Zápěstí tvoří distální část radia a ulny a přiléhající karpální kůstky, čímž vytváří složený kloub. Jeden kloub tvoří ulna a radius, druhý radius a skafoid a třetí část tvoří ulna a os lunatum. Distální radius je malá oblast na distálním konci os radialis. Mezi jednotlivými prvky distálního radia jsou určité úhlové vztahy, které je potřeba dodržet při osteosyntéze. Nejčastěji se zlomeniny radia vyskytují jako vysokoenergetické úrazy, následek pádu z kola nebo z kolečkových bruslí na nataženou či ohnutou ruku. Druhým častým výskytem jsou úrazy za použití malé síly, ke kterým dochází u starších lidí trpících osteoporózou.
Vyšetřovací metody
Zjišťujeme informace o mechanismu poranění, věku pacienta, dominantní končetině, předchozích poraněních, eventuálně operačních zákrocích. Dále je vhodné zjistit stupeň aktivity a fyzické zátěže zápěstí před úrazem.
Pohledem zjišťujeme přímé a nepřímé známky poranění či zlomeniny. Pátráme tedy po otoku, hematomu, po eventuálních známkách poranění kožního krytu. Hodnotíme tvar zápěstí, vyloučíme možnou deformaci, tvar bajonetu při pohledu shora, vidličky při pohledu z boku. Dále pátráme po patologické hybnosti a omezení funkce prstů, krepitaci úlomků (popřípadě kostní úlomek čnící do rány při otevřeném kostním poranění), maximální palpační bolestivosti a neurocirkulačních poměrech na periferii končetiny (hybnost, prokrvení a cítivost). Mezi vyšetřovací metody první volby patří rtg ve dvou projekcích. Podle snímku lze poznat rozsah zlomeniny a zvolit nejvhodnější řešení. Výpočetní tomografie (CT) se používá, když zlomenina zasahuje do kloubu, získává se tím jasnější přehled o fragmentech a jejich lokalizaci. Na rtg snímku by se tyto detaily obtížně hledaly. CT umožní následně stanovit přesný operační plán, určit operační přístup a nejvhodnější typ implantátů.
Klasifikace
Klasifikovat zlomeniny můžeme podle jejich vzniku. V tomto smyslu lze použít již historické označování zlomenin. Na konci devatenáctého století popsal Abraham Colles zlomeninu distálního radia, která dodnes nese jeho jméno. Jde o pád na natažené předloktí a palcový okraj dlaně. Opačným mechanismem, pádem na ruku ve flexi, je způsobena Smithova zlomenina. V případě Barthonovy zlomeniny dochází k posunu kostí a jsou zasaženy i karpy.
Klasifikace fraktur podle úrazového rtg snímku umožňuje porovnávání výskytu jednotlivých zlomenin a výsledků léčení. Používáme klasifikaci společnosti AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Zlomeniny distálního předloktí mají podle této klasifikace značení AO 23 (obr. 1).
Léčba
Konzervativní léčba spočívá v zavřené repozici zlomeniny a následné imobilizaci pomocí sádrového nebo plastového fixačního obvazu. Po sejmutí sádrové fixace (nejpozději po 4-5 týdnech imobilizace) následuje řízená rehabilitace k doléčení a obnovení hybnosti zápěstí se snahou o dosažení původního rozsahu pohybu. Chirurgické řešení zahrnuje metody od nejméně invazivních až po otevřenou osteosyntézu. Méně invazivní metody bývají méně stabilní než dlahová fixace. Podle typu zlomeniny lze použít zevní fixaci a různé druhy vnitřní fixace, ať již šrouby, jednou či více dlahami či jejich kombinací. Zlomeniny typu A nezasahují kloub. Zlomeniny A1 a A2 se řeší konzervativně, po zavřené repozici jsou stabilní, A3 se řeší konzervativně, ale často dochází k sekundární dislokaci a k následné operační léčbě. Zlomeniny typu B částečně zasahují do kloubu, typy B2 a B3 jsou vždy nestabilní a vyžadují operační léčbu. Zlomeniny typu C zasahují kloub, je zde více úlomků a řeší se chirurgicky. Vždy je nutný individuální přístup.
Ošetření zlomeniny distálního radia pomocí dlahy zahrnuje otevřenou repozici a vnitřní fixaci. V praxi se tento postup označuje jako metoda ORIF, což je zkratka anglického Open Reduction and Internal Fixation (otevřená repozice a vnitřní fixace).
Pokud provádíme chirurgický zákrok do 6 hodin po úrazu, jedná se o akutní zákrok. V případě, že je odstup větší, 5-7 dnů od úrazu, jde o odložený zákrok. V případě izolovaného poranění skeletu distálního předloktí je dnešním trendem odložené operační řešení po odeznění otoku a resorpci hematomu. Operační pole se tak stává přehlednějším.
Indikace k chirurgickému zákroku: * primárně nestabilní zlomeniny (A3, B2, B3, C1, C2, C3), * sekundárně dislokované, * zlomeniny u sdružených poranění a polytraumat, * zlomeniny komplikované nervově-cévní lézí, * aktivní pacient.
Kontraindikace - relativní: stav a věk pacienta, polymorbidita.
Rizika: * rizika anestezie (poruchy krevního oběhu - TEN, dýchacího traktu - aspirace, zápal plic), * infekce v operační ráně, * krvácení v operační ráně, * selhání osteosyntetického materiálu.
Operační řešení
Operační řešení zahrnuje řez kůže, preparaci přes podkoží a svaly až ke zlomenině. Při preparaci musí operatér postupovat opatrně, aby nepoškodil šlachy, cévní a nervové zásobení, které prochází přes operační pole. Poté následuje očištění v oblasti zlomeniny od zbytků hematomu jak exkochleační lžičkou, tak následným vyplachováním rány Ringerovým roztokem. V přehledném operačním poli dochází k repozici zlomeniny za pomoci kostního háku, repozičních kleští a případně i Kirschnerovými dráty. Poté následuje přiložení vybraného osteosyntetického materiálu a jeho fixace tak, aby kosti měly anatomické postavení a byly zachyceny všechny úlomky zlomeniny. Následná rentgenová kontrola v různých projekcích ukáže, zda je vše správně reponováno. Kontroluje se také délka zavedených šroubů a je možná jejich případná výměna. Jakmile je vše v pořádku, vypláchne se rána Ringerovým roztokem, zavede se Redonův drén (pooperační odstranění tekutin z operační rány pomocí podtlaku) a operatér ránu po vrstvách zašije. Končetina se umyje, kryje se čistými čtverci a zaváže obinadlem. Někdy následuje i přiložení sádrové fixace, záleží na typu zlomeniny a typu fixace.
Teorie tří pilířů: Rozdělení distálního konce radia a ulny na tři prostory vytváří tři pilíře. Radius se dělí na radiální a mediální pilíř a ulna tvoří třetí pilíř. Pokud při repozici dojde k posunu jednotlivých úlomků v radiokarpálním kloubu o více než 2 mm, dochází k omezení pohybu, změně poměrů zatěžování a zvýšenému riziku artrózy radiokarpálního kloubu.
Léčba by měla zajistit pečlivou rekonstrukci, stabilní fixaci a brzkou pooperační rehabilitaci. Rozdělením oblasti do tří segmentů umožňuje ošetřit fragmenty tak, aby byla fixace stabilní. Nejdůležitější segment pro přenos síly je mediální pilíř.
Osteosyntetický materiál
Šrouby rozlišujeme na standardní a se zamykací hlavou (obr. 2 a 3). Standardní šrouby jsou kortikální a spongiózní. Kortikální šrouby mají hustší závit oproti spongiózním šroubům, používají se do diafýzy (střední část dlouhé kosti) a procházejí přes obě kortiky kosti. Spongiózní šrouby jsou s plným nebo krátkým závitem, který je řidší oproti kortikálnímu šroubu, ale závit je hlubší. Spongiózní šroub prochází pouze jednou kortikou a dává se do epifýzy (zakončení dlouhé kosti). Pro tyto typy šroubů se po vyvrtání otvoru musí vytvořit závitníkem závit a poté lze zavést šroub.
Zamykací šrouby - Locking Head - mají závit podobný kortikálním šroubům, jen je méně stoupavý. Zakončení šroubu je v samořezném provedení, takže není třeba závit vytvářet závitníkem. Závity na hlavě šroubu slouží k zamčení šroubu v dlaze. Standardní otvor je uvnitř hladký, určený pro standardní - spongiózní a kortikální - šrouby. LCP otvor má uvnitř závity, je určený pro šrouby úhlově stabilní „combihole“ s možností různé fixace, tj. dává na výběr, aby si operatér zvolil k fixaci zlomeniny buď standardní šrouby, nebo šrouby zamykatelné (úhlově stabilní). Polovina kombinovaného otvoru je opatřena vnitřním závitem, do kterého se zašroubuje zevní závit hlavice zamykatelného šroubu. Prodloužený otvor v proximálním dříku umožňuje před dotažením šroubu podélný posun dlahy.
Podle typu zlomeniny vybere vždy operatér nejvhodnější typ implantátu, který použije k osteosyntéze. Velmi často se používá standardní dlaha T (obr. 3) - má všechny otvory uvnitř hladké, určené pro standardní šrouby. Jeden otvor je prodloužený a umožňuje posun dlahy po kosti. Dlaha těsně naléhá na kost. Tento typ se používá nejčastěji u zlomenin B2.
Druhá často používaná je LCP (low contact plate Z nízkodotyková dlaha s průměrem otvorů 3,5 mm), dlaha má tvar T nebo šikmého T a obsahuje „combi-hole“ neboli kombinované otvory. Zamykatelné šrouby zajišťují umístění dlahy těsně nad kostí takovým způsobem, že se jí nedotýká. Tato vlastnost dlahy umožňuje zlepšení hojení kosti, neboť není nutné odstraňovat periost. Jsou-li LCP dlahy použity s úhlově stabilizovanými šrouby, tvoří dlaha a šrouby stabilní systém, stabilizace zlomeniny závisí především na pevnosti této konstrukce. Dlahu není třeba tlačit proti kosti, takže použití dlahy nepřispívá ke zhoršení zásobení kosti živinami. Dlahu lze použít u zlomenin A3, B3 a C1.
Dalším používaným materiálem je síto AA P, jehož výhodou je přítomnost dlah (obr. 4), šroubů i nástrojů potřebných k osteosyntéze v jednom kontejneru. Otvory dlah mají závity pro použití zamykatelných šroubů a v dříku dlahy se nachází prodloužený otvor. Použití je možné u zlomenin A3, B2, B3 a C1.
Po dlahách LCP s průměrem otvorů 3,5 mm přišly dlahy fragment specifické s otvory 2,4 mm a tomu odpovídající šrouby. Výhodou tohoto systému je, že šroubky jsou menší, a tak se mohou fixovat menší fragmenty s menším rizikem rozlomení (proto fragment specifické). Dlahy jsou pro snadnější přiložení na radius předohýbány. U kruhového otvoru dlahy je možné použít zamykatelné šrouby 2,4 mm, aniž by jejich hlava přesahovala profil dlahy. Využívají se u zlomenin C2 a C3, což jsou dislokované extraartikulární a intraartikulární zlomeniny distálního radia.
Posledním vylepšením je síto Vario 2,4 mm (obr. 5), kde se kombinují malé šroubky a možnost variabilního zavedení. Síto obsahuje instrumentárium a implantáty - šrouby. Šrouby jsou jak kortikální, tak zamykatelné a variabilně zamykatelné. Pro variabilně zamykatelný šroub je v instrumentáriu speciální trychtýřový cílič, který umožňuje vyvrtat pro šroub otvor v rozsahu umožňujícím uzamčení šroubu do dlahy. Dlahy jsou fragment specifické, liší se pouze typem otvorů od dlah předchozích.
U extraartikulárních zlomenin je nutné pro snížení rizika ztráty repozice obnovit volární (dlaňový) sklon i délku radia. Chybné postavení kostí způsobuje omezení pohybu, změny rozložení zátěže, interkarpální nestabilitu a zvyšuje se riziko osteoartritidy v radiokarpálním kloubu. Distální radius a distální ulna formují biomechanickou konstrukci tří pilířů. Dvoupilířové volární variabilní dlahy (přikládají se na radius, kde jsou dva pilíře) LCP 2,4 mm na distální radius jsou určeny pro fixaci intra- a extraartikulárních zlomenin a osteotomií distálního radia. Dlaha má anatomický tvar (přiléhá k volární hraně zápěstí), vysoce leštěný povrch a zaoblené hrany dlahy minimalizují dráždění měkkých tkání. Šrouby umožňují fixaci styloidu radia a slouží jako podpora facies lunata a distálního radioulnárního kloubu. Dva pilíře zvyšují stabilitu fixace a umožňují přesné vytvarování dlahy. V dlaze jsou otvory pro Kirschnerovy dráty pro dočasnou fixaci dlahy a prodloužený otvor pro snadné umístění dlahy a obnovení délky radia. Všech těchto vlastností lze využít u zlomenin C2 a C3.
Komplikace
Výskyt komplikací u fraktur distálního radia je ovlivněn řadou faktorů - typ zlomeniny, způsob léčby, operační technika a taktika, následná pooperační, zejména rehabilitační, péče. Na výsledku se rovněž významně podílí věk pacienta, jeho míra spolupráce, kvalita kostní tkáně, přidružená onemocnění a podobně.
Nejčastějšími komplikacemi jsou: * neuropatie (nervus medianus, nervus radialis), * radiokarpální nebo radioulnární artróza, * malpoziční zhojení zlomeniny (obr. 6), * pakloub, * šlachové ruptury, * Sudeckův syndrom - reflexní sympatická dystrofie s následnou ztuhlostí prstů, * infekce, * selhání implantátů.
Mezi přidružená poranění zlomeniny distálního radia řadíme: * poranění nervus medianus, * poranění distálního radioulnárního kloubu, * poranění karpálních vazů.
LITERATURA
DUDA, M. a spol. Práce sestry na operačním sále. Praha: Grada Publishing, 2000. 389 s. ISBN 80-7169-642-0.
MICHALSKÝ, R. Kapitoly z obecné traumatologie, traumatologie končetin a první pomoci pro studující ošetřovatelství. 1. vyd. Opava: Slezská univerzita v Opavě, 2009. 80 s. ISBN 978-80-7248-538-3.
NIEDERLE, B. Práce sestry na operačním sále. 4. vyd. Praha: Avicenum, 1986. 412 s.
PANEŠ, V. Vybrané kapitoly z chirurgie, traumatologie, ortopedie a protetiky. 1. vyd. Olomouc: Epava, 1993. 180 s. ISBN 80-901471-2-7.
RUBER, V. Algoritmus ošetření zlomenin distálního radia s důrazem na nitrokloubní zlomeniny. [online]. c2009 [cit. 2012-10-11] Disertační práce. LF MU Brno. Vedoucí práce Michal Mašek. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/18463/ lf_d/DISERTACNI_PRACE_KOMPLET.doc SILNĚLNIKOV, R. D. Atlas anatomie člověka. 2. vyd. Praha: Státní zdravotní nakladatelství, 1964. 472 s.
RÜEDI, T. P.; BUCKLEY, R. E.; MORAN, C. G. AO Principles of Fracture Management. 2. vyd. Stuttgardt, Thieme, 2007. ISBN 9783131174420.
VIŠŇA, P.; HOCH, J. a kol. Traumatologie dospělých. 1. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8.
URBANOVÁ, K. Anatomie svalů VI. - Svaly předloktí. [online]. c2010 [cit. 2012-10-11]. Dostupné z: http://www. volejbal-metodika.cz/www/detail/302/ JUPITER, J.; RIKLI, D. Distal radius. [online]. c2007 [cit. 201210-11]. Dostupné z: https://www2.aofoundation.org/wps/ portal/surgery?showPageZdiagnosis&boneZRadius&segmentZDistal Distální radioulnární kloub. [online] [cit. 2012-10-11]. Dostupné z: http://biomech.ftvs.cuni.cz/pbpk/kompendium/ anatomie/ PASTOR, J. Langenbeck‘s medical web page. [online] [cit. 2010]. Dostupné z: http://langenbeck.webs.com Zlomeniny předloktí. [online]. c2010 [cit. 2012-10-11]. Dostupné z: http://www.wikiskripta.eu/index.php/Zlomeniny_předloktí
Souhrn Článek z pohledu sálové sestry má informační charakter pro ostatní nelékaře. Klasifikuje zlomeniny a zmiňuje vyšetřovací metody, obecný postup operace, možné následné komplikace. Uvádí přehled možných osteosyntetických řešení a jejich vlastností. Klíčová slova: fraktury distálního radia, osteosyntéza, dlahy
O autorovi| Světlana Koukalová, DiS. COS, Masarykova nemocnice Ústí nad Labem, Krajská zdravotní (tmatmatma@gmail.com)
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obr. 4
Obr. 5
Obr. 6