Při diagnostice a terapii spolupracuje dětský gynekolog s dalšími lékařskými obory, jako je urologie, genetika, endokrinologie, mikrobiologie, chirurgie, pediatrie, patologie a další. Doplňkem dokumentace dítěte je v současné době i informovaný souhlas rodičů.
Gynekologické vyšetření
Příprava na vyšetření: Předpokladem pro hladký průběh gynekologického vyšetření dítěte je jeho psychická příprava. Je vhodné, aby matka (v domácím prostředí) obeznámila dívku s průběhem gynekologického vyšetření. Dítě by mělo mít představu o tom, kde a jak bude vyšetřeno. Při vlastním vyšetření dítěte zabezpečíme klidné a příjemné prostředí. Pro netraumatizující průběh je nezbytný vlídný přístup, trpělivost, u malých dětí je nutná přítomnost matky (pocit jistoty), naopak u starších děvčat může přítomnost matky znamenat problém (ostych). Dítě by mělo být před vyšetřením vymočené. S dítětem při vyšetření komunikujeme, opakovaně vysvětlujeme, co se chystáme dělat, co právě děláme. Tím dítěti ukážeme jeho důležitost při ošetření a současně odpoutáme jeho pozornost od nepříjemného, případně bolestivého vyšetření. U neklidných a neurotických dětí je gynekologické vyšetření prováděno za použití sedace, v krajním případě i v celkové anestezii. Snahou je minimalizovat bolestivé a invazivní výkony.
Průběh gynekologického vyšetření: Anamnéza: Informace o celkovém stavu i aktuálním problému dítěte zjistíme dotazy kladenými matce (hlavně u menších dětí) nebo pacientce. Dítě aktivně zapojujeme do rozhovoru. Pohled (aspekce): Dívku před vyšetřením prohlédneme, zhodnotíme, zda její tělesné proporce odpovídají věku, pozorně ji sledujeme při svlékání (svlékání kalhotek s botami na nohou, kalhotky pohozené na zemi), hodnotíme spodní prádlo (čistota, kvalita materiálu), dále hygienu vnějších rodidel, případně exantém, vyklenutí bříška, přítomnost sekundárních pohlavních znaků (ochlupení, prsy). Všímáme si možných známek pohlavního či fyzického násilí (modřiny, porušený hymen, úzkostlivost dítěte při vyšetření genitálu a další).
Pohmat (palpace): Součástí gynekologického vyšetření je bimanuální palpace. Palpačně posuzujeme velikost dělohy, její proporce a okolí – adnexální krajiny. Toto vyšetření provádíme per rectum. U dívek starších 15 let, které měly pohlavní styk, palpujeme vaginálně.
Pomocná vyšetření: Patří sem ultrazvukové vyšetření (abdominální, per rectum), kultivační vyšetření pochvy, funkční a onkologická cytologie, laboratorní vyšetření krve (krevní obraz, základní biochemické vyšetření, hormonální profil, vyšetření hladiny tumor markerů a další), rentgenové vyšetření, počítačová tomografie, magnetická rezonance.
Pro dětskou gynekologii je nezbytnou vyšetřovací metodou vaginoskopie. Jedná se o endoskopické vyšetření pochvy a děložního čípku dívky. Tubus vaginoskopu je zaveden hymenálním otvorem do pochvy. Průměry tubusů vaginoskopu umožňují vyšetřit dívky v různém věku (od narození až do 18 let). K orientaci v pochvě používáme studené světlo.
Časté gynekologické nemoci řešené v dětském věku
Nejčastějšími nemocemi u dívek jsou vulvovaginitidy (zánět pochvy a vnějších rodidel) a synechie vulvy (srůst sliznice protilehlých míst vchodu pochvy). V období puberty jsou časté poruchy menstruačního cyklu – juvenilní metroragie (dysfunkční krvácení vyvolané nadbytkem estrogenů a nedostatkem gestagenů), dále primární amenorea (absence menstruace do 15 let) a sekundární amenorea, kdy dívka jistý čas menstruovala a následně se vyskytla pauza delší než 6 měsíců. Vrozené vývojové vady jako atreze hymenu (neprůchodnost panenské blány) nebo ageneze dělohy a pochvy jsou vzácnější. Adnexitidy (zánět děložních přívěsků) jsou v dětském věku vzácné, častěji se vyskytují v pubertě. Ovariální cysty mohou být zcela bezpříznakové, ale mohou se projevit i jako náhlá příhoda břišní, například při torzi adnex.
Edukace
Edukace porodní asistentkou má v dětské gynekologii své významné místo. Při narození dívky porodní asistentka poučí matku o významu a provádění hygieny zevního genitálu dítěte (po každé stolici matka umyje okolí vnějších rodidel a konečníku ve směru zepředu dozadu, nejlépe vodou). Použití zvlhčených ubrousků volíme jako poslední možnost, pokud není k dispozici tekoucí voda. Matka je informovaná o možném výskytu krátkodobého krvácení z pochvy po narození, tzv. krvácení ze spádu. Větší dívky, které si již hygienu provádějí samy, jsou poučeny o významu dodržování hygieny (prevence vzniku infekce v oblasti zevních rodidel), dále o vhodnosti spodního prádla (čistota a častá výměna) a o použití a vhodnosti hygienických kosmetických doplňků.
Úkolem porodní asistentky v edukaci mladých žen je spolupodílet se na výchově v reprodukčním zdraví. Porodní asistentka edukuje ženy o menstruačním cyklu (význam pro potenciální graviditu, vedení menstruačního kalendáře), o možnostech hormonální a nehormonální antikoncepce, o prevenci vzniku sexuálně přenosných onemocnění (STD) a o rizicích promiskuity, o důležitosti onkologické prevence (minimálně jednou ročně) a samovyšetřování prsů. Porodní asistentka také radí v oblasti zdravého životního stylu, který je žádoucím předpokladem pro koncepci, zdravý průběh těhotenství a fyziologický porod.
Dispenzarizace
Jedná se o pravidelné sledování zdravotního stavu pacienta s určitým, většinou chronickým onemocněním. Úkolem je sledovat vývoj nemoci a v případě její dekompenzace upravit nebo změnit zavedenou terapii. V dětské gynekologii jsou dispenzarizované pacientky s vrozenou vývojovou vadou vnějšího nebo vnitřního genitálu, s poruchou menstruačního cyklu, nádorovým onemocněním a pacientky s primárně negynekologickým onemocněním vyžadujícím sledování u gynekologa (např. pacientky s Turnerovým syndromem).
Cílem je dosažení kvalitního života jak v období fertilním s ohledem na budoucí graviditu a porod, tak v období pozdějším (antikoncepce či hormonálně řízená amenorea u fyzicky a mentálně postižených dívek a žen).
Komplikace léčby
Často řešeným problémem je odmítání samotného vyšetření. To oddaluje správnou diagnostiku nemoci. Důvodem může být strach z vyšetření a potenciální bolesti, nedůvěra a cizí prostředí, u starších dívek také ostych před lékařem nebo rodiči.
Tento problém se snažíme řešit psychickou přípravou dítěte, trpělivým a individuálním přístupem při vyšetření. Násilná snaha o gynekologické vyšetření může vést ke vzniku averze dítěte k lékaři, k odmítání zdravotní péče a s tím spojených možných komplikací.
**
Literatura
ROB, L.; MARTAN, A.; CITTEBART, K. Gynekologie. Praha: Galén, 2008. 93–107 s . ISBN 978–80–7262–501–7.
Souhrn
Vyšetření pacientky v ambulanci dětské gynekologie má svá specifika, která vyžadují osobitý přístup erudovaného personálu. Předkládaný článek nabízí stručný přehled častých dětských gynekologických problémů a jejich diagnostiku, dále význam edukace a dispenzarizace u mladých děvčat. Zdůrazňuje potřebu individuálního přístupu k nezletilé pacientce. Klíčová slova: dětská gynekologie, edukace, dispenzarizace, psychologické aspekty
O autorovi| Bc. Martina Romanová Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno (214208@mail.muni.cz)
Vaginoskop se zavaděčem
Zdroj studeného světla pro vaginoskopii