Jednou ze zásad poskytování péče na operačním sále je týmová práce, která pacientovi zabezpečuje komplexní péči. Každý z členů týmu mají svoje přesně určené a konkrétní úkoly, které odpovídají jejich odbornému vzdělání a tím vytvářejí podmínky pro úspěšný průběh operačního výkonu. Realizace ošetřovatelského procesu na operačním sále je velmi náročná jednak proto, že s pacientem není možná verbální komunikace po dobu operačního výkonu, jednak také z důvodu, že operační výkon musí být proveden úspěšně a bez komplikací.
Fáze ošetřovatelského procesu na operačním sále
Ošetřovatelský proces probíhá v pěti fázích, tvořících sérii vzájemně propojených ošetřovatelských činností, které sestra realizuje ve prospěch pacienta. 1. Posuzování: V této fázi je důležité shromáždit co nejvíce informací o pacientovi. Získáváme je od pacienta ještě před uvedením do celkové anestezie, ale především z ošetřovatelské a zdravotní dokumentace.
Úlohy sestry v této fázi procesu: * ověřit totožnost operovaného pacienta, * ověřit si podpis pacienta na informovaném souhlasu s anestezií a operací, * posoudit psychický stav pacienta a jeho reakci na aplikovanou premedikaci, * zkontrolovat, zda pacient nemá protetické pomůcky, * zkontrolovat dokumentaci pacienta - ošetřovatelský záznam, zdravotní záznam, rtg snímky, ATB, * prostudovat a zhodnotit všechna předoperační vyšetření, * zachovat bezpečnost pacienta.
2. Diagnostika: Cílem této fáze je stanovit závažnost problémů a zformulovat aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy. Uvedené sesterské diagnózy jsou stanoveny na základě objektivního posouzení sestry a podle NANDA - International Taxonomie II, trojsložkové aktuální sesterské diagnózy.
Aktuální sesterské diagnózy: * Strach (00148) v souvislosti s očekávaným chirurgickým výkonem, projevující se zrychlením pulsu.
Hypotermie (00006) v souvislosti s použitím mimotělního oběhu, projevující se snížením průtoku krve všemi orgány v těle.
Hypotermie (00006) v souvislosti s ochlazením orgánů uložených centrálně, projevující se periferní vazokonstrikcí.
Hypotermie (00006) v souvislosti se snížením metabolismu jater a ledvin, projevující se zpomaleným odbouráváním a vylučováním anestetik.
Přechodné snížení počtu trombocytů v souvislosti s použitím mimotělního oběhu, projevující se poruchou hemostázy.
Hyperglykemie v souvislosti s poklesem teploty pacienta, projevující se zvýšenou glykogenolýzou v důsledku vzestupu hladin katecholaminů po dobu mimotělního oběhu.
Hyperglykemie v souvislosti s poklesem teploty pacienta, projevující se poruchou transportu a její utilizace v tkáních.
Poškození plic v souvislosti s použitím mimotělního oběhu, projevující se narušením alveolokapilární membrány a zvýšením její propustnosti pro vodu.
Poškození plic v souvislosti s použitím mimotělního oběhu, projevující se vznikem intersticiálního edému a následných atelektáz. Potenciální sesterské diagnózy: * Riziko vzniku pádu v souvislosti se změněným vnímáním způsobeným premedikací. * Riziko vzniku úrazu při nesprávném zabezpečení polohy na operačním stole.
Riziko poškození celistvosti kůže v souvislosti s nesprávným uložením elektrokoagulačního podložení.
Akutní bronchospasmus v důsledku reakce na mimotělní oběh, projevující se těžkou alergickou reakcí na léky.
Poruchy CNS v souvislosti s použitím mimotělního oběhu, projevující se hemiparézou, oslabením paměti, poruchami chování a snížením intelektuálních funkcí.
Riziko vzniku pooperačních infekčních komplikací v souvislosti s použitím mimotělního oběhu, projevující se infekcí kostí, dlouhodobou intubací, implantací cizích materiálů.
3. Plánování: Zahrnuje sérii kroků, ve kterých si sestra zakládá plán ošetřovatelské péče na odstranění pacientova problému. Do plánování zařazujeme: vytyčení cílů, výsledných kritérií a výběr sesterských intervencí. Výsledná kritéria v intraoperačním období: Pacient: * verbalizuje souhlas s operačním výkonem, * má podepsaný souhlas s operací a anestezií, * zná důvody pro realizaci chirurgického výkonu, * má zkompletovaná všechna předoperační vyšetření, * má podanou farmakoterapii podle indikace lékaře, * má bezpečně zavedený permanentní katétr, zajištěnu periferní a centrální žílu, * aktivně spolupracuje se zdravotnickým personálem na operačním sále, * má sledované vitální funkce a stav vědomí po dobu výkonu, * má chirurgický výkon realizovaný za superaseptických podmínek, které zabrání vzniku infekce a jiným komplikacím.
Ošetřovatelské intervence v intraoperačním období: Ošetřovatelské intervence anestetické sestry: * ověřit totožnost pacienta a zkontrolovat dokumentaci pacienta, * ověřit podání premedikace podle ordinace anesteziologického lékaře, * ověřit alergickou anamnézu pacienta, * zkontrolovat u pacienta protetické pomůcky, * asistovat při celkové anestezii, kanylaci periferní a centrální žíly, zavedení permanentního katétru, * zabezpečit správné technické fungování anesteziologických přístrojů, * sledovat průběh operačního výkonu a požadavky operatéra, * asistovat při podávání anestetických léků a svalových relaxancií podle ordinace anesteziologického lékaře, * kontinuálně monitorovat vitální funkce -TK, P, D, TT, CVT, EKG, dechové objemy a tlaky v dýchacích cestách, * sledovat barvu sliznic, zorniček, pokožky, * realizovat a správně zaznamenat v dokumentaci o pacientovi činnosti vedoucí k odstranění jeho problému.
Ošetřovatelské intervence perioperační sestry: * připravit operační sál k výkonu, * ověřit totožnost pacienta při jeho příchodu na operační sál, * zjistit alergie pacienta na dezinfekční prostředky, * zabezpečit stálou pohotovost a dostatečné množství nástrojů, přístrojů, pomůcek a speciálního materiálu ke standardním a speciálním operačním výkonům, * zkontrolovat prostředí operačního sálu -funkčnost přístrojové techniky a zodpovídat za její rozmístění, * ovládat manipulaci s operačním stolem a speciální technikou používanou na operačním sále a zajistit její stálou dostupnost, * odstraňovat rušivé faktory prostředí operačního sálu, * zajistit bezpečnost pacienta na operačním stole - udržovat polohu pacienta v rámci limitu rozsahu pohyblivosti kloubů, použít vhodné ochranné pomůcky a bezpečnostní pásy, * připravit potřebnou dokumentaci - anesteziologický záznam, perfuziologický záznam, protokol perioperační sestry, záznam použitého materiálu, záznam pro pojištění, knihu připravenosti operačního sálu, * připravit sterilní ideálky, instrumentárium, pomůcky a materiál k operačnímu výkonu, * ovládat zásady instrumentování a postup operačních výkonů, * sledovat postup v operačním poli, případné požadavky operatéra, * realizovat číselnou kontrolu roušek, nástrojů, instrumentária na začátku a na konci operačního výkonu ve spolupráci s lékařem, * zabezpečit správné označení a odeslání biologického materiálu z operačního sálu do jednotlivých laboratoří, * zaznamenávat důkladně vše do protokolu perioperační sestry, * ošetřit operační ránu za aseptických podmínek, * pomáhat při překladu pacienta z operačního stolu, * zabezpečit a zorganizovat úklid a dezinfekci celého operačního sálu, * zabezpečit převoz použitých nástrojů a materiálu na sterilizaci ve spolupráci s oddělením centrální sterilizace, * realizovat kontrolu vysterilizovaných nástrojů, * připravit operační sál do pohotovosti, případně na další operační výkon a podepsat knihu připravenosti operačního sálu, * zachovávat povinnou mlčenlivost o všech skutečnostech souvisejících s operačním výkonem. Ošetřovatelské intervence perfuziologické sestry: * zajistit přípravu přístroje pro mimotělní oběh, * zkontrolovat funkčnost monitoru, termoregulační jednotky, směšovače plynů, * zajistit správné složení oxygenátoru, * zajistit odvzdušnění oxygenátoru a hadicového systému roztokem, * vyplnit záznam pro ECC (extracorporeal circulation, tzn. mimotělní oběh) - perfuziologický záznam - iniciály, výška, hmotnost, velikost povrchu těla, krevní skupina, alergie, přidružené diagnózy jako diabetes mellitus, vředová onemocnění žaludku, onemocnění ledvin apod., * zahájit mimotělní oběh na pokyn operatéra, * monitorovat vitální funkce po dobu ECC -TK, TT, diurézu, * odebírat každých 20 minut krev na biochemické vyšetření - Na, K, Ca, Cl, hematokrit, acidobazickou rovnováhu, * aplikovat intravenózní léky a infuzní přípravky s pověřením lékaře (Pověření pro intravenózní aplikaci léků a parenterální výživy), * podat transfuzní přípravky, pokud to vyžaduje stav pacienta (nízký hematokrit po dobu ECC), * spolupracovat s anesteziologem a operatérem až do odpojení pacienta z ECC, * provést dezinfekci přístrojů a pomůcek, * připravit přístroj pro ECC s oxygenátorem k dalšímu operačnímu výkonu.
4. Realizace: Fáze realizace představuje vykonání ošetřovatelského plánu, činností v souvislosti s problémy pacienta a jejich dokumentování. Po dobu operace je zavedená dokumentace: * anesteziologický záznam - do kterého lékař anesteziolog a sestra zaznamenávají přípravu, průběh, výsledky a případné komplikace po dobu výkonu, * perfuziologický záznam - zaznamenává se zde příprava, průběh mimotělního oběhu (výška, hmotnost pacienta, povrch těla, čas nakládání a povolení cévní svorky z aorty i s teplotou pacienta, náplň oxygenátoru, začátek a konec mimotělního oběhu); zahrnuje také záznam o provedených kontrolních činnostech před spuštěním mimotělního oběhu a příslušné vyšetření, * protokol operační sestry - zahrnuje identifikační údaje pacienta, operační tým, plánovaný příchod pacienta na operační sál, začátek a konec operace, polohu, použitou koagulaci a dezinfekci u konkrétního pacienta, použitý speciální zdravotnický materiál, stav instrumentária a roušek, indikátorové štítky, použité drény, roztoky, hemostyptika, implantáty a případný odběr vzorků, podpis asistující perioperační sestry, pomocné perioperační sestry, ošetřovatele, datum, číslo záznamu a číslo operačního sálu, kde byl operační výkon realizován. 5. Vyhodnocení: Zjišťujeme splnění cílů a efektivnost ošetřovatelského plánu. Znamená to zjistit, zda bylo dosaženo pacientových cílů a do jaké míry. Nejdůležitějším úkolem na kardiochirurgickém operačním sále je, aby byl výkon u pacienta realizován za superaseptických podmínek, bez komplikací a aby byl pacient ve stabilizovaném stavu přeložen na oddělení anesteziologie a intenzivní medicíny.
Závěr
I když aplikovaný ošetřovatelský proces neprobíhá na operačním sále v takové podobě jako na standardních ošetřovacích jednotkách, musíme konstatovat, že se jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu do práce zdravotnických pracovníků na operačních sálech promítají.
Souhrn
Hlavní normou ošetřovatelské praxe je ošetřovatelský proces, jeho jednotlivé fáze, které musí být dokumentované. Ošetřovatelská praxe se dnes už neobejde bez ošetřovatelského procesu a bez ovládání jeho principů. Autorky představují jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu na kardiochirurgickém operačním sále v NÚSCH a. s., zaměřují se především na diagnostiku a ošetřovatelské intervence realizované v průběhu operačního výkonu. Klíčová slova: ošetřovatelský proces, fáze ošetřovatelského procesu, intraoperační období
Literatura
DOENGES, M. E.; MOORHOUSE, M. F. Kapesní průvodce zdravotní sestry. Praha: Grada Publishing, 2001. 565 s. ISBN 80-247-0242-8.
KUBICOVÁ, Ľ. Chirurgické ošetrovateľstvo. 1. vyd. Martin: Osveta, 2000. 119 s. ISBN 80-8063-049-6.
LARSEN, R. Anestezie. 2. české vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 1334 s. ISBN 80-247-0476-5.
LONSKÝ, V. Mimotělní oběh v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2004. 184 s. ISBN 80-247-0653-9.
O autorovi| PhDr. Hilda Balková, PhD., Mgr. Martina Kováčová, Mgr. Martina Sirotová, Úsek operačných sál, NÚSCH, a. s., Bratislava (hilda.balkova@post.sk)