Z traumatologického hlediska je obličej dělen do tří etáží. Dolní hranici horní třetiny obličeje tvoří nadočnicové oblouky a glabela. Dolní hranici střední třetiny tvoří alveolární výběžek horní čelisti a její dentice. Dolní třetinu obličeje tvoří dolní čelist a její zuby. Při vzniku zlomenin obličejových kostí v horní a střední třetině se uplatňují dva patogenetické mechanismy: náraz dopředu se pohybující hlavy na překážku a úder pohybujícího se tělesa do hlavy – tzn. přímý náraz či úder. Přítomnost vedlejších dutin nosních (VDN) způsobuje, že jde o zlomeniny otevřené. Naproti tomu v dolní čelisti vznikají zlomeniny jak přímé, tak nepřímé. Kost se láme v těch místech, kde není dost pevná, aby odolala působícímu násilí, ale ani dost tenká na to, aby násilí odpružila a jen se ohnula.
Mezi nejčastější příčiny poranění a zlomenin obličejového skeletu tedy patří pády, dopravní nehody, pády z kola, koloběžky, pády na kolečkových bruslích, sportovní úrazy, násilí, úder pěstí.
Příznaky zlomenin: bolest, otok, poruchy okluze, poruchy funkce, krepitace úlomků…
Terapie má za úkol zajistit v případě potřeby základní životní funkce, reponovat a fixovat frakturu. Léčba je jak konzervativní, tak chirurgická. Záleží na druhu zlomeniny, věku nemocného a celkovém stavu pacienta. Chirurgická léčba spočívá v osteosyntéze a mezičelistní fixaci (IMF), opět záleží na typu zlomeniny. Musíme mít na paměti, že poranění obličeje je často komplikováno traumatickým postižením nervového systému. U závažnějších poranění obličeje musí ošetřující lékař vždy sledovat klinický neurologický nález, především stav vědomí a funkci mozkového kmene.
Kazuistika
Pacient: chlapec, 15 let Den přijetí: 28. 1. 2011 v 19.45 hodin Důvod přijetí: Chlapec byl neodkladně přijat pro otevřenou mnohočetnou zlomeninu dolní čelisti.
V den příjmu byl zhruba ve 13.00 hodin pacient udeřen pěstí do obličeje spolužákem v základní škole. Vyšetřen v místě bydliště, odtud odeslán do FN v Motole.
Stav při přijetí: Chlapec je sklíčený, udává bolestivost dolní čelisti. Prioritou v ošetřovatelské péči je v tu chvíli uložit pacienta na lůžko a zajistit odstranění bolesti. Poté bude edukován a informován o dalším postupu.
Po uložení chlapce na lůžko JIP * všeobecná sestra zavedla periferní žilní katétr (PŽK), * zajistila monitoraci životních funkcí, * provedla náběry nutné k předoperačnímu vyšetření, * zajistila pediatrické konzilium, * podala ordinované léky: antibiotika, analgetika, infuzní terapii.
Po aplikaci analgetik chlapci bolesti ustoupily a došlo také částečně k jeho zklidnění.
Všeobecná sestra chlapce edukovala o přípravě před operací a následně připravila k operačnímu řešení fraktury mandibuly, které bylo naplánováno na druhý den v 8.00 hodin ráno. Edukaci provádíme před podáním premedikace, aby měl pacient možnost klást dotazy a dostatečně porozuměl našemu výkladu. Pamatujme na to, že operační výkon je pro pacienta vždy traumatizující zážitek, a proto k němu přistupujeme velmi citlivě. Dále jsou pacient a jeho rodiče informováni o tom, že je po výkonu předán anesteziologem sestře na JIP. Obzvlášť v případě, kdy má pacient mezičelistní fixaci, se klade velký důraz, aby byl předáván při vědomí a s navrácenými obrannými reflexy, spontánním dýcháním, oběhově stabilizován a schopen odkašlat. Pokud pacienta není možno extubovat nebo nesplňuje podmínky buzení z anestezie vzhledem k délce výkonu, je nemocný přeložen na ARO a na JIP našeho oddělení až po stabilizaci celkového stavu. Ze zkušeností víme, že pacienti snášejí žaludeční sondu v kombinaci s mezičelistní fixací velmi špatně, protože je to stav, kdy nemohou otevírat ústa. Trpí často nauzeou, mají pocit, že se jim špatně dýchá, mnohdy je po extubaci bolí v krku. Zde je právě velmi důležitý přístup sestry, která nemocnému vysvětlí příčiny nauzey, snaží se pacientovi co nejčastěji odsávat z dutiny ústní, protože se mu špatně polyká. Zajistí správnou polohu pacienta, což v tomto případě znamená bez polštáře se zvýšenou polohou hlavy, pokud je při vědomí a dobře dýchá. Předchází bolesti. Podle ordinace lékaře podává analgetika a ostatní léky.
Dne 29. 1. v 8.30 hodin byla provedena revize, repozice a fixace zlomeniny dolní čelisti v celkové anestezii. Po příjezdu z operačního sálu v 10.00 hodin měl pacient zavedenu nazogastrickou sondu (NGS), zaveden Redonův drén do podčelistní krajiny. Na sále byla během výkonu nasazena Sauerova dlaha na dolní čelist, do horní čelisti zavedeny 3krát intermaxilární (IM) šrouby a byla provedena mezičelistní fixace – elastická (pomocí gumových tahů).
Po přeložení z operačního sálu zpět na JIP obličejové a čelistní chirurgie: * sestra zajistila monitorování životních funkcí, * podávala zvlhčený O2 4 l/min – podle ordinace lékaře, * pravidelně odsávala pacientovi z dutiny ústní, * sledovala odváděný obsah žaludeční sondou (NGS), * sledovala množství krve odváděné Redonovým drénem, * podávala ordinované léky: ATB, analgetika, infuzní terapie, antiedematózní kortikoterapie, * dále je nutné sledovat příjem a výdej tekutin. Od 14. hodiny podávala chlapci čaj po lžičkách, zároveň uzavřela žaludeční sondu, aby mohla sledovat, jak pacient snáší podávání tekutin p. o.
Pooperační průběh byl normální, bez komplikací, mezičelistní fixaci snášel chlapec dobře. Protože si stěžoval na „dráždění“ žaludeční sondou, byla v 18.00 hodin, po dostatečném bezproblémovém příjmu tekutin p. o., žaludeční sonda podle ordinace lékaře odstraněna. Pacient močil bez obtíží.
30. 1. 2011 – první pooperační den: Pro minimální odvedení krve z rány byl odstraněn Redonův drén. Sestra chlapce edukovala o hygieně dutiny ústní, naučila ho zvládat příjem mixované stravy přes mezičelistní fixaci, mobilizovala pacienta, sledovala vitální funkce podle ordinace lékaře, podávala ordinované léky.
31. 1. 2011 – druhý pooperační den: Chlapec byl přeložen na oddělení standardní péče. Byla mu ordinována změna podávání ATB z i. v. formy na p. o. – z důvodu mezičelistní fixace byla tableta drcena a podána ve stříkačce p. o. Bolesti chlapec neudával, analgetika odmítal.
1. 2. 2011 – třetí pooperační den: Pacientovi byl odstraněn PŽK – místo vpichu klidné, bez známek zánětu. Chlapec se cítil dobře, na bolest si nestěžoval, chtěl jít domů.
2. 2. 2011 – čtvrtý pooperační den: Provedeno kontrolní rtg vyšetření a chlapec byl propuštěn do domácího ošetřování. Při propouštění byli pacient a rodiče edukováni o ordinované terapii, medikaci, péči o mezičelistní fixaci (IMF bude ponechána 3 týdny, poté bude rozrušena v ambulanci obličejové a čelistní chirurgie FNM), dále byl pacient poučen o dodržování dietního režimu – mixovaná strava, rodičům i dítěti bylo názorně předvedeno, jak odstranit gumové tahy a tím rozrušit mezičelistní fixaci v případě potřeby, například zvracení. Pacient byl předán do péče rodičům.
Chlapec snášel průběh hospitalizace velmi dobře. Při propuštění byl v dobré fyzické a psychické kondici, bez obtíží, bez bolestí, afebrilní, rány klidné, IMF vyhovující, IM šrouby in situ, Sauerova dlaha na dolní čelisti pevná, vyhovující. Spolupráce a komunikace s pacientem a jeho rodiči byla výborná.
Závěr
Na závěr je ještě vhodné zmínit, jak je důležité nezapomínat na skutečnost, že po těchto výkonech bývají pacienti často oteklí a tímto částečně dochází ke změně jejich vzhledu. Tuto situaci špatně nesou zejména dívky. Sestra musí být v těchto případech nadmíru empatická. Musí vysvětlit, že tento stav je normální a zcela dočasný.
**
Literatura
MAGUROVÁ, D.; MAJERNÍKOV, L. Edukácia a edukačný proces v ošetrovateľstve. 1. vyd. Martin: Osveta, 2009. 102 s. ISBN 978-80-8063-326.
MACHOŇ, V.; DEJMALOVÁ, M. Zlomeniny obličejového skeletu. Sestra. 2005, 15, 3, s. 36–37. ISSN 1210-0404 KOZIEROVÁ, B.; ERBOVÁ, G.; OLIVIEROVÁ, R. Ošetrovateľstvo 1 – Koncepcia, ošetrovateľský proces a prax. 1. vyd. Martin: Osveta, 1995. 836 s. ISBN 80-217-0528-0.
RAMBA, J. Zlomeniny obličejových kostí u dětí. Praha: Avicenum, 1990. 251 s. ISBN 80-201-0052-0.
LUKÁŠ, J. et al. Poranění obličeje z pohledu otorinolaryngologa, oftalmologa a maxilofaciálního chirurga. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 161 s. ISBN 80-247-0232-0.
Souhrn Článek je zaměřen na pooperační péči o pacienta se zlomeninou dolní čelisti. Citlivý přístup, znalosti a zručnost sestry jsou v ošetřovatelské péči velmi důležité a pomáhají tím pacientovi zvládnout první fázi pooperačního stavu, která pro něj není z důvodu mezičelistní fixace příjemná. Klíčová slova: pooperační péče, zlomenina dolní čelisti, mezičelistní fixace
O autorovi| Mgr. Václava Jirků, Helena Kratochvílová Stomatologická klinika dětí a dospělých, FN v Motole, Praha (vaclava.jirku@fnmotol.cz)
Obr. 1: Rentgen před operací
Obr. 2: Rentgen po operaci