V současné době je sestra nucena rozhodovat a posuzovat efektivnost péče, efektivnost nákladů, výběr intervence a výběr celkové péče, která je pro pacienta přijatelná. Ošetřovatelská praxe založená na důkazech je v podstatě proces, kde by měla být spojena nejlepší praxe se sesterskou odborností a preferencemi pacienta, jež zaručuje optimální péči (Bártková, Sadílek, Tóthová, 2005, Jarošová, 2009).
V minulosti byl tradiční systém zdravotní péče založen na submisivním postavení sestry vůči lékaři a tomu odpovídal i model vzdělávacího systému, spočívající spíše v asistenčních činnostech. Po prodělaných politických změnách na počátku devadesátých let dochází ke změnám jak vzdělávacího systému, tak posílení autonomie sester, která s sebou nese i zvýšení právní odpovědnosti.
Definice EBP: Pro přesnou definici evidence based practise (EBP) jsme vybraly z množství existujících definic nejčastěji publikovanou v odborné literatuře, a to od Dr. David Sacketta z Oxfordského centra pro medicínu založenou na důkazech: „Praxe založená na důkazech je spojení nejlepšího důkazu získaného výzkumnou činností s klinickou zkušeností a pacientovými hodnotami, které usnadňuje klinické rozhodování.“ (Bužgová, Sikorová, 2008, 26 s.) A jaký je cíl EBP? Proč to všechno? Jedná se o zkvalitnění ošetřovatelské péče prostřednictvím nejlepších výsledků výzkumů v ošetřovatelském procesu. Nejprve je třeba zvolit klinicky významnou otázku, na kterou budeme hledat odpověď. Dále následuje krok, kdy hledáme vhodnou odbornou literaturu, zhodnotíme nalezené informace (pozor na aktuálnost a datum vydání) a výsledek výzkumu aplikujeme do praxe. K realizaci EBP je třeba zvolit předmět výzkumu, najít otázku, na kterou si díky výzkumu odpovíme, stanovit logické zdůvodnění, výzkumné metody, vyčlenit dostatek času na vyhledávání a třídění informací, zajistit snadný a rychlý přístup k informacím a vhodné odborné literatuře, hledat statistické zdůvodnění, naučit se být skeptický a využívat kritického myšlení (Stiborová, Dvořáková, 2005).
Historie EBN
Podíváme-li se do minulosti, kdo stál u zrodu metody ošetřovatelství založeného na důkazech (evidence based nursing; EBN), pravděpodobně nás překvapí, že se jednalo o dobu dávno minulou. Vznik EBP úzce souvisí s myšlenkou medicíny založené na důkazech (EBM). Zrod EBM (evidence based medicine) spojujeme s Gordonem Guyattem z Kanady a McMasterskou univerzitou, resp. s rokem 1992. Pravdou ovšem je, že prvopočátek statistické analýzy lékařského výzkumu se datuje mnohem dříve, a to do 12. století. Římský císař a král sicilský a jeruzalémský Fridrich II. se zajímal o účinky tělesné námahy na trávení. Pro svůj „pokus“ použil dva rytíře a zkoumal účinek tělesné námahy na trávení a zažívací trakt. Jednoho rytíře poslal po jídle na lov a druhého poslal odpočívat. Po několika hodinách oba zabil a vyšetřil následně jejich zažívací trakt.
V 17. století lékař a filozof Jan Baptista van Helmont si ke své vědecké výzkumné činnosti vybral problém pouštění žilou. Provedl v té době výzkum s relativně velkým počtem uchazečů, rozdělil je do skupin, provedl statistickou analýzu. Mezi další „výzkumníky“ své doby patří i Francouz Pierre Charles Alexandre Louis. Jeho snaha o aplikování statistiky do lékařské praxe nenašla však v té době pochopení a musela být opětovně znovuobjevena až počátkem 20. století.
Mezi další významné osobnosti, které přispěly ke zrodu EBM, patří sir Augustin Bradford (rozvoj statistických metod) a dále Richard Doll a Archibald Cochrane (ředitel centra epidemiologického
výzkumu ve Velké Británii v Cardiffe). Stejně tak nemalý význam má i genetik Ronald Fischer. Za zakladatele EBM je považován právě Archie Cochrane (1909–1988), i když se jejího zrodu nedožil. V současné době se výzkumná centra EBM nachází v USA, Kanadě, Austrálii, na Novém Zélandu a ve Velké Británii (Hrstková, 2011, Jarošová, 2009, Ježová, 2011).
Proces a fáze EBP v ošetřovatelství
Klinické využití EBP není jen prostá aplikace výsledků výzkumu do ošetřovatelské praxe. EBP zviditelňuje výsledky výzkumu a integruje nejlepší možný důkaz pro individualizovanou ošetřovatelskou péči o pacienta. Nejlepší důkaz reflektuje případové studie, názory odborníků a základní principy vědy. Existuje pět (příp. šest) následných kroků, které bývají obvykle považovány za proces tvorby EBP: 0. Kritický postoj k praxi.
1. Formulace klinické otázky – problému. 2. Systematická vyhledávání nejlepších důkazů – vyhledávání v literatuře.
3. Kritická posouzení důkazu (validita, klinická významnost, použitelnost).
4. Aplikace důkazů (výsledků) do klinické praxe. 5. Zhodnocení výsledků, klinického rozhodnutí nebo změny (Bužgová, Jarošová, 2007, Jarošová, 2009).
Krok 0 – kritický postoj k praxi: Znamená naučit sestry/studenty uvědomovat si a přijímat nejistotu a nejasnosti při poskytování zdravotní péče. Klinici a praktici by měli umět zaujmout kritický postoj ke své vlastní praxi. Měli by být ochotni vzdělávat se, naučit se kritickému myšlení, mít dostatek znalostí z oblasti výzkumu, vyznat se v informačních technologiích
a ovládat komunikační schopnosti.
Krok 1 – formulace klinické otázky: Formulování klinické otázky = formulování hypotéz. Jedná se o první a velmi důležitý krok EBP procesu, jelikož tvoří základ pro jeho další kroky. Klinické otázky obvykle dělíme do dvou skupin, a to na otázky základní – ptáme se na ně všeobecně kdo, co, kdy, kde, jak, proč –, a otázky specifické, které jsou komplexnější a většinou porovnávají dvě proměnné. Nejčastěji používaný standardizovaný formát k sestavování klinické otázky je PICO (T).
P – population – definice pacienta či skupiny pacientů, kterých se problém týká, I – intervention – zákrok u vybraného pacienta, intervence, předmět zájmu, C – comparison intervention – porovnání intervencí nebo skupin, O – outcome – očekávaný výsledek, (T) – time – časový rámec, pro který je klinická otázka stanovena.
Výsledná PICO (T) otázka tedy například zní: Je u pacientů v zařízení dlouhodobé péče (P) použití SURE skóre hodnocení rizika kožních vředů (I) lepší prevencí dekubitů (O) než celkové hodnocení stavu kůže při plánovaném koupání (C)? (Jarošová, 2009) Krok 2 – systematické vyhledání nejlepšího dostupného důkazu: Druhým krokem procesu EBP je vyhledání nejlepšího důkazu pro odpověď na položenou klinickou otázku. Pro efektivní vyhledávání dat je důležitá dobrá znalost vhodných databází a jejich vyhledávacích strategií. Prvním základním krokem k nalezení správné informace řízené (ne náhodné) je dobře formulovaná klinická otázka podle PICO(T) vzorce. Jednotlivé prvky klinické otázky mohou být klíčovými slovy pro zahájení vyhledávání. Klíčová slova generovaná z klinické otázky pouze usměrňují hledání, pro komplexní vyhledávání musí být vhodně kombinována s řízeným slovníkem odborných pojmů (Jarošová 2009).
Všechny studie však nejsou registrované pouze v jedné databázi. Nejvhodnější databázi k nalezení nejlepšího důkazu předurčuje dobře definovaná PICO(T) otázka. Ideální způsob pro vyhledávání informací týkajících se klinické otázky je použití klíčových slov, která je možno nalézt v různých databázích. Mezi nejznámější databáze patří: Cochran Library, EBSCO host, ProQuest, Ovid Medline, CINAHL, MEDLINE, PubMed, BioMedNet, Medscape, Gale PowerSearch, Journals@Ovid, Health and Wellness Resource Center, SAGE Full – Text Collections, OVID Proquest Best Evidence, česká databáze BiblioMedica.
Zdroje, které je možné využít k vyhledávání „důkazů“, jsou např. knihy, odborné časopisy (např. Nursing Research, International Nursing Review, Sestra, Diagnóza v ošetřovatelství, Florence, Kontakt) a doporučené postupy (guidelines), ale i kvalitní studie, kazuistiky a odborné posudky. Odborné časopisy jsou k dispozici i prostřednictvím databází. Středisko vědeckých zdravotnických informací se nalézá v Národním centru ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně a zpracovává a archivuje více než patnáct zahraničních časopisů, ze kterých zajišťuje odborné rešerše, překlady článků a jejich anotace (Hlaváčková, Mandysová 2009, Hrstková, 2011, Ježová 2011).
Krok 3 – kritické posouzení důkazu: Důkazy, které jsme nalezli (text), musí být před aplikací do praxe kriticky zhodnoceny na základě kritérií, která jsme si předem stanovili. Podle Jarošové je vhodné každý nově nalezený publikovaný výzkum podrobit třem základním otázkám, a to: „Je platný? Je důležitý natolik, aby se něco měnilo? Je použitelný pro mého pacienta či situaci?“ (Plevová et al., 2011, s. 242).
K hlubší analýze kvality a významnosti textu si podle Jarošové klademe tyto otázky: „Je text o tom, co hledám? Kdo za tím stojí (organizace, časopis, autor, jakou mají platnost)? O jaký typ textu se jedná (metaanalýza, klinické doporučení, kontrolovaný pokus, kazuistika)? Kdy byl zveřejněn? Probíhá pravidelná aktualizace?“ (Plevová et al., 2011, s. 242).
Kvalita publikace je hodnocena podle následujících kritérií: 1. Proč byla studie provedena a jakou hypotézu autoři testovali? V úvodních větách výzkumné práce by se měly stručně a souhrnně uvádět souvislosti – pozadí daného výzkumu. Dále by měl následovat krátký přehled publikované literatury k problematice. Hypotéza by měla být jasně definována.
2. Jaký typ studie byl použit? Dalším krokem je zjistit, jakou studii publikace popisuje, zda primární, nebo sekundární. Primární studie je vlastním výzkumem autora. Naopak sekundární studie shrnuje a vyvozuje závěry z publikovaných primárních studií. Sekundární studie stojí na nejvyšší úrovni důkazů. Výzkumné studie tedy dělíme na: A – Primární studie, které tvoří základ výzkumů publikovaných v biomedicínských a ošetřovatelských časopisech: * experiment – pokus, metoda, která umožňuje objasnit podstatu a zákonitosti jevů kritickým zhodnocením zjištěných výsledků; * randomizovaný kontrolovaný pokus (RCT) – klinické experimentální studie prováděné na pacientech, randomizací se rozumí náhodné rozdělování účastníků studie do jedné ze dvou skupin. Jedná se o studie, u kterých se u vybraných skupin osob ve stanoveném časovém intervalu sledují předem určené determinanty a poté se analyzují výsledky. Tyto studie se využívají zejména v oblasti léčby a prevence, například při testování účinnosti farmakoterapie; * kohortová studie – dlouhodobá studie (může trvat i roky), prováděná u zdravých osob, u nichž se onemocnění může nebo nemusí vyvinout; * studie případů a kontrol – neboli také retrospektivní studie, ve které jsou pacienti s určitou nemocí nebo stavem (případy) „spárováni“ s kontrolami (pacienty s jinou nemocí, všeobecnou populací, sousedy apod.), poté probíhá sběr údajů o minulé expozici možnému etiologickému agens dané nemoci. Zaměřuje se na původ nemoci, ne na léčbu; * průřezová studie – sběr dat v jednom časovém okamžiku, otázky se mohou týkat i minulosti; * kazuistika – popisuje historii vzniku onemocnění u jednotlivého pacienta, může se sdružit v tzv. sérii případů; * série případů.
B – Sekundární studie: * přehledy (review) – nesystematické (shrnují dvě a více primárních studií), systematické (shrnují primární studie podle přísné a předem definované metodologie, souhrn všech dostupných původních studií, publikovaných i nepublikovaných, které jsou vhodné k zodpovězení určité klinické otázky), metaanalýzy (spojují v sobě číselné/statistické údaje z více studií); * KDP – oficiální doporučení – klinické doporučené postupy, které vycházejí z primární studie, jde o návody, podle nichž by měli kliničtí odborníci postupovat v praxi; * rozhodovací analýzy – využití výsledků primárních studií k tvorbě rozhodovacích schémat; * ekonomické analýzy – efektivita postupu, dobré využití zdrojů.
3. Byl použitý design vhodný vzhledem k oblasti prováděného výzkumu? Vysvětluje, zda byl použit správný typ studie pro danou oblast a problém (Greenhalgh, 2003, Jarošová, 2009, Ježová 2011, Plevová et al., 2011).
Krok 4 – aplikace důkazů a výsledků do klinické praxe: * Jak intervence pomůže konkrétnímu (mému) pacientovi?
Je intervence v souladu s pacientovými hodnotami? * Je intervence efektivní z hlediska nákladů? Aplikace důkazů do praxe by měla být realizovaná v souladu a s respektem ke zdravotnímu stavu pacienta a s názory zdravotnického týmu. Kontinuální vyhodnocování a přehodnocování údajů o pacientovi, ale také hledání validních důkazů a jejich konfrontace s výsledky výzkumů, nás vede k uplatnění praxe založené na důkazech.
Krok 5 – zhodnocení výsledků, klinického rozhodnutí nebo změny: V podstatě jde o vytvoření závěru, úsudku, jak lze situaci příště řešit lépe a efektivněji (Gurková, Žiaková, 2009, Jarošová, 2009).
Bariéry EBP
Při prosazování metody EBP se můžeme setkat s určitými překážkami. Proto je podstatné vyzdvihnout nutnost, zdůrazňování důležitosti EBP samotnými sestrami, neboť investice vložené do systému EBP se v budoucnu zcela jistě navrátí ve formě lepší péče či vyšší spokojenosti pacienta.
Kritici této metody mohou namítat, že využívání důkazů v praxi vede ke znehodnocování práce těch, kteří péči založenou na důkazech neposkytují. Navíc se mohou ohrazovat, že péče, která není poskytnuta na podkladě důkazů, by neměla být poskytována vůbec.
Přehled nejčastějších bariér na straně EB P: * nižší možnost výběru databází v českém jazyce, * neumožnění přístupu od organizací (zpoplatnění), * jazyková bariéra, * zpoplatněné databáze a jejich vysoká cena, * nedostatečná evidence dat z výzkumu závěrečných a diplomových prací, * nedostatečné vědomosti o EBP a její strategii, * špatné pochopení a negativní pohled na EBP, * konzervativní přístup k EBP, * vysoký počet přidělených pacientů, * administrativní a organizační problémy pracoviště, * časová prodleva od zveřejnění výsledků výzkumu a aplikace těchto výsledků do praxe, * nedostatek času ke shromažďování informací, * nedostatek informací, * složitost obsahu poznatků, * špatné pochopení výzkumu, * negativní pohled na výzkum (Hrstková, 2011, Greenhalgh, 2003, Mandysová, Hlaváčková, 2009).
Závěr
Ti, kteří se případně dosud s metodou EBP (resp. EBN) nikdy nesetkali, mohou nabýt přesvědčení, že se jedná o metodu složitou, s minimální možností jejího využití a uplatnění v praxi. Doporučujeme znovu projít kroky procesu EBN a porovnat tyto fáze s procesem, kterým procházejí na svém pracovišti. Závěrem bychom konstatovaly, že vše je o informacích, a pokud víme, kam se pro správné informace obrátit, kde je nalezneme, jsme na nejlepší cestě vykonat pro „svého“ klienta maximum.
Literatura
BÁRTLOVÁ, S.; SADÍLEK, P.; TÓTHOVÁ, V. Výzkum a ošetřovatelství. 2. vyd. Brno: NCN NZO, 2005. 185 s. ISBN 978-80-7013-467-2.
BUŽGOVÁ, R.; JAROŠOVÁ, D. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. [on-line]. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2007. 105 s. [cit. 2012-06-27]. Dostupné na WWW: <http://zsf.osu.cz/uom/dokumenty/uom-publikace/ebn2007.pdf>. ISBN 978-80-7368-230-9.
BUŽGOVÁ, R.; SIKOROVÁ, L. Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech II. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2008. 88 s. ISBN 978-80-7368-499-0.
GREENHALGH, T. Jak pracovat s vědeckou publikací: základy medicíny založené na důkazu. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2003. 208 s. ISBN 80-247-0310-6.
GURKOVÁ, E.; ŽIAKOVÁ, K. Ošetrovatelská diagnostika v kontexte praxe založenej na dokazoch. Kontakt. 2009, roč. 11, č. 1, s. 32–37. ISSN 1212-4117.
HRSTKOVÁ, P. Místo výzkumu a evidence based practice v ošetřovatelství: diplomová práce. České Budějovice: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta. 2011. 91 s.
JAROŠOVÁ, D. Praxe založená na důkazech v ošetřovatelství. Výukový portál LF UP Olomouc [on-line]. Olomouc: Univerzita Palackého, Ústav ošetřovatelství a porodní asistence, 25. 02. 2009. Aktualizované 05. 06. 2012. [cit. 2012-06-27]. Dostupné na WWW: <http://mefanet. upol.cz/clanky.php?aid=27>. ISSN 1804-5936.
JEŽOVÁ, M. Role evidence based nursing v geriatrickém ošetřovatelství: diplomová práce. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Katedra ošetřovatelství. 2011. 108 s.
MANDYSOVÁ, P.; HLAVÁČKOVÁ, E. Ošetřovatelství založené na důkazech – zahraniční databáze. Sestra. 2009, roč. 19, č. 3, s. 19–20. ISSN 1210-0404.
PLEVOVÁ, I. et al. Ošetřovatelství I. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. 288 s. ISBN 978-80-247-3557-3.
STIBOROVÁ, S.; DVOŘÁKOVÁ, G. O vyhledávání a aplikací informací. Sestra. 2005, roč. 15, č. 2, s. 52. ISSN 1210-0404.
Souhrn Ošetřovatelství založené na důkazech – evidence based nursing (EBN) – je jedním z nových trendů ošetřovatelství, a proto, chceme-li v odborné péči udržet krok s moderním ošetřovatelstvím, nevyhneme se zavedení a používání této metody do běžné praxe ani v České republice. Klíčová slova: evidence based nursing (EBN), evidence based practise (EBP), evidence based medicine (EBM), bariéry EBP, databáze, trend ošetřovatelství
O autorovi| Bc. Lenka Ježová, DiS., Bc. Bára Kvapilová, ZZS ZK, výjezdové pracoviště Rožnov pod Radhoštěm (intrenon@centrum.cz, ybaray@gmail.com)