kterém byl podáván, ale toto zlepšení přetrvávalo po dobu dalších 3 let. Autoři v diskusi zvažují různé mechanismy působení systémové enzymoterapie, které by mohly vysvětlit tento překvapivý efekt Wobenzymu.
Je známé jeho imunomodulační působení, byl prokázán vliv na složky vrozené i adaptivní imunity - např. na aktivaci makrofágů a NK buněk, na stimulaci tvorby některých cytokinů či na proces fagocytózy. Studie z praxe prokázala pozitivní efekt Wobenzymu u dětí s recidivujícími záněty dýchacích cest. Podávání Wobenzymu snížilo počet zánětů a související spotřebu antibiotik více než bakteriální imunomodulátory. Někteří autoři zvažují jako příčinu RVVK alergii. V souvislosti s tím jsou zajímavé zkušenostiz poslední doby, které prokazují vliv WE na alergický zánět u astmatiků prokazovaný měřením hodnot kysličníku dusnatého ve vydechovaném vzduchu (FENO). Při vysvětlení efektu WEuRVVK je možné uvažovat nejen o vlivu na hostitelský organismus a změnu jeho reakce na kvasinku vyvolávající zánět, ale patrně by bylo vhodné ověřit, zda nedochází i k ovlivnění vlastností samotného mikroorganismu. Pro patogenní působení C. albicans jsou podstatné faktory virulence -schopnost adherence, tvorba vláknité formy,produkce hydrolytických enzymů a tvorba biofilmu. Adherence kvasinek k -hostitelským buňkám je předpokladem tvorby vlákni té formy (hyf), která je schopna tkáňové invaze. V tomto procesubyse mohla uplatnit dříve -kázaná schopnost exogenních proteáz obsažení ných ve WE potlačovat expresi určitých adhezciiních molekul na površích buněk. Nabízí se ještě řada dalších hypotetických úvah, kterými by bylo možné vysvětlovat pozitivní vliv WE u žen trpících tímto onemociněním. RVVK sice není považována za závažné onemocnění, ale může významně zhoršovat kvalitu života a partnerského vztahu. Náklady na léčbu jednotlivých atak také nejsou zanedbatelné. Proto by ověření efektu WE u RVVK zasluhovalo další výzkum.
(red)
**
Souhrn Článek nabízí stručné shrnutí problematiky recidivujících vulvovaginálních mykóz, resp. výsledky pětiletého sledování reprezentativního vzorku žen trpících tímto onemocněním, u nichž byla v rámci komplexní léčby využita také systémová enzymoterapie. Klíčová slova: vulvovaginální mykóza, antimykotická léčba, enzymoterapie