Autor chce poukázat na to, že se v době „informační exploze“ klinická praxe a profesionální úsudek musí opírat o předložené důkazy a v blízké budoucnosti nebude možné dobře obhájit postupy, které nebudou založené na důkazech.
Praxe založená na důkazech (evidence-based practice, EBP) je v kontextu ošetřovatelství na Slovensku poměrně novým, z hlediska budoucího rozvoje ošetřovatelství účelným fenoménem. Principy a rámec EBN byly iniciálně vytvořeny v 60.-70. letech 20. století pro oblast lékařských věd. Postupně se rozšířily do zdravotnických profesí, jako je ošetřovatelství, porodní asistence a fyzioterapie, ve kterých podnítily odklon od péče založené na tradici, rutině, klinické intuici a odborné autoritě k péči, kde jsou jednotlivá rozhodnutí či intervence usměrňované a podložené nejlepšími dostupnými důkazy, výsledky výzkumů. EBN je definovaná jako spojení nejlepších vědeckých důkazů s klinickou zkušeností, hodnotami a očekáváními pacienta, usnadňující klinické rozhodování. V EBN jsou nejlepší vědecké důkazy integrované do kontextu klinického (klinický úsudek), organizačního (prostředky, náklady na péči) a do kontextu pacienta (jeho potřeb, hodnot a očekávání) s cílem dosáhnout vysoce kvalitní a zároveň efektivní péče (Žiaková et al., 2009).
Paliativní ošetřovatelská péče založená na důkazech
Mnozí autoři jsou vůči EBP v paliativní péči kritičtí (Keeley), kladou otázku: „Kolik důkazů potřebujeme pro poskytování domácí paliativní péče, když náš milovaný umírá a chce zemřít doma?“ (Grande et al., 1999).
Základem EBP je systematický přehled literatury, která se týká určitého onemocnění, intervence anebo dané problematiky. Přehled je v podstatě analýzou všech dostupných poznatků v literatuře ve spojitosti s posuzováním účinků daných intervencí. Postup, který vytvořila Cochrane Collaboration, zahrnuje tři fáze: * plánování studie, * protokol přehledové studie, * posouzení kvality výzkumné zprávy.
Při plánování je nutné nejdříve prostudovat databáze Cochrane Library, aby se zjistilo, zda k danému problému existuje současná literatura. Pro zjištění vysoké kvality přehledové studie je nutné vytvořit velmi pečlivý a podrobný výzkumný návrh. Při každém výzkumu je důležité jasně stanovit výzkumný problém. Protokol by měl detailně formulovat problém anebo hypotézy, které budou zkoumané (OConnor, Aranda, 2005).
Bariéry EBP v paliativní péči
Mezi bariéry, které ztěžují posuzování v rámci EBP, patří tyto faktory: * absence výzkumných studií – důkazů, * výběr a získávání účastníků výzkumu, * etické problémy spojené s náhodným výběrem vzorku, * složité získávání údajů od pacientů v paliativní péči a jejich blízkých, * problémy při standardizování intervencí a kontrolních podmínek.
Fáze EBP
formulace problému (klinické otázky), * vlastní know-how – využití interního důkazu (profesní vzdělání, praxe, celoživotní vzdělávání), * vyhledávání v externích zdrojích (literatura, databáze, sběr důkazů), * výběr klíčových prací a kritické hodnocení zjištěných odpovědí (důkazů), * aplikace závěrů v praxi – integrace důkazů s klinickou zkušeností, hodnotami pacienta Z rozhodnutí anebo změna, * hodnocení klinického rozhodnutí anebo změny v praxi.
Formulace klinické otázky PICOT formát: P Z Patient, Population, Problem – Jak je možné popsat skupinu pacientů? Definice pacienta, populace. Co je problémem pro pacienta, dosažení efektivní péče?
I Z Intervention/Issue of Interest – Co je možné považovat za hlavní intervenci? Vymezení intervence.
C Z Comparison Intervention – Jaká je jiná alternativa intervence? Vymezení porovnávací intervence.
O Z Outcome – Co chceme měřit, zlepšit, čeho dosáhnout?
T Z Time – Za jaký čas/dobu?
Vyhledávání důkazů musí být systematické, kvantifikované, využitelné a adaptované na individuální přístup využívání důkazů (Nemcová, 2011).
Informace – důkazy je možné vyhledávat na těchto internetových stránkách: Dynamed (EBSCO Publishing) http://www.dynamicmedical.com Clinical Evidence (BMJ Group) http://www.clinicalevidence.com databáze British Nursing Index
http://www.ovid.com/site/rotm/index.jsp Evidence Based Nursing journal http://ebn.bmjjournals.com/ MEDLINE /PubMed http://www.pubmed.gov Cinahl Information Systems, Inc.
http://www.cinahl.com/ Searching for Nursing Theory http://www.ualberta.ca/~jrnorris/ nt/CINAHL/allen.html ERIC http://ericir.syr.edu/Eric/ Ovid PsycIN FO tutorial http://www.ucalgary.ca/library/ subjects/SOWK/PsychInfo/ MEDLINE plus http://medlineplus.gov/
EBP Formulace klinické otázky pomocí PICOT
Z výsledků šetření provedeného v rámci diplomové práce a realizovaného v roce 2009 je možné konstatovat, že v paliativní péči v hospici Milosrdných sestier v Trenčíně byli paliativně nemocní, kteří se léčili také z důvodu chronických komplikací souvisejících s dg. diabetes mellitus. Prevalence defektů na dolních končetinách u diabetiků je 4–10 %.
Stav pacientů se syndromem diabetické nohy často vyžaduje urgentní chirurgickou intervenci v léčbě komplikací způsobených infekcí, ischemií, neuropatií anebo jejich kombinací. Tato triáda je v konečném důsledku zodpovědná za gangrénu a amputaci končetiny.
Na základě výše uvedených údajů jsem zformulovala klinickou otázku týkající se problému diabetických ulcerací a jejich léčby.
Klinická otázka: Je amputace primárním řešením při léčbě diabetických ulcerací?
Syndrom diabetické nohy je definován jako zvýšené riziko ulcerací nejčastěji pod hlavičkou 1. metatarzu, hlubší ulcerace bez poškození kostí, další stupeň hovoří o hluboké ulceraci, flegmoně, abscesu a osteomyelitidě. Dále následuje lokalizovaná gangréna a poslední stupeň představuje gangréna celé nohy. Nejpoužívanějším systémem klasifikace závažnosti syndromu diabetické nohy je klasifikace podle
Wagnera (tab. 2), rozdělující diabetické ulcerace do pěti kategorií, anebo Armstrongova klasifikace (tab. 3).
Závěr
V průběhu let bylo předloženo několik definic EBP. Rané definice specificky souvisely s praxí medicíny, kde se vzestupně potvrzovalo, že mnohé léčby nefungovaly. Přínos přístupu k praxi, který zahrnuje používání nejlepších možných důkazů pro péči o pacienty a další uživatele zdravotnických služeb, se stal evidentním pro další zdravotníky, obzvlášť sestry. Medicína založená na důkazech a ošetřovatelství založené na důkazech tvoří část širšího hnutí praxe založené na důkazech.
Cílem komplexní péče o pacienty se syndromem diabetické nohy je záchrana nohy diabetika. Léčba se realizuje ve spolupráci s cévním chirurgem, diabetologem, radiodiagnostikem, protetikem, mikrobiologem a diabetickou sestrou. Nezbytnou součástí komplexní péče je kompenzace diabetu, lokální ošetřování defektu, antibiotická léčba, imobilizace, protetická péče, edukace a motivace pacienta.
Na základě průzkumu v naší práci jsme dospěli k závěru, že se léčba diabetických ulcerací v dnešní době přiklání spíše ke konzervativním léčebným postupům, které jsou stejně účinné jako radikální chirurgické postupy. I když je v některých případech amputace končetiny nutná, počty amputací se u pacientů s DM a diabetickou ulcerací snižují.
Mgr. Janka Filická Fakulta zdravotnictva, Katolícka univerzita, Ružomberok (filicky@banicne.sk)
Literatura
BULECHEK, G. M.; BUTCHER, H. K.; McCLOSKEY DOCHTERMAN, J. Nursing Interventions Classification (NIC). 5th edition. Missouri U. S. A.: Mosby, Inc., 2008. 938 p. ISBN 978–0–323–05340–2.
EDWARDS, M. Evidence-based practice. In WHITEHEAD, M. E.; McINTOSH, A.; BRYAN, A.; MASON, T. Key Concepts in Nursing (ed). London: Sage Publications Ltd., 2008. p. 151–157. ISBN 987–1–4129–4614–8.
NEMCOVÁ, J.; HLINKOVÁ, E. et. al. Moderná edukácia v ošetrovateľstve. Martin: Osveta, 2010. 260 s. ISBN 978–808063–321–9.
OCONNOR, M.; ARANDA, S. Paliativní péče pro sestry všech oborů. 3. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 324 s. ISBN 80–247–1295–4.
ŽIAKOVÁ, K.; GURKOVÁ E. Využitie princípov praxe založenej na dôkazoch pre zlepšenie ošetrovatelskej diagnostiky v klinickej praxi. [onli. c2010. [cit. 2010–06–27]. Dostupné z: http://periodika.osu. CZ/osetrovatelstviaporodniasistence ŽIAKOVÁ, K. et. al. Ošetrovateľstvo, teória a vedecký výskum. Martin: Osveta, 2009. 322 s. ISBN 978–80–8063304–2.
Tabulka 1: Vyhledávání důkazů u pacientů s diabetickou ulcerací pomocí databází (návod na realizaci v praxi)
Studie
(bibliografický odkaz) P
1 http://public/fz_veda/www.media/svk/unipo.dokument_ files/sk/ docs/ pacienti a cévní diabetickou jednotce s DM ulcerací chirurgické na
107_29.pdf kliniky v Prešově, FNsP 2007 J. A. Reimana
2 http://com/articles/frame.o/onlinelibrary.html cochrane/CD006810/ clsysrev/ wiley. pacienti a ulcerací G. Bonifacio, infikovanou Fracastoro, v s DM nemocnici Itálie, diabetickou San 2009
pacienti s DM
3 http://gov/pubmed/www.ncbi.21169044 nlm.nih. s dolní francouzské infikovanou končetiny, společnosti ulcerací studie
OPIDIA, 2010
http://www.ncbi.nlm. pacienti s diabetickými
4 nih.PMC2964945/ gov/pmc/articles/ ulceracemi na chirurgickém hospitalizovaní
?toolZpubmed 2004 oddělení v Saúdské Arábii,
I C
débridement s amputačním intervence byly vykonávané
výkonem anebo bez něj, denně – převazy ran,
širokospektrá antibiotická léčba; digitální
antibiotická léčba, cévní subtrakční angiografie -
vyšetření a revaskularizační revaskularizační výkon,
výkon případně amputace
G-CSF zvyšuje uvolňování
neutrofilů endoteliálních
použití preparátu progenitorových buněk
granulocytární kolonie z kostní dřeně a zlepšuje
stimulující faktor (G-CSF) funkce neutrofilů, které
jsou často u lidí s diabetem
narušené
izolované mikroorganismy
lokalizace diabetické a ulcerace léčba infekce – a antibiotická Staphylococcus grampozitivní léčba koky a aureus převazy -
ran
zvýšení povědomí
o syndromu diabetické nohy, pravidelné převazy
péče a prevence komplikací a edukace pacientů
O T
na pracovišti bylo
vykonáno více
revaskularizačních výzkum
výkonů než samotných
amputací
G-CSF snižuje potřebu
chirurgických výkonů,
zejména amputací, systematický
a zkracuje počet přehled
dní strávených
v nemocnici
více pacientů
nemuselo podstoupit
amputaci, ale po studie
určitém čase se vrátili
a amputace byla nutná
zvýšila se informovanost
pacientů
a snížil se výskyt studie
vysokých amputací
Tabulka 2: Klasifikace diabetické nohy podle Wagnera
neporušený kožní kryt, ale zvýšené riziko ulcerací; kladívkovité prsty, hyperkeratózy;
Stupeň 0 vystupující hallux valgus); metatarzální snížená citlivost hlavičky; při kostní neuropatii, deformity suchá (Charcotova kůže, známky osteoartropatie, ischemie, stavy po
předcházejících ulceracích a amputacích
Stupeň 1 povrchová ulcerace (dermis), nejčastěji pod hlavičkou 1. metatarzu
Stupeň 2 hlubší ulcerace (subkutánní vrstva), bez poškození kostí
Stupeň 3 hluboká ulcerace, flegmona, absces, osteomyelitida
Stupeň 4 lokalizovaná gangréna, např. prsty, pata apod.
Stupeň 5 gangréna celé nohy
(Morbach, 2001, s. 47)
Tabulka 3: Armstrongova klasifikace University of Texas San Antonio -
Diabetic Wound Classification (1996)
Stupeň 0 Stupeň I. Stupeň II. Stupeň III.
plně epitelizovaná léze povrchová rána bez
A před ulceraci ulcerací anebo po proniknutí a pouzder do šlach rána šlach s a proniknutím pouzder do rána anebo s postižením kloubů kostí
B plně před ulceraci epitelizovaná ulcerací s infekcí anebo léze po povrchová proniknutí a pouzder s do rána infekcí šlach bez rána šlach s a proniknutím pouzder s infekcí do rána anebo s postižením kloubů s infekcí kostí
plně epitelizovaná léze povrchová rána bez rána s proniknutím
C před ulcerací anebo po proniknutí do šlach do šlach a pouzder rána s postižením kostí
ulceraci s ischemií a pouzder s ischemií s ischemií anebo kloubů s ischemií
plně epitelizovaná léze povrchová rána bez
D před po a ischemií ulceraci ulcerací s infekcí anebo proniknutí a a pouzder ischemií s do infekcí šlach rána šlach a ischemií s a proniknutím pouzder s infekcí do rána anebo a ischemií s postižením kloubů s infekcí kostí
(Morbach, 2001, s. 48)
Souhrn Vlivem modernizace technik a postupů ve zdravotní péči získáváme také nové informace vyplývající z jejich používání. Při exponenciálním růstu dostupnosti informací souvisejících se zdravotní péči se očekává, že vědomosti by měly být větší a praxe efektivnější. Na první pohled se zdá, že získávání důkazů v praxi je velmi jednoduché, ale podle Dawese et al. (2005) je realitou, že často existuje propast mezi nejlepším důkazem a praxí. Z tohoto důvodu vzniká a neustále se vyvíjí hnutí praxe založené na důkazech (EBP), jako reakce rozpoznání této propasti, které poskytuje stimuly pro růst EBP. Klíčová slova: ošetřovatelství založené na důkazech, paliativní péče, EBP, umírající pacient, chronické komplikace DM Nové knihy Léčíme si koleno sami R. McKenzie, G. Watson, R. Lindsay Po bolestech zad a krční páteře patří obtíže s koleny mezi nejčastější problémy postihující klouby a svaly lidského těla. S přibývajícím věkem se obtíže a bolesti v kolenou stávají nevítaným společníkem značné části populace. Novozélandský fyzioterapeut Robin McKenzie dokázal, že není důvod rezignovat na fyzickou aktivitu. Prokázal, že lidé jsou schopni se sami léčit a dokonce předcházet mnoha problémům, ale také zamezit
nebo alespoň snižovat četnost recidiv své bolesti. Důležité jsou přitom nejen speciální cviky, ale také zvyšování všeobecné kondice a správné návyky při každodenních činnostech. Český institut McKenzie vydal knihu „Léčíme si koleno sami“. Čtenáři v ní najdou nejen užitečné rady, ale také osvědčený cvičební program na zlepšení stavu svých kolen. Jedná se již o čtvrtou kniha ze série „Léčíme si sami“. Vydal: McKenzi Institut Czech Republic, rozsah: 110 stran, cena: 189 Kč, ISBN 978–80–904693–4–1
R